一、胶体液复苏共识提出的背景

多年来，危重患者的液体治疗的时机、量、种类、效果评价一直存在着争议。胶体液作为血浆替代品用于短期的容量替代。这些溶液可以是血制品（比如白蛋白、血浆）或者是改良明胶液、右旋糖酐、羟乙基淀粉溶液等人工胶体液），它们在一些复苏指南和重症医学的治疗方案中被推荐。早期的系统综述表明胶体在降低死亡率上并没有晶体液有效，而且白蛋白的使用会增加死亡率。尽管如此，由于胶体液被认为保留在血管内的时间比晶体液长，同时能更有效地维持渗透压，故临床医生对胶体仍然情有独钟。至今为止，胶体液仍比晶体液更多的应用于危重患者的液体复苏中。HES是目前应用最广泛的胶体液，其次是明胶液和人血白蛋白。2010年，由于德国Boldt教授领导的诸多有关羟乙基淀粉的临床研究均存在严重的知情同意及数据的疏漏，导致其参与发表的200余篇研究文献被撤稿或重新评价。因此胶体液的使用问题再次被推到了风口浪尖。针对上述情况，另一位来自德国的Reinhart教授研究组对胶体液，尤其是羟乙基淀粉在液体复苏中的价值重新进行了多项荟萃分析及系统评价。结果显示，胶体液在急性低血容量复苏中的诸多优势并无确凿证据；合成类人工胶体，包括第三代羟乙基淀粉（HES 130/0.4）尽管目前被广泛使用，但相应研究均存在明显的方法学漏洞，没有证据证明其在成人重症患者中的疗效优于晶体液或人血白蛋白，另一方面，羟乙基淀粉对肾脏及凝血功能的影响尽管显著，却常被忽视。新近发表的荟萃分析表明：与其他液体比较，全身性感染患者应用白蛋白溶液进行液体复苏可减低病死率。众多争论和不断出现的新文献，有必要进行梳理，基于以上原因，各国纷纷准备对液体复苏指南进行重新修订。

二、胶体液复苏共识提出的目的

人工胶体液在20世纪60年代或者更早时获得市场准入资格，当时并没有在大规模三期临床试验中评估其有效性和安全性。近年随着人工胶体液的大量使用，其安全性问题和有效性问题越来越引起关注，由于一些研究结果相互矛盾以及近年发现HES液体复苏效果相关的研究存在缺陷问题，导致医生对胶体液的使用产生迷茫。一些Mata分析表明，之所以出现一些矛盾的研究结果，可能与病种导致的病理生理状态和使用的胶体液种类、剂量等不同有关。因此，一个权威性的胶体液使用共识推荐迫在眉睫。

欧洲重症医学学会致力于提高患者的治疗质量，组织专家，在综合ICU患者、心脏手术患者、脑外伤患者、脓毒症患者和器官捐献者这些人群伴有容量不足的治疗方面，对胶体液使用的临床研究、Meta分析、系统性综述进行了评估。临床评估指标包括死亡率、肾功能和出血。胶体液浓度、剂量与预后的关联也被评估。同时就目前应用最广泛的胶体液——羟乙基淀粉、明胶液和人血白蛋白的安全性和有效性独立地进行了评估，达成共识，帮助临床医师制定医疗策略。

该共识的制定是建立在循证医学基础上的。专家们基于Cochrane Collaboration的搜索策略及电子数据库的综合性筛选方法，系统性搜索了关于胶体液安全性和有效性研究的Meta分析和系统性综述。搜索的文献发表自1960年到2011年5月。25项Meta分析、4个系统性综述和2个健康技术评估报告被研究。有八位专家参加了共识的制定。

另外，专家们还搜索了欧洲重症医学学会的文献档案室和对于液体治疗的最新系统性分析。为了评估胶体液使用的安全问题，专家们也应用了其他的资源比如有关HES 130/0.4在美国获得市场准入资格的研究人员花名册。

