人民卫生出版社

中华医学会妇科肿瘤学分会

放射治疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗方法之一。放射治疗的多种方法如外照射（包括常规技术、三维适形技术和调强技术）和腔内照射等均在妇科肿瘤的治疗中发挥重要作用。妇科恶性肿瘤治疗方式的合理选择直接关系到患者的预后。在妇科恶性肿瘤中，放射治疗主要用于子宫颈癌、外阴癌、阴道癌，以及子宫内膜癌术后的重要辅助治疗和卵巢癌的姑息治疗。

一、宫颈癌放射治疗

（一）诊断要点及放疗前准备

1.临床表现

（1） 阴道出血：最常见，多为接触性出血。

（2） 阴道分泌物增多。

（3） 压迫症状

1） 疼痛：侵及宫旁可出现胀痛，侵及盆壁压迫或侵犯神经干出现腰骶疼痛及向下肢放射性疼痛，压迫或侵及输尿管引起肾盂积水出现腰部钝痛。

2） 压迫血管、淋巴管引起下肢和外阴水肿。

3） 压迫或侵及膀胱：尿频、血尿、排尿困难。

4） 压迫或侵及直肠：里急后重、黏液便，甚至阴道直肠瘘。

（4） 全身症状。

（5） 转移症状。

2.体格检查

（1） 妇科检查：

FIGO分期依据，双合诊后必须行三合诊。

（2） 全身体检：

除一般系统查体外，强调全身浅表淋巴结触诊。

（3） 病理组织学检查：

包括宫颈活检、宫颈管内刮取样、宫颈锥切和子宫切除等都是确定宫颈癌最重要的证据。

（4） 影像学检查

1） 盆腔MRI：利于确定宫颈病变侵犯范围及盆腔淋巴结转移与否。对照射野设计有很好的参考作用。

2） CT：腹盆腔增强CT利于判断腹盆腔淋巴结转移与否，发现肾盂输尿管积水。胸部CT利于判断肺转移、纵隔淋巴结转移与否。

3） PET-CT：全身肿瘤状况评估，可早期发现盆腔腹腔淋巴结情况和远处转移。

4） 肾血流图：了解输尿管梗阻及肾排泄功能，化疗前评估。

5） 胸片、腹盆腔B超：常规检查。

6） 其他：必要时静脉肾盂造影、钡灌肠、上消化道造影等。

3.实验室检查

（1） 常规检查：

血常规、尿常规、肝肾功能等。

（2） 肿瘤标志物检查：

SCC、CA125、CEA等。

（3） 腔内照射前检查：

凝血全套、感染相关项目。

4.内镜检查

阴道镜、膀胱镜、直肠镜等。

（二）治疗原则及放疗的选择

1.ⅠA期 首选手术，不能耐受手术者可放疗。

2.ⅠB、ⅡA期 根治性手术或根治性放疗。

3.对桶状宫颈腺癌，最好先化疗后决定手术或放疗。

4.ⅡB～ⅣA期 以放疗为主，增敏化疗可提高疗效。

5.ⅣB期 姑息治疗。

6.放疗前有严重贫血者应纠正，有感染者要控制感染。

（三）放射治疗

1.放疗原则

（1） 原则上所有期别的宫颈癌均可用放射治疗，考虑到放疗对中青年患者卵巢功能损伤，在临床实践中，主要用于中晚期和复发的宫颈癌。

（2） ⅠA期：不能耐受手术者也可单用腔内放疗，A点剂量为LDR 60～75Gy/2f或HDR 36～45Gy/6～8f，由于淋巴结转移极少，一般不用外照射。

（3） ⅠB、ⅡA期：可以手术或放疗。依据患者情况和病灶特点，可放疗或放疗加化疗。术后病人必要时加术后放疗或放化疗。

1） 宫颈癌根治术后放疗：术后病理有高危因素［如原发肿瘤大、浸润深度深和（或）脉管瘤栓、有淋巴结转移、切缘阳性、宫旁组织阳性］者需盆腔外照射45～50Gy（如为常规、三维适形技术需在40Gy后屏蔽直肠、膀胱），阴道残端内照射10～20Gy，必要时联合同步增敏化疗。若髂总和/或腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野外照射。

2） 根治性放疗：未手术者需内外照射联合，同步增敏化疗。盆腔外照射45～50Gy（如为常规、三维适形技术需在30～40Gy后屏蔽直肠、膀胱），其中在20～30Gy后开始加用内照射。ⅠB1、ⅡA1的A点等效总剂量75～85Gy，ⅠB2、ⅡA2 的A点等效总剂量≥80～85Gy。若髂总和（或）腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野外照射，淋巴结瘤区剂量尽可能达60Gy。

