2014年初，日本高血压学会（Japanese Society of Hypertension，JSH）发布了2014日本高血压指南（JSH 2014）。这次指南的更新基于2009日本高血压指南（JSH 2009），结合近年来日本已发表的临床研究、流行病学调查和基础研究等证据进行了系统地分析总结而修订完成，参考文献多达1152篇。但KYOTO和JIKEI心脏研究未被纳入指南考虑范围内。

指南的推荐是为了给高血压的诊治提供规范可行的方案，以期预防与高血压相关的心脑血管疾病和（或）肾脏并发症的发生和进展，同时也考虑到患者合并的疾病状态。20世纪60年代日本是卒中死亡率最高的国家之一。虽然采取了防治措施，但目前日本的年龄纠正后卒中死亡率仍为心肌梗死的4倍。日本的高血压防治工作较我国开展得早，拥有一定经验和临床循证医学证据，故该指南对我国高血压临床工作有一定的参考价值。

JSH 2014指南共分为13章，比JSH 2009增加了1个章节：第9章——痴呆。日文版长度近200页，是一部比较翔实的指南。日文版指南发表的同时，在Hypertension Research上也发表了指南的英文版全文。本文将对JSH 2014的更新内容与新发表的欧洲指南、2014美国成人高血压管理指南（JNC 8）的差别进行概述。

一、更重视证据的来源

与JSH 2009不同，也与目前欧美各大指南相接轨，JSH 2014在每条推荐后特别标注了推荐级别以及证据水平，并应用于高血压流行病学。JSH 2014认为流行病学研究作为证据水平是高质量的，但对于高血压治疗却是低水平（ⅠVa）的证据。因此，作为推荐等级，按照流行病学的分类，如队列研究的Meta分析、队列研究、病例对照研究、横断面调查等分为E-Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ和Ⅲ级，作为高血压流行病学章节证据的水平。但这类证据并未被作为高血压治疗方面的推荐。

JSH 2014指南在证据分级中认为基于设计良好的随机对照试验、Meta分析或系统评价的证据级别最高，属于Ⅰ级证据。指南分别对高血压的诊治等各方面列出了要点。考虑到这些要点会被作为临床实践中的推荐，所以也各自列出了其证据水平和推荐级别。

二、高血压的诊断未改变，强调家庭自测血压

2.1 定义

与JSH 2009、2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、2013美国心脏协会/美国心脏病学会/美国疾病控制中心（AHA/ACC/CDC）指南一致，JSH 2014指南对于高血压的定义为≥140/90mmHg。

2.2 血压测量方法

指南推荐3种血压测量方法，对于诊室血压和家庭自测血压的测量方法描述详细，强调1～2分钟后重复测量2次，如果差别<5mmHg则可取平均值作为此次测量的血压值。

2.3 诊断标准

诊室血压、家庭自测血压和24小时动态血压监测均可作为高血压诊断标准，后两者尤其适用于诊断白大衣性高血压和隐匿性高血压。JSH 2014强调家庭自测血压的重要性，当诊室血压和家庭自测血压诊断不一致时，优先考虑家庭自测血压。高血压诊断标准：诊室血压≥140/90mmHg，家庭自测血压≥135/85mmHg，24小时平均血压≥130/80mmHg。此诊断标准与中国高血压防治指南2010中诊断标准一致。

三、药物治疗仍强调按危险因素分层，靶目标值140/90mmHg

3.1 危险分层

JSH 2014仍然强调心血管风险分层，分为低危、中危和高危，较中国高血压防治指南2010及2013 ESH/ ESC指南简化，危险因素包括患者年龄>65岁、无性别差异，同时增加了随机血糖≥200mg/dl和糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为危险因素，更全面地包含了血糖代谢的评估。心血管疾病危险因素中增加了无症状性脑血管疾病，慢性肾脏病（CKD）不再作为危险因素，而将其列入靶器官功能受损评价中。与JSH 2009比较，危险分层中去掉了正常高值血压，更趋简单明了（表1）。

表1 高血压危险分层

3.2 起始降压药物治疗时机

推荐起始治疗的血压值为≥140/90 mmHg。强调根据危险分层决定治疗策略，低危患者可在改善生活方式等非药物治疗3个月后，若血压仍不达标应开始进行药物治疗；中危患者非药物治疗1个月后考虑药物治疗；高危患者则需要在确诊后开始进行药物治疗。正常高值患者强调生活方式的改善，但如果属于高危患者，即使血压水平是正常高值，也应启动降压药物治疗（图1）。