最终该共识没有以指南的形式发表，是基于专家的意见以投票的方式来决定最终以什么形式发表。8位专家中的6位表示，因为我们并不知道所谓“安全”剂量是否存在，故不同意以指南的形式发表。最终8位专家决定不正式以指南或者推荐的形式发表，而仅仅以阐述观点的方式发表共识。共识中共提出10条推荐意见。

三、共识证据的分级

此次搜索获得的结果能代表最佳质量的证据。这些结果根据患者种群、干预措施、控制方法和最终结果（PICO）制成表格，因为专家们认为任何干预措施的有效性和安全性都视具体情况而定（比如根据患者的不同种群、不同的干预措施和溶液种类，以及不同的测量结果）。证据质量和推荐强度是基于GRADE的标准制定的。GRADE标准不能评价单个研究的质量，但可以在评估利益和风险、负担和花费后进一步评估最佳研究结果的证据质量（图5-1）。

图5-1　证据质量推荐等级

四、胶体液复苏共识的推荐

（一）在综合ICU患者人群中胶体液的应用

1.白蛋白

（1）存活率：

1998年，循证医学创伤组报道在低血容量性休克、烧伤或者低蛋白血症患者中使用人血白蛋白和血浆，和不使用人血白蛋白和血浆或者仅应用晶体液进行治疗比较时，死亡风险升高。稍后另一个在综合ICU群体患者的Meta分析指出白蛋白并不增加死亡率。因此，2004年一项包括7000个危重患者的RCT试验（SAFE）被设计和实施，结果提示应用4%白蛋白或者0.9%生理盐水的生存率是相似的［死亡的相对危险度为0.99；95%CI 0.91~1.09］。随后的一项研究危重患者的Meta分析得出相似结果，支持SAFE研究的结论。一项比较白蛋白和非白蛋白或低剂量白蛋白的Meta分析表明应用白蛋白时所有并发症的（包括死亡）发生率下降。也就是说，白蛋白的使用并不增加综合ICU群体患者的死亡率。

（2）安全性：

白蛋白是人血制品，因此存在传播病毒性疾病（比如甲肝病毒、细小病毒）和朊病毒疾病（Creutzfeldt-Jacob疾病）的潜在风险。1998~2000年10个白蛋白主要供应商提供的数据得出的药物安全监测研究中，没有病毒性疾病传播事件的报道。一项Meta分析评估了急性住院患者中使用白蛋白时并发症（包括死亡）发生率。此研究发现白蛋白显著地降低了所有并发症的发生（相对危险度为0.92；95%CI 0.86~0.98）。基于大规模药物安全监测研究的结果，输入白蛋白后，患者总体不良事件（3.1~8.6/10万）和严重不良事件（1.3/10万）的发生率都降低。在SAFE研究中，肾替代治疗的住院日在应用4%白蛋白和0.9%生理盐水时是相似的［（0.48±2.28）天vs.（0.39±2）天］。最近的关于胶体液安全性研究的系统性综述肯定了白蛋白是安全的胶体液。

2.人工胶体液

（1）存活率：

一个在2007年和2009年更新的Meta分析发现在创伤、烧伤、脓毒症或手术患者使用HES和晶体液进行复苏比较、使用改良的明胶液和晶体液进行复苏比较以及使用右旋糖酐和晶体液比较，在死亡率上均无统计学差异。

（2）安全性：

一项Meta分析评估了在围术期容量不足患者中及在ICU中容量不足患者中，使用HES进行液体复苏和其他液体复苏治疗方案对肾功能的影响。这篇综述包括了34项研究（2607个患者）。总的来说，应用HES和其他液体治疗方案比较，作者定义的肾衰竭相对危险度为1.50（95%CI 1.20~1.87，n=1199），而需要肾替代治疗的相对危险度为1.38（95%CI 0.89~2.16，n=1236）。另一个Meta分析评估了在危重患者中使用HES与其他液体进行复苏对肾功能和死亡率的影响。总共包括22项试验（n=1865个患者），结果表明使用HES进行复苏更容易使患者需要肾脏替代治疗（优势比为1.90，95%CI 1.22~2.96，n=749）。3项系统性综述表明所有的人工胶体液HES、明胶液和右旋糖酐都有肾脏副作用。另一方面，一项针对3147个ICU患者的大规模欧洲多中心观察性研究发现应用HES复苏和肾脏替代治疗危险性升高没有相关性（优势比为0.417；95%CI 0.05~3.27）。但该研究中每个患者总体上使用HES剂量都较低（大约15ml/kg）。

