呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症监护患者人群里发病率和死亡率均较高的医院获得性感染，与延长机械通气时间、增加费用显著相关，据各国公布的数据显示，其病死率为24%~50%，如为多重耐药菌感染，则病死率可高达76%，严重影响患者预后。鉴于该感染的重要性，部分国家专业协会或专业医疗协会已制定并发布各自的预防及治疗指南。包括2005年美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）和美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）制定的成人医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）、VAP 以及医疗保健相关肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP）诊治指南；2008年加拿大医学微生物学会、感染性疾病学会以及加拿大胸科协会的成人HAP和VAP临床实践指南；2008年加拿大重症监护试验小组制定的VAP预防与治疗循证医学指南；2008年英国抗微生物化疗学会的HAP管理指南；以及2009年欧洲呼吸协会、临床微生物学和感染性疾病协会以及危重病医学协会制定的HAP定义、治疗及预防指南。

VAP指南有2个主要的目的：通过实施预防策略降低VAP总体发病率，推荐适当的管理和治疗以改善死亡率。指南中的各项推荐意见均建立在现有证据基础上，体现了目前最佳的临床措施，对高死亡率疾病发挥着非常重要的作用，有一些建议已发展至指导临床预防、管理和治疗VAP。本文通过对各国或各组织制定的指南进行分析及评估，为诊断、预防以及治疗VAP提供建议。

一、各国指南简介

（一）2005年美国ATS/IDSA成人HAP、VAP以及HCAP诊治指南

美国胸科学会分别在1996年独立颁布，2005年联同IDSA共同颁布成人医院获得性肺炎指南。后者是在1996年ATS医院感染指南基础上，根据近年来新的研究结果，撰写的关于HAP、VAP以及HCAP的指南。该指南侧重于流行病学、感染的发病机制以及感染高危因素等方面的描述，并列举出HAP的常见致病菌，尤其是多重耐药菌，包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。强调早期给予恰当的抗菌药物治疗后，可依据病原学检查结果以及患者的临床疗效行降阶梯治疗，以缩短疗程避免过度抗感染治疗。

与1996年指南所不一致的是，2005年指南在初始治疗患者的分层上有所改变。如图7-1和图7-2所示，1996年指南推荐依据患者病情严重程度（轻到中度或严重）、存在危险因素和肺炎发生时间（早期和晚期）进行分层。而在2005年则被简化为根据发病时间以及多药耐药病原菌风险百分比分层。同时，如表7-1所示，在1996年和2005年两版指南中均列举出不同分层组的潜在病原菌。

图7-1　1996年ATS指南HAP患者分层

图7-2　2005年ATS/IDSA指南HAP、HCAP以及疑似VAP初始经验性抗菌药物治疗算法

表7-1　1996年指南各分组中潜在的病原菌

最近，Miquel运用1996年和2005年的分层标准评估了一系列ICU内HAP患者微生物学的预测准确率，发现1996年指南可更好地预测HAP以及VAP致病菌。当然，其结果的可靠性仍需进一步的前瞻性研究证实。

（二）2008年加拿大医学微生物学会、感染性疾病学会以及加拿大胸科协会的成人HAP和VAP临床实践指南

2008年由医学微生物学协会、加拿大感染性疾病学会以及加拿大胸科协会共同发起并撰写的指南是关于诊治HAP和VAP的循证指南。团队由传染病学、呼吸病学、重症护理以及药学领域的成员组成。专家组根据证据的质量和建议的强度，运用标准分级系统对每个建议进行分类。

该指南覆盖多个方面，如流行病学、病因学、疾病临床症状、感染危险因素、诊断手段和方法、HAP和VAP抗菌和非抗菌治疗、预防和降低风险作用以及抗菌药物耐药性对HAP和VAP致病菌影响等。指南强调快速诊断、及时行抗菌药物治疗和通过缩短疗程以及降阶梯治疗避免不必要的抗感染治疗，建议临床医生知晓当地HAP/VAP流行病学、抗菌药物耐药谱以及潜在的免疫抑制问题。以下是该指南的几个重要观点：

1.HAP和VAP是排名第二最常见的、引起医院获得性感染的因素，与其他院内感染相比，具有较高的死亡率。

2.与非HAP和非VAP患者相比，HAP和VAP患者住院时间更长，医疗费用更高。

3.HAP和VAP致病菌包括各种需氧和厌氧革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌。

4.许多HAP和VAP患者因所处的医疗条件导致其具有更高的携带多重耐药菌风险。

5.无论机械通气与否，如患者符合以下2个或更多的临床特征，均有理由怀疑患有HAP或VAP：温度高于38℃或小于36℃，白细胞数减少或增多，脓性气道分泌物和动脉血氧气分压下降。

