一、概述

医护人员在救治患者的同时，治疗的安全性始终是重中之重，超声引导血管穿刺概念的提出也是基于这一理念。常规的深静脉穿刺的方法为广大重症、麻醉科及急诊科医师所熟知，包括正确的体位、利用解剖标志确定穿刺点、细针试穿、根据抽出血液的颜色、压力或监测波形判断位置等方法，然后应用Seldinger法，也就是先放置导丝再放置导管的方法置入导管。但是常规的穿刺方法成功率是60%~95%，并发症发生率5%~19%，而且如果操作者熟练程度不高，或患者存在过度肥胖、消瘦，或正压通气等情况会使并发症发生率更高。常见的并发症包括误穿刺动脉、血肿、气胸等，而且必须注意的是试穿次数超过3次，再穿刺出现并发症的概率增加6倍。

超声引导穿刺置管使穿刺安全性增加、穿刺时间减少成为可能。超声引导穿刺所需的超声模式包括二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒，要求操作者熟悉超声探头的方向、各个穿刺部位血管的超声图像及伪像、了解长轴及短轴图像的局限性，同时应能做到手眼协调操作。短轴图像的优点是可以清楚地看到静脉周围的动脉，避免误穿刺动脉，长轴图像的优势是在整个穿刺过程中都可以看到穿刺针干及针尖，了解进针深度。另外，超声引导血管穿刺方法也分为静态影像定位和动态实时引导两种方式，前者是指先用超声确定穿刺部位，然后充分消毒后操作，降低感染风险，后者是不单纯依靠体表定位，而是穿刺过程中对穿刺的深度和方向实时指导，目前两种方法的并发症发生率无显著差异。在新生儿和婴儿的研究中，动态实时引导方法比静态影像定位穿刺速度快，且试穿次数少。超声定位时，动静脉的区分很重要，常见的方法除了局部解剖定位以外，应用彩色多普勒可以发现动脉的搏动血流，静脉超声影像的特点是壁薄，受压后容易塌陷。

美国超声学会（American Society of Echocardiography，ASE）和美国心血管麻醉学会（Society of Cardiovascular Anesthesiologists，SCA）共同推出的超声引导血管穿刺指南旨在为超声引导血管穿刺提供指导，包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉穿刺操作，也包括动脉穿刺置管和外周静脉穿刺置管的操作。该指南根据文献证据的级别分析风险获益比，把各推荐意见分成推荐（A级），建议（B级），可疑（C级）和不充分（D级）四个等级。

二、颈内静脉穿刺

常用的穿刺位置为胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨所形成三角的顶点，穿刺方向为同侧乳头的方向。因为颈内静脉与颈内动脉之间的位置关系变动较大，有时会给穿刺带来很大困难，即使是熟练的操作者单用体表定位的方法也会有7%~19.4%的失败率，如果首次穿刺失败，再穿刺失败成功的可能性仅为25%，而且随着穿刺次数的增加，并发症发生率会明显上升。另外穿刺时患者体位也对动静脉的关系有影响，动静脉重叠的概率随着患者头偏向一侧的角度增加而加大，而年龄及人体质量指数的增加也会导致动静脉重叠概率增加，使误穿刺动脉的风险增加。

颈内静脉穿刺的并发症除了误穿刺动脉外，还包括血肿形成，气胸等。应用超声引导颈内静脉穿刺获益明显，首次穿刺成功率从54%升至73%，试穿次数从2.8次降至1.4次，穿刺时间从117秒降至61秒，误穿刺动脉率从8.43%降至1.39%。并发症高危因素有凝血功能障碍，患者不配合，低血容量状态，多次穿刺史等。需要注意的是，应用短轴引导穿刺不能完全避免误穿刺动脉，静脉直径小于7mm的患者穿刺失败率增加。

超声引导颈内静脉穿刺的推荐意见：建议经过熟练训练的临床医生在颈内静脉穿刺时尽可能应用超声实时引导，以增加穿刺成功率，降低并发症发生率。（1A）

同时指南编写委员会也指出：应用静态影像方法进行穿刺前体表定位，以及除外血栓形成等情况，也优于传统的穿刺方法。

三、锁骨下静脉穿刺

较常用的锁骨下静脉穿刺方法是患者取平卧位，两肩略外展，在三角肌胸大肌间沟，锁骨中内三分之一交界下1cm作为穿刺点，进针方向朝向胸骨上窝，进针角度尤其重要，针与胸壁夹角尽可能小，尽量平行于冠状面，避免刺破胸膜。锁骨下静脉穿刺的优点是体表标志及静脉位置较为恒定，患者感觉较舒适，感染风险相对较小。而且与颈内静脉穿刺误穿刺颈内动脉相比，误穿刺锁骨下动脉后果相对较小。

超声引导锁骨下静脉穿刺时，所选部位也是在锁骨中三分之一位置，采用短轴切面，特别需要区分动静脉，因为锁骨下静脉可随呼吸产生一定动度，要注意与搏动的动脉相区别。有前瞻性的研究表明，应用超声引导锁骨下静脉穿刺优于常规体表标志定位穿刺方法，成功率高（92%vs.44%），并发症发生率低（1%vs.11%）。超声引导的锁骨下静脉穿刺获益不如超声引导颈内静脉穿刺明显，因此应用不如后者普遍，但是对于体表标志不清楚的患者，其穿刺成功率还是很高的。