将白蛋白作为参考溶液，HES的过敏反应的发生率比值为4.51（95%CI 2.06~9.89），右旋糖酐为2.32（95%CI 1.21~4.45），明胶液为12.4（95%CI 6.40~24.0）。应用HES时瘙痒的发生率明显升高（优势比为1.78；95%CI 1.23~2.58）。在综合ICU患者中，没有进行明胶液研究时间超过24小时的随机对照试验，也没有进行130/0.4羟乙基淀粉的随机对照试验。现有中度级别的证据表明，使用分子量大于200kDa和（或）取代级大于0.4的HES，可以导致肾损害发生，而使用130/0.4羟乙基淀粉，可以导致肾损害的发生只出现在较低级的证据中，考虑到缺乏对于其他人工胶体液安全性的直接证据，我们认为这些证据可以间接用于指导其他药物的使用，比如低分子量明胶液。

（二）特定患者群体中的胶体液应用

1.白蛋白

（1）脓毒症和严重感染

1）存活率：

最近，一项关于脓毒症患者中应用白蛋白复苏的Meta分析包括了一共17项研究，1977个患者。应用白蛋白和非白蛋白液体进行复苏比较，使用白蛋白进行复苏的死亡率低，其优势比为0.82（95%CI 0.67~1.0）。另外一项Meta分析也表明，跟使用明胶液相比，在疟疾儿童中应用白蛋白进行治疗时死亡风险降低（相对危险度为0.19；95%CI 0.06~0.59；P=0.004），然而这不能排除死亡率差异是由明胶液的有害影响造成的。早期的SAFE研究对1218例脓毒症患者进行的亚组人群分析表明应用白蛋白进行复苏时28天死亡率下降。一项后续分析研究，在完整基线数据的患者中应用调整基线因素的多变量逻辑回归分析方法（919/1218；76%），发现白蛋白比生理盐水的死亡调整优势比为0.71（95%CI 0.52~0.97）。

2）安全性：

在对SAFE研究的1218例脓毒症患者的亚组随机对照研究中，113/603（18.7%）的患者应用白蛋白进行了治疗，112/615（18.2%）的患者进行了生理盐水治疗（P=0.98）。结果发现，使用4%的白蛋白或者0.9%的生理盐水的患者接受肾替代治疗时间没有差异［白蛋白组（1.2±3.6）天，生理盐水组（1.0±3.1）天］。法国的一项未发表的800个脓毒症患者的随机研究（the 6S Trial）研究指出，给予安慰剂或者20%发热白蛋白来逆转低白蛋白血症，各组之间的肾衰发生率或者死亡率之间没有差异。结果公布在2011年ISICEM会议。目前，20%白蛋白的使用在意大利正在进行的研究中被评估（ALBIOS研究，ESM）。

（2）心脏手术

1）存活率：

在一项将近20 000个经历冠脉搭桥心脏手术的患者的回顾性分析中，与HES或者右旋糖酐相比较，白蛋白的使用降低了死亡风险（OR 0.80；95%CI 0.67~0.96）。

2）安全性：

一项包括21个试验1346个患者的Meta分析评估了白蛋白和晶体液对凝血功能的影响，发现术中和（或）术后两者失血量相似［ml，95%CI 817（587~1048）vs.881（693~1069）］。