6.根据临床表现、入院后发病时间以及潜在的耐药病原菌对患者进行危险分层，有利于HAP和VAP的个体化治疗。

7.HAP和VAP的初始经验性抗菌药物治疗应在确诊24小时内开始，随后根据微生物学检查结果和临床反应调整治疗方案。对于大部分致病菌，应考虑抗菌药物治疗缩短至7天，以降低出现耐药菌的风险。

8.合理应用液体、营养支持和机械通气的护理管理，可提高HAP和VAP患者临床疗效。

9.应实施有效的感染控制项目以控制多重耐药（multidrug-resistant，MDR）感染的扩散及传播。

（三）2008年加拿大重症监护试验小组制定的VAP预防与治疗循证医学指南

2004年加拿大危重病协会与重症监护试验小组以2003年4月1日前已发表的研究作为依据，制定了VAP预防循证医学指南。但随后，一些新的RCT研究不断发表，为能及时更新内容，加拿大重症监护试验小组再次以循证医学的方式制定了关于预防、诊断以及治疗的指南。该指南制定组查阅资料的数据库包括Medline、Embase、Cinahl、Cochrane，入选的研究包括1980年至2006年10月1日发表的Meta分析、RCT研究以及系统综述，同时亦参考2003年CDC预防HCAP指南以及2005年ATS/IDSA指南。

该指南涵盖了诊断、预防以及治疗三个方面，其中，预防从物理治疗策略、体位策略以及药物治疗策略提出了10条推荐意见，认为如需插管宜选择经口插管、插管超过72小时可使用声门下分泌物引流、5~7天更换湿热交换器、床头抬高45°、口腔护理等有利于降低VAP发生率的措施。诊断方面则只提出1条关于侵入性与非侵入性的建议，认为非定量的微生物学检查有利于初始诊断。而治疗从初始治疗、治疗疗程、抗菌药物的选择以及气管内局部给药的4个方面给出了8条建议，推荐临床诊断VAP后，及早选用一种广谱的抗菌药物开始经验性治疗，其品种可根据当地耐药谱选择，疗程一般不超过8天，且不推荐气管内给予妥布霉素的治疗方式。

（四）2008年英国抗微生物化疗学会的HAP诊治指南

2005年ATS指南评估证据的方法为半定量，无法充分评估证据的质量以及权重，而2008年英国抗微生物化疗学会的HAP诊治指南由多学科专家组成的团队使用正式的质量评估系统——苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）对证据的质量进行系统评估，同时根据结果对推荐意见进行评级。指南通过Medline、Embase、Cochrane等数据库检索文献，并限定每一个问题或者子问题搜索文献的关键词。检索的问题包括预防31条、诊断7条以及治疗15条。研究人群剔除口腔局部使用抗菌药物治疗、免疫功能严重缺陷患者、年龄﹤16岁以及囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者。

本指南涉及三个部分，包括预防、诊断以及治疗，其中预防从4个方面进行论述，包括：

1.基本措施

团队教育、运用临床指南或协议、筛选患者及其环境、免疫策略、手卫生、床旁隔离。

2.设备因素

消毒。

3.患者因素

吸入、无插管、气管插管方式、肠内营养、应激性溃疡的预防、呼吸锻炼、物理疗法、体位、动力床、输注红细胞等。

4.环境因素

构建病房时减少曲霉菌污染的发生、预防性使用抗真菌药物、环境清洁等。

诊断分为3部分，包括临床症状、影像学检查以及微生物学检查。治疗则分为5部分，包括抗菌药物的预防性及治疗性使用，侵入性及定量检查对抗菌药物治疗的导向性，抗感染方案的调整策略以及临床共识的实施。

（五）2009年欧洲呼吸协会、临床微生物学和感染性疾病协会以及危重病医学协会制定的HAP定义、治疗及预防指南

在2005年ATS指南未能覆盖的内容中有一些是极为重要的，包括：气管切开对VAP的影响、如何通过监测HAP以及VAP的发生评估重症监护质量的指标等，而2009年的欧洲HAP指南则对这些内容进行了补充及详细的阐述，该指南主要包括微生物学、诊断策略、经验性抗菌药物的使用以及预防等9大部分。推荐意见由11名欧洲专家根据临床研究以及证据进行讨论，达成共识后方成立。专家组最终提出了包括如VAP的7点高危因素、HAP/VAP的诊断标准、抗感染方案等20条推荐意见。其中，有数条意见较为新颖：

1.医院气管支气管炎的概念及诊断。

2.VAP不是由呼吸机引起的，而是由导管，鼻腔和口咽分泌物，潜在的发病率及局部和全身机体防御能力的损害等因素引起的。因此，建议VAP这个名称更改为“呼吸机获得性肺炎”。