图1 高血压治疗流程图

3.3 目标血压

中青年、低危高血压患者的控制目标血压<140/90mmHg，其依据来源于MRC、HOT和FEVER研究。JSH 2009推荐目标血压<130/85mmHg，本次指南放宽为<140/90mmHg，其理由在文中指出，140/90mmHg这个目标血压已经使中青年患者心血管事件明显下降，血压进一步降低获益的循证医学证据缺乏。JNC 8则限定于<60岁人群，收缩压（SBP）>140mmHg的人群可以开始药物治疗，其目标收缩压为<140mmHg。但在JNC 8苛刻的证据入选标准之下，被JSH 2014纳入的研究证据均被筛选掉，此推荐证据级别仅仅是基于专家意见。

若合并糖尿病和有蛋白尿的CKD患者，目标血压<130/80 mmHg，合并卒中或冠心病患者，目标血压<140/90mmHg。老年高血压患者目标血压<150/90mmHg，如果能耐受，建议<140/90mmHg（表2）。

表2 血压控制的靶目标

各类高血压患者除了推荐诊室目标血压外，也推荐了家庭自测血压目标值，尤其是CKD和糖尿病患者，主要依据来源于OHASAMA研究和HOMED BP研究，这在既往国际指南中是少见的。

四、降压药物治疗

（1）降压药物的心血管保护作用主要取决于血压下降本身而非药物类别（ⅠA）。

（2）应根据患者具体情况以及药物的强制性适应证与禁忌证选择降压药物（ⅡB）。

（3）对于无强制性适应证的高血压患者，可首选钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂（ⅠA），与2014 AHA/ACC/CDC指南和JNC 8一致（图2）。

图2 无药物强适应证的高血压患者降压药物选择流程

注：一线药物：A：血管紧张素受体拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂；C：钙拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂，噻嗪类类似物；*在老年人群，起始剂量应为半量，增加剂量的间隔为1～3个月

（4）JSH 2014也不建议将β受体阻滞剂作为一线降压药物。其是基于一份Meta分析提示，β受体阻滞剂与其他类型降压药均能减少心脏事件，但在预防卒中方面则明显弱于其他药物。单独使用或与利尿剂联合使用时，其对血糖、血脂代谢的影响也是导致其在JSH 2014下架的原因。但文中也提出，针对特殊人群，如年轻高交感活性患者、心肌梗死后、心力衰竭、主动脉夹层、心动过速及甲亢患者等，β受体阻滞剂仍然是一线推荐药物。同时也指出研究结论主要来自阿替洛尔，并不一定能代表新一代β受体阻滞剂。

（5）长效降压药物一般每日服用1次，但为达到全天24小时平稳控制血压，有些患者可能需要分2次用药。

（6）应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下（数月内）。对于高危患者（如合并多种心血管疾病危险因素的Ⅲ级高血压患者）应在数周内使其血压达标（ⅡB）。

（7）联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压疗效。推荐以下5种联合用药方案：ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI+利尿剂、ARB+利尿剂、CCB+利尿剂，不建议ACEI+ARB（图2）。

（8）应用固定复方制剂有助于简化治疗方案，进而提高治疗依从性并改善血压控制情况（ⅠA）。

（9）目标血压在治疗后未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第2种药物，但认为无论在降压疗效还是改善预后联合用药均比增加药物剂量更有优势。

五、增加了痴呆章节，更关注老年人的血压控制

日本是一个高龄人口国家，故对老年高血压的诊治显得异常重要。JSH 2009与JSH 2014均有一个详尽的章节介绍老年高血压。老年人定义为≥65岁的人群。JSH 2014提出老年人初始治疗目标血压≥140/90mmHg，但对于年龄≥75岁者，收缩压为140～149mmHg的老年患者则需要个体化考虑。老年高血压推荐药物与普通人群相同，也是4种一线药物：CCB、ARB、ACEI或低剂量利尿剂。治疗过程中应缓慢降压，避免并发症的发生，同时非常看重老年人的生活质量评分。

同时，JSH 2014新增了痴呆章节。推荐中指出，中老年高血压人群是老年性痴呆的危险因素。老年人服用降压药物可预防痴呆并未经过证实，但也没有证据证明降压药物会降低老年人的认知功能，因此，对于老年高血压患者还是应该接受治疗。

我国和日本有相近的流行病学数据，高血压治疗任重而道远。JSH 2014更新的内容更贴近现代高血压诊治观念，也充分结合了日本高血压人群流行病学特点，而且内容详尽，具有很强的实际操作性和指导意义。实际上，2000年以后国内外相继出台的几版高血压指南对提高高血压降压达标均起到进一步的推进作用。JSH 2014更新的内容会对我国高血压防治起到参考作用。