（3）脑外伤

存活率：

SAFE研究表明，在合并脑外伤的患者中，输注4%人血白蛋白比输注0.9%生理盐水，死亡风险明显升高。这些患者后期死亡率更高，而且2年后有更多的神经后遗症。

2.人工胶体液

（1）脓毒症

1）存活率：

一项比较10%HES 200/0.5和乳酸林格液的随机对照试验发现在HES组死亡率更高。接受HES（在21天里接受剂量为136ml/kg）进行复苏治疗的患者和接受低剂量HES（在21天里接受剂量为48ml/kg）进行复苏治疗的患者相比，90天死亡率明显升高（58%vs.31%；P﹤0.001）。这种累积性剂量和死亡率之间的关系在晶体液治疗人群中没有发现。另一项比较HES和明胶液的RCT研究发现，两者在死亡率上没有差异，但是没有有力的证据证明生存率上的差异。随后一项Meta分析表明，在多项高质量多中心试验中，在脓毒症和感染性休克患者中应用HES比其他复苏液体有增加死亡率的趋势。

2）安全性：

接受HES进行复苏的严重脓毒症患者比接受乳酸林格液进行复苏的患者需要更多输注红细胞（应用HES时中位数为6，四分位数范围为4~12；应用HES时中位数为4，四分位数范围为2~8）。

一项在严重脓毒症患者中比较6%HES 200/0.6和3%明胶液的RCT发现急性肾衰竭的发生率升高，结果表明，使用 HES时肌酐升高两倍［27/65（42%）：15/64（23%），P=0.03］。另一个多中心试验在严重脓毒症患者中比较10%HES 200/0.5溶液和乳酸林格液时发现，10%HES 200/0.5溶液与肾衰竭发生具有剂量相关性。这些结果被3个比较HES和其他液体的Meta分析确认。应用急性肾损伤作为独立二元变量的多中心研究回顾性数据表明，累积性剂量大于33ml/kg的HES（OR 1.85；95%CI 1.01~3.41）或者明胶液（OR 1.99；95%CI 1.05~3.79）比累积剂量小于33ml/kg的两种溶液有更高的导致急性肾损伤风险。在严重脓毒症患者中，3%的明胶液和6%HES 200/0.6比较，可能使肾衰竭发生率下降，因为明胶液人群中总体的胶体负荷更低。回顾性数据表明在脓毒症患者中应用HES 130/0.4或者4%明胶液时，急性肾衰竭发生率相似。

一项前瞻性连续性研究在严重脓毒症患者中比较了4%明胶液、6%HES 130/0.4和晶体液，结果表明前两者与晶体液相比均为急性肾功能损伤的危险因素（OR 3.65，95%CI 1.81~7.35；OR 4.52，95%CI 2.27~8.99）。

（2）心脏手术

1）存活率：

一项对近20 000个接受冠脉搭桥心脏手术患者的回顾性分析发现，和HES及右旋糖酐相比，白蛋白的使用和死亡率的下降关系更加密切（OR 0.80，95%CI 0.67~0.96）。

2）安全性：

在心脏手术患者中应用累积性剂量低于20ml/kg的中、高分子量HES溶液，与白蛋白相比，其出血风险升高。两个队列研究发现在心脏手术中应用HES时出血风险升高，且胸腔引流应用增多。随后，食物和药品管理委员会（FDA）改变了对于HES 450/0.7的警告标签。一项回顾性研究评估了563例心脏手术患者发现羟乙基淀粉（10%HES 200/0.45）的使用和急性肾损伤（4天内血肌酐升高50%）相关，调整优势比为1.08ml/kg（95%CI 1.04~1.12）。另一方面，目前的一项研究在心脏手术后接受常规生理盐水或者10%羟乙基淀粉进行液体导向性治疗低血容量的RCT研究（n=237）发现对肾功能影响方面没有差异；然而该组患者在导向性治疗液体治疗前平均只接受了（887±546）ml的10%羟乙基淀粉液，二组患者在心脏转流期间只接受了750ml 10%羟乙基淀粉液。