3.HAP的危险因素包括　气管插管、机械通气、镇静、箭毒化、昏迷，创伤、肠内营养的存在以及手术。所有这些因素均可增加误吸的风险，并降低肺和宿主机体防御能力。

二、VAP的定义

根据2005年ATS/IDSA指南，HAP被定义为入院时细菌培养证实并未发生肺炎情况下，入院≥48小时后发生的肺炎，VAP属于HAP中的一种感染，被定义为气管插管≥48~72小时后发生的肺炎。其余各指南均未对VAP作出明确的定义。

三、VAP的诊断

所有指南均认为诊断HAP和（或）VAP具有一定的困难，该疾病与其他疑似肺炎的疾病难以鉴别，包括肺梗死，急性呼吸窘迫综合征，另一个感染部位导致的肺水肿、肺出血、血管炎、恶性肿瘤、药物毒性、放射性肺炎以及肺部基础疾病（如纤维化肺泡炎）。运用临床症状以及影像学标准进行诊断时，特异性以及敏感性均较低，VAP诊断标准仍推荐组织病理学检查以及肺组织培养。但以上操作均属侵入性的方法，具有一定的危险因素且不适用于临床常规操作。大部分指南认为根据临床症状或微生物学检查结果进行诊治是可行的，前提是依据培养的结果实现适当的治疗，而这样做亦可降低抗菌药物的暴露时间。

5个指南中，4个具有证据分级体系（表7-2）。关于诊断HAP和VAP的每个指南的主要建议已列于表7-3。指南承认当前诊断方法存在缺陷，但尽管如此，对于疑似VAP，临床上已有普遍一致的诊断标准（表7-4）：当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下2种以上症状（发热，白细胞增多或脓性分泌物）时，即可临床诊断为VAP。仅使用一个标准，虽然肺炎的诊断敏感性会增加，但特异性会降低；而如果使用所有的临床标准，其敏感性则会变得很差。

表7-2　HAP/VAP最新治疗指南证据分级体系

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表7-3　近期指南中HAP/VAP主要诊断建议汇总表

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注：参见表7-2的分级系统

表7-4　近期指南中呼吸机相关性肺炎的临床诊断标准

注：参见表7-2的分级系统

微生物学诊断的建议是可变的，但所有的指南均提出一些获得下呼吸道样本的方法，并承认每个方法（如支气管镜检查与非支气管镜检查）均有自身方法学上的局限性。对定量细菌培养的推荐意见则基本一致，认为定量细菌培养对诊断HAP/VAP的必要性尚缺乏足够证据支持，但倾向于认为当使用定量检查时，能更好地反映肺炎的真实情况。

各指南推荐在治疗开始前或更换治疗方案前可采集下呼吸道样品行微生物学检查，并根据该检查结果修正治疗方案。但收集样本时不应使治疗延迟，因延迟的抗菌药物治疗与预后不佳有关。

指南建议：一个可能提高肺炎临床诊断准确性的方法可将所有临床特征汇集成一个分数，如：临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）。此评分标准通过监测（范围从0~2）下面的每个特征和参数，可准确判断出接受机械通气的肺炎患者和正常患者：发热，白细胞增多，脓性呼吸道分泌物，影像学异常和氧化作用。此外，革兰氏染色或培养的下呼吸道样本可考虑添加到评分系统，这使敏感性和特异性有所改善。通过这种方法，相比临床肺部感染评分﹤6的患者，肺炎更容易发生在那些≥6的患者身上。

四、预防

在过去10年中，美国、加拿大和欧洲的协会已发表了关于预防VAP的指南，各个指南均涵盖设备、体位、营养、药物、环境卫生等内容，在某些方面的推荐意见亦较为一致，如经口插管优于经鼻插管，持续声门下分泌物引流以及保持半坐卧位有利于预防误吸，不推荐常规使用口腔消毒剂，硫糖铝的使用有利于预防应激性溃疡的发生等。但仍有一些方面存在争议，如湿热交换器以及呼吸机管路是否需常规更换等。且一些关于预防VAP的问题没有被考虑。亦未被纳入欧洲集束化策略中。这些策略包括：使用超薄套膜的气管套管，气管插管气囊压力连续监测，以及气管吸痰前滴入生理盐水等。另外，仅有2008年加拿大的VAP指南以及2009年的欧洲指南对行气管切开术的时间进行了分析，但均无明确的建议，这些问题都将成为今后临床试验的研究方向。各指南的详细的推荐意见见表7-5。

表7-5　近期指南中预防HAP和（或）VAP的主要建议

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注：参见表7-2的分级系统

五、治疗

虽然预防极为重要，但一旦发生VAP，最佳的治疗方案可显著降低其病死率以及减少住院费用。在VAP管理中，治疗尤为重要。表7-6列出了各指南中具体的抗菌药物经验性治疗的建议。每个指南对于治疗持续时间的建议已在表7-7列出。2008年加拿大VAP循证指南则基于一个Meta分析，在对16个二级研究的11种抗菌药物进行Meta分析后，认为没有哪一种抗菌药物具有明确的优势，因此并未给出具体的抗菌药物品种的建议，仅建议依据当地的耐药谱以及患者疾病严重程度选择抗菌药物。