常规体表定位方法行锁骨下静脉穿刺的并发症包括气胸、血肿、误穿动脉、血胸、气体栓塞、心律失常等。容易导致并发症的原因包括操作者的技巧问题，如体表定位不当，穿刺位置或穿刺角度不准确，也包括患者因素如局部外科手术或放疗病史、人体质量指数过大、局部穿刺史、试穿次数2次以上等，需要强调的是，试穿1次失败后，再穿刺失败的概率为1.6%，而2次和3次失败后再穿刺失败概率迅速上升至10.2%和43.2%，因此避免同一操作者反复穿刺甚至由更为熟练的医生进行操作对于降低并发症十分重要。超声引导穿刺可以降低试穿次数，几乎避免气胸的发生，而常规穿刺气胸的发生率在4.8%，特别是对于颈部短粗的肥胖患者，穿刺失败的概率更是高达20.1%，超声引导穿刺的意义更为明显。但是由于锁骨下静脉的局部解剖因素，造成超声实时引导穿刺的难度较大，因此获益较颈内静脉穿刺小。

关于超声引导锁骨下静脉穿刺的推荐意见：对于体表定位无困难的患者，不常规推荐应用超声引导进行锁骨下静脉穿刺，同一操作者避免穿刺次数超过两次，以避免气胸等严重并发症。高危因素的患者在穿刺前行超声确定静脉位置、是否有血栓等可以从中获益。（3A）

四、股静脉穿刺

股静脉位于腹股沟区的腹股沟韧带、大收肌及缝匠肌组成的股三角内，股动脉搏动的内侧，因其穿刺安全性较高，且易于解剖定位，常作为病情紧急情况下的穿刺部位，而且也是心内科行临时起搏器等的常用穿刺部位。对于ICU患者而言，股静脉穿刺置管，可以保证颈部上肢的随意活动，特别是对于存在凝血功能障碍或严重呼吸衰竭的患者也不会有血胸、气胸等严重并发症。股静脉穿刺操作不需中断心肺复苏的过程，对于心搏骤停的患者为首选部位。穿刺时，髋关节中立位或轻度外展外旋，腹股沟韧带中点下1~2cm，股动脉搏动内侧常作为穿刺点，穿刺针与皮肤成45°，进针深度2~4cm，需要警惕的是，腹股沟区皮肤皱痕不一定就是腹股沟韧带的位置，认识到这点很重要，避免穿刺点过高，刺破肠管或形成腹膜后血肿等严重并发症。由于穿刺点位于腹股沟区，感染始终是常见并发症，因此应避免股静脉穿刺置管长时间留置。另外血栓形成也是并发症之一。虽然，穿刺点越靠近腹股沟韧带，动静脉的位置关系越固定，但是体表定位并无十分把握，因此有学者主张超声引导穿刺还是能避免误穿股动脉等并发症的发生。

关于超声引导股静脉穿刺置管的推荐意见：目前无确切证据，而且与颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的并发症相比，股静脉穿刺并发症相对较轻，不支持股静脉穿刺时常规应用超声引导。推荐在条件允许情况下，应用超声确定有无股动静脉重叠，及有无血栓等问题。（2C）

五、超声引导动脉穿刺置管

动脉穿刺的部位包括桡动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉。桡动脉因位置相对固定，穿刺容易，并发症发生率低，特别是它不是远端肢体的唯一供血血管而成为最常用的穿刺血管。超声引导桡动脉穿刺的成功率高于常规的动脉触诊定位穿刺法（62%~87%vs.34%~50%），常规的桡动脉穿刺的方法如能与超声引导相结合，能减少穿刺时间，提高成功率，特别是对于肥胖、组织灌注不足、非搏动血流等动脉搏动无法触及或常规穿刺失败的患者，超声引导的意义明显。而对于超声引导股动脉穿刺的成功率方面较常规方法无明显优势，但是可以降低并发症的发生率。动脉血管通过超声较易辨认，首先为搏动血流，血管不易受压塌陷，另外无论在长轴或短轴上均可应用多普勒检测到周期性血流。穿刺时实时超声引导由于通过超声体表定位后穿刺，在做好消毒、保证无菌操作的情况下，非穿刺手操作超声探头，穿刺针进针角度45°，应该能通过超声看到穿刺针进入动脉。

关于超声引导动脉穿刺置管的推荐意见：尽管超声能很好地识别动脉的位置，以及了解动脉血管是否适合穿刺，不推荐常规应用超声实时引导进行动脉穿刺置管。但对于桡动脉穿刺，主张应用超声引导以提高首次穿刺置管的成功率。（1A）

六、超声引导外周静脉穿刺置管

对于一组接受15课时的血管超声操作讲解以及100次左右的操作训练的护理人员，应用超声引导外周血管穿刺较常规方法成功率高（97%vs.33%），耗时减少（13分钟vs.30分钟），穿刺次数减少（1.7 vs.3.7）。经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）因其放置时间长，对局部血管无刺激性，感染风险相对较低而被广泛选用。经超声引导的PICC穿刺与常规穿刺方法相比成功率高（94%vs.73%），并且降低了穿刺时间和费用。

关于超声引导外周静脉穿刺的推荐意见：尽管超声能很好地识别外周静脉的位置，以及了解静脉血管是否适合穿刺，不推荐常规应用超声实时引导进行外周静脉穿刺置管。因为超声有利于PICC穿刺时的血管选择，因此推荐PICC穿刺时应用超声引导。（2B）

七、关于超声操作的培训

应用超声引导穿刺并不意味着常规穿刺时的体表定位方法可以弃之不用了，而是通过超声引导使常规方法更准确。超声操作的正规培训可以使超声引导穿刺成功率更高，并发症减少。因此，操作者对于穿刺血管周围组织解剖的超声表现应极为熟悉，有熟练选择进针位置和角度的能力，并且充分了解超声的局限性。

关于超声操作培训的推荐意见：操作者在独立操作前应掌握必要的超声理论，达到一定熟练程度，并且在指导教师监督下完成10例以上的超声引导穿刺操作。

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