（3）脑外伤或颅内出血

1）存活率：

在一项对包括2225个成人创伤患者的回顾性综述中指出，使用羟乙基淀粉比不使用此溶液有更高的死亡风险（OR 2.5，95%CI 1.77~3.54）。

2）安全性：

已有的二项研究表明，在动脉瘤蛛网膜下腔出血患者中，使用人工胶体液（HES或者明胶液）剂量高的患者，需要输血的比例也增加（P=0.003），6个月后神经系统的并发症也增多（OR 4.45，95%CI 1.11~17.77）。在一项包括31个脑外伤患者的RCT中，HES 200/0.5和HES 130/0.4引起的出血并发症的发生率相似。

（4）器官捐献者的液体复苏

移植物功能：

1996年，一项RCT研究发现，肾移植患者从捐献者处获得器官后使用6%HES 200/0.6比仅使用3%的明胶液进行复苏，在治疗最初的8天里需要肾替代治疗的患者增多［27（33%）vs.20（5%），P=0.029］。随后的非随机队列研究肯定了在这些患者中HES是延迟移植物功能的危险因素，而且发现晶体液治疗方案与其他胶体治疗方案对移植物功能的影响没有差异。目前一项RCT研究比较了4%明胶液和HES 130/0.4进行复苏时对肾脏的影响，研究对象共包括77个存活捐献者，结果提示术后4天尿量两者没有差异。

（三）人工胶体液的影响：渗透性和剂量的相关性

1.高渗性和非高渗性胶体液的比较

一项比较高渗性白蛋白和液体复苏对照组进行低容量复苏治疗的Meta分析中发现生存率在高渗性白蛋白中没有影响（RR 0.95，95%CI 0.78~1.17）。另一方面，目前一项比较高渗性白蛋白和HES溶液的Meta分析发现高渗性人血白蛋白降低了急性肾损伤的发生率、提高了生存率，而高渗性HES增高了急性肾损伤风险。然而，7个试验中的5个试验包括了肝硬化患者，这些患者需要应用白蛋白来控制腹水。

在一项国际性前瞻性队列研究中，在休克患者液体复苏中比较了高渗性胶体液（6%或者10%右旋糖酐和HES及20%~25%白蛋白）和晶体液或者低渗性胶体液（明胶与4%白蛋白）对肾功能的影响，结果发现高渗胶体对肾功能有不良影响（OR 2.5，95%CI 1.2~5.0；OR 6.0，95%CI 2.8~13.1）；另外，容量大于2L的人工高渗胶体液是肾脏不良事件的危险因素。一项关于ICU患者急性肾衰竭预防和治疗问题的国际共识会议声明高渗溶液（人工淀粉液、右旋糖酐、20%~25%的白蛋白）考虑到其肾衰风险，不被推荐。

一项未发表的法国试验（EARSS）在脓毒症患者液体复苏后应用20%白蛋白来逆转低白蛋白血症，并不增加肾衰风险或者死亡率。由于缺乏其他比较高渗性白蛋白和其他液体对休克患者复苏效果的研究，故在正在进行的ESM研究结果得出前，高渗性白蛋白对于纠正低蛋白血症和在休克患者复苏中的安全性仍然不清楚。

2.人工胶体液不良反应的剂量依赖性

目前大多数国家还没有对于人工胶体液的累积性剂量限制标准。在法国，一份在颅内出血患者中严重不良出血事件的药物安全监视报告指出，6%HES 200/0.6的累积性剂量限制为80ml/kg。对于明胶液还没有每日或者累积性剂量限制。尽管在人工胶体液刚进入临床时右旋糖酐或HES相关凝血障碍的剂量依赖性就已经出现，但人工胶体液相关副作用的剂量依赖性在近几年才进入我们的视线。因为在刚进入市场时的立法并不需要大规模临床试验来评估新的治疗方案或药物的潜在风险，这种试验并没有实施，剂量反应曲线中的安全累积性剂量的精确数据仍然缺乏。