表7-6　近期指南中经验性抗菌药物治疗建议汇总表

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注：参见表7-2的分级系统

表7-7　近期指南中抗菌药物治疗的持续时间建议汇总表

注：参见表7-1的分级系统

关于治疗VAP推荐的方法，在各指南中较为相似，可作为抗菌药物治疗的第一准则，而不是具体建议，可指导经验性用药：

1.无论多药耐药病原体是否存在，均建议对患者依据可变因素进行危险分层，这些因素包括：临床表现，入院发病时间，基于先前抗菌药物暴露情况产生多药耐药病原体的可能性，以往住院情况，或暴露于医疗环境情况（如长期护理设施）。根据危险分层，选择合适的抗菌药物，及早开始经验性治疗。

2.推荐的治疗应遵循患者所在医院或病区的微生物学和耐药谱。

3.对无MDR致病菌感染风险的患者，推荐单药治疗；对伴有MDR致病菌感染风险的患者，多推荐联合治疗。

4.为避免过度使用抗菌药物，在起始治疗后根据患者病原学检查结果及临床反应行降阶梯治疗。

5.指南中对于病原体的标准治疗持续时间为7~8天，而对于非发酵革兰氏阴性杆菌则延长疗程，一般为14天，否则可使耐药率增加。

六、展望

临床实践指南被定义为“帮助医生和患者针对特定临床问题选择适当健康监护的系统性发展意见”。它们被广泛用于改善病情以及患者的预后，从而促进高效和有效的卫生保健服务。如最近所述，指南只是对现况的一种建设性的反映，临床医生需要吸收和扩大拓展相应的知识点，而这又往往存在医学知识的矛盾。对于许多临床医生，指南已成为医学监护的最终裁决者。

指南中临床和微生物诊断的建议、预防及治疗HAP和（或）VAP的方法具有普遍的一致性，但对于经验性抗菌药物治疗的建议有所不同，这种差异反映了潜在致病菌和药敏谱的特异性。此外，所有的指南建议根据临床反应和48~72小时内的微生物学结果重新评估抗感染治疗方案。在临床试验中，这种方法很难通过一个标准方法来实现。这些差异以及难实现的问题仍有待解决，将作为今后临床试验的研究方向。

1.Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2002，165（7）：867-903.

2.Tejerina E，Frutos-Vivar F，Restrepo MI，et al.Incidence，risk factors，and outcome of ventilator-associated pneumonia.J Crit Care，2006，21（1）：56-65.

3.Niederman MS，Craven DE，Bonten MJ，et al.American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of A-merica Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2005，171：388-416.

4.Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults.Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19：19-53.

5.John Muscedere，Peter Dodek，MH Scb，et al.Comprehensive evidence-based clinical practice guideline for ventilator-associated pneumonia.Prevention.Journal of Critical Care.2008.23，126-137.

6.John Muscedere，Peter Dodek，MH Scb，et al.Comprehensive evidence-based clinical practice guideline for ventilator-associated pneumonia.Diagnosis and treatment.Journal of Critical Care，2008，23，126-137.

7.Masterton RG，Galloway A，French G，et al.Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK：report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.J Antimicrob Chemother，2008，62：5-34.

8.Torres A，Ewig S，Lode H，et al.Defining，treating and preventing hospital acquired pneumonia：European perspective.Intensive Care Med，2009，35：9-29.

9.Hospital-acquired pneumonia in adults：diagnosis，assessment of severity，initial antimicrobial therapy，and preventive strategies.Am J Respir Crit Care Med，1996，153：1711-1725.

10.Miquel Ferrer，Rosario Menendez，Rosanel Amaro.The Impact of Guidelines on the Outcomes of Community-acquired and Ventilatorassociated Pneumonia.Clin Chest Med，2011，32：491-505.

11.Pugin J，AuckenthalerR，MiliN，et al.Diagnosisofventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronscopic “blind”bronchoalveolar lavage fluid.Am Rev Respir Dis，1991，143：1121.

12.Fartoukh M，Maitre B，Honore S，et al.Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation：the clinicalpulmonaryinfectionscorerevisited.Am J Resp Crit Care Med，2003，168：173-179.

13.Lorente L，Blot S，Rello J.Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia.Eur Respir J，2007，30：1193-1207.

14.Rello J，Lode H，Cornaglia G，et al.A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia.Intensive Care Med，2010，36：773-780.

15.Chastre J，Wolff M，Fagon JY，et al.Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults：a randomized trial.JAMA，2003，290：2588.

16.Sniderman AD，Furberg CD.Why Guideline-making requires reform.JAMA，2009，301：429-431.