大量系统性综述和临床研究表明，人工胶体液的不良反应比如凝血功能障碍、肾损害和HES相关性瘙痒可能与剂量相关。在病历报告和小规模观察性研究中报道了血浆置换患者或者长期住ICU患者反复使用HES造成累积剂量过高，导致严重的器官损伤。在两个月使用10%羟乙基淀粉累积140ml/kg和在4天里使用6%HES 130/0.4累积80ml/kg均会引起永久性肾衰。患者尸检报告和骨髓活检表明，使用HES液体复苏其累积剂量在143~364ml/kg及接受反复血浆置换治疗的患者中出现了组织、骨髓的泡沫巨噬细胞浸润。在累积使用100ml/kg淀粉液和累积使用90ml/kg右旋糖酐后，可出现大范围的组织泡沫细胞浸润、器官巨大、腹水和骨髓纤维化。在累积使用170ml/kg HES 130/0.4和HES 200/0.5后将出现血小板减少症和肝衰竭。另一方面，使用低剂量羟乙基淀粉的临床研究没有发现肾衰发生率的升高，比如一项包括168例患者的回顾性研究中患者在最初的48小时内接受（763±593）ml（对应剂量大概为10ml/kg）HES 130/0.4，或者一项观察性研究，在ICU患者中两天内应用 HES 的中值为 1000ml（IQR 500~2250）（大概为 15ml/kg HES）。

对于HES而言，根据分子量和取代级，推荐的每日极量范围为20~50ml/kg。但没有证据支持6%HES 130/0.4每日最大用量可以达到50ml/kg。一项高剂量研究比较了6%HES 130/0.4与由HES 200/0.5和明胶液组成的对照组在严重头外伤患者使用情况，由于对照组中颅内出血并发症异常的增高而被伦理委员会中止。然而，出血并发症发生事件在两组中具有可比性，都大于30%。2个未发表的随机对照研究，是有关HES 130/0.4高剂量使用的FDA注册研究的一部分，一个试验是关于治疗突发听力丧失的多中心试验；10%HES 130/0.4和6%HES 200/0.5进行比较，试验由于不成熟而在登记187个患者后停止。在HES累积剂量为71ml/kg时，HES 130/0.4试验人群比HES 200/0.5试验人群瘙痒发生率明显升高（HES 130/0.4试验人群为19%，HES 200/0.5试验人群为8%；OR 2.8；CI 1.1~8.3，unpublished study HS-13-16-DE）。另一项随机对照研究在61个心脏手术患者中比较了以45ml/kg使用HES 130/0.4和以33ml/kg使用HES 200/0.5情况，HES 130/0.4组出血并发症5人（16%），HES 200/0.5组出血并发症 2人（7%）（unpublished study HS-13-24-DE），结果表明HES 130/0.4和HES 200/0.5相比并不能降低出血并发症。这份未发表的研究是FDA批准HES 130/0.4在欧洲市场上剂量上限为50ml/kg的依据。另一份研究表明和晶体液相比，应用6%HES 130/0.4发生肾衰的累积中值剂量为46ml/kg，应用明胶液发生肾衰的累积中值剂量为43ml/kg。因此，我们建议液体生产商和欧洲管理部门能完全提供发表和未发表的数据，我们可以将这些数据作为目前剂量推荐和制定缺乏的推荐意见的基础。应用人工胶体液的医师应该意识到一个事实，根据目前存在的临床数据，很难定义安全剂量限值，临床相关不良反应可能发生在低于目前推荐每日极量的累积性剂量水平中。

3.新的淀粉溶液的安全性

一项Meta分析支持新型淀粉液（HES 130/0.4）对凝血功能没有不良作用这个观点。在手术患者中发现，应用HES 130/0.4和应用HES 200/0.5比较，预计出血量是降低的。然而，2项其他Meta分析和目前一个系统综述发现，支持“不同分子量和取代级的旧型HES液体和新型HES液体在肾功能或失血的安全性方面存在差异”这一假说的临床数据不充分或者相互矛盾。

一项国际性研究发现旧型HES液体和新型HES液体的肾功能不良事件发生率相似（20/119，17%vs.53/270，20%；P=0.51）。一项回顾性配对研究发现在使用HES 200/0.6或者HES 130/0.4的患者，其移植物功能延迟的发生率是相似的。21个由在美国获得HES 130/0.4市场准入的一家制造商进行的研究和2份包括所有关于比较HES 130/0.4和其他液体的系统综述发现，没有关于HES 130/0.4使用优越性的证据，并认为这些研究并不是为明确得出关于HES 130/0.4安全性的结论而设计的。

五、推荐

对于容量丢失治疗的液体选择是基于现有的证据在权衡利弊之后而做出的。大多数指南推荐，没有证据表明在降低死亡率方面一种液体优于另一种液体，因此我们更加关注液体治疗潜在的副作用和不良事件。

这个共识文件大多注重取证于已经完成的经受过专家审阅和已经发表的研究。一旦更加高质量的临床试验得出结论，目前的这些证据的质量可能改变。这些观点代表了对危重患者胶体液治疗的综合意见。

1.建议在有严重脓毒症的患者中，不应用分子量≥200kDa和（或）取代级﹥0.4的羟乙基淀粉（1B）；并建议在其他存在持续升高的急性肾损伤风险的危重患者中，不使用这些羟乙基淀粉溶液（1C）。

2.建议仅在临床试验中而不是在常规临床实践中，羟乙基淀粉130/0.4可以应用于严重脓毒症和其他有急性肾损伤或出血风险的ICU患者中（2C）。

3.建议在严重脓毒症患者的复苏中使用白蛋白（2B）。

4.在脑外伤或颅内出血的患者中，不建议使用白蛋白（1C）和人工胶体液（1C）。

5.在非临床研究背景下，对存在高危肾衰或出血风险的ICU患者不建议使用明胶（2C）。

6.在非临床研究背景下，不建议在器官捐献的患者中使用羟乙基淀粉或者明胶（1C）。

7.任何新的胶体液只有在患者重要的安全性参数建立后才能进入临床。而不是基于血流动力学参数的小规模研究。（1C）

8.在非临床研究背景下，不建议使用高渗性溶液进行液体复苏（2C）。

9.我们建议应该重新评估现存的羟乙基淀粉使用剂量限值，并且考虑是否建立明胶液使用的剂量限值标准（1B）。

10.尽管我们提出了建议或者意见，但临床医师仍会背道而驰地使用羟乙基淀粉，就是否发表胶体液累积性阈值剂量报告进行了讨论。专家组成员之间意见不一致，专家们进行一次正式的投票：8位专家中的6位不倾向发表这样的共识（理由是我们并不知道这样的所谓“安全”是否存在）；2位专家提出他们的“最佳猜测阈值”［分子量≥200kDa和（或）取代级﹥0.4的羟乙基淀粉是10ml/kg；羟乙基淀粉溶液130/0.4是10~15ml/kg］。8位专家中的2位倾向于发表这样的声明，制定阈值按分子量≥200kDa和（或）取代级﹥0.4的羟乙基淀粉的累积剂量0~30ml/kg计算，羟乙基淀粉130/0.4以积累性剂量14~50ml/kg计算。基于投票的结果，我们决定不正式以指南或者推荐的形式发表，而仅仅以阐述观点的方式发表共识。

总之，到目前为止，尽管胶体液在复苏中使用的比例越来越高，但还没有胶体液复苏比晶体液复苏降低患者死亡率的RCT研究证据。有关胶体液对危重患者凝血功能和肾功能越来越多引起大家的关注，我们也希望胶体制剂使用的安全性参数、适宜人群更加明确，我们寄希望于正在进行的CHEST TRIAL、PASP TRIAL和The 6S TRIAL的正式结果的发表能够使我们对胶体的认识有所提高，也希望通过对该共识的学习，让我们在日常工作中警醒：胶体的特性、累积量、对凝血和肾脏甚至其他器官、免疫功能的影响……

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