3） 放疗后手术：如病理为腺癌或肿瘤对放疗敏感度不佳，放疗后仍有肿瘤残留，可考虑辅助性子宫全切术。

（4） ⅡB、Ⅲ期：首选根治性放疗（内外照射联合），同步增敏化疗。也有行放疗前腹腔镜下淋巴结切除术者。A点等效总剂量≥85Gy。若髂总和（或）腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野照射，淋巴结瘤区剂量尽可能达60Gy；若腹股沟淋巴结转移，照射野需包括腹股沟淋巴引流区。下1/3阴道受侵时建议行腹股沟淋巴引流区预防性外照射45～50Gy，及阴道柱状施源器阴道补量。ⅢB期建议宫旁补量至60Gy。

（5） ⅣA期：首选放疗，同步增敏化疗。主要依靠高剂量外照射，也可视情况加用腔内和（或）插植放疗。

（6） ⅣB期：可行姑息放疗。

（7） 单独子宫切除后放疗

1） ⅠA1且无脉管间隙受侵：可观察。

2） ≥ⅠA2或有淋巴脉管间隙浸润、已行二次手术根治，且淋巴结阴性：可观察，但若原发肿瘤大、间质浸润深，可选盆腔外照射，必要时加腔内放疗。

3） ≥ⅠA2或有淋巴脉管间隙浸润：盆腔外照射联合腔内照射，同步增敏化疗。

（8） 外照射分次剂量为1.8～2.0Gy，每周4～5次，腔内照射当天停用外照射。内、外照射的搭配和内照射的开始时间应该个体化，对于小的病灶和窄阴道的患者，尽早开始内照射可以防止外照射后阴道狭窄而使内照射不易进行。

2.放疗技术

（1） 外照射

1） 常规技术：是传统照射技术，近年来应用逐渐较少。

盆腔照射主要用箱式四野照射或前后对穿照射，在模拟机下定位，依据骨性标记确定照射野范围。照射野上界在L₄～L₅间隙，下界在闭孔下缘，外界在真骨盆外1.5～2cm处，侧野的前界包括了耻骨联合，后界一般在S₂～S₃间隙（若宫骶韧带受累、子宫后位或肿瘤沿直肠扩展或盆腔淋巴结阳性时，后界建议包括整个骶骨），建议应用铅块或多叶准直器（MLC）前后野遮挡部分小肠，两侧野遮挡部分膀胱和直肠。36～40Gy后改前后对穿，并用4cm左右挡铅或MLC屏蔽直肠、膀胱，屏蔽范围应个体化。

扩大野（或延伸野）照射包括盆腔及腹主动脉旁淋巴引流区，由于范围较大，必要时可分野照射。照射野上界扩大至L₁上缘，有时需要到T₁₁～T₁₂间隙，腹主动脉段外界在椎体外缘各旁开1.5～2cm处。腹主动脉旁淋巴引流区部分可先前后对穿，注意36Gy时改左右对穿避让脊髓（注意对肾脏的保护）；盆腔可四野照射也可前后对穿照射。

下1/3阴道受侵时，照射野包括盆腔及双腹股沟淋巴引流区，高能X射线前后对穿照射。照射野下界扩大至股骨小转子下5cm（结合体表投影），外界扩大至股骨大转子垂直向下，36～40Gy后腹股沟区域可改电子线照射。

2） 三维适形技术或调强技术：是先进的照射技术，在临床应用逐渐增多。

采用CT模拟机定位，定位前2小时口服稀释后的复方泛影葡胺显示肠道，需要患者排空大便，适当充盈膀胱。应用血管增强可以较好地区分血管和淋巴结，应用体膜或充气袋固定体位。

靶区（CTV）：

A.宫颈癌术后盆腔放疗靶区：阴道残端、上段阴道、阴道旁及盆腔淋巴引流区（髂内、闭孔、髂总、髂外、骶前）。

B.未手术者盆腔放疗靶区：肿瘤和整个宫颈区、子宫、肿瘤下3cm阴道，宫旁、阴道旁及盆腔淋巴引流区（髂内、闭孔、髂总、髂外、骶前）。

C.扩大野放疗靶区：盆腔靶区加上腹主动脉旁淋巴引流区。

D.下1/3阴道受侵时靶区：盆腔靶区加上双腹股沟淋巴引流区和全部阴道。

三维适形技术需注意适时遮挡膀胱、直肠，避让脊髓。调强放疗技术较常规、适形技术可以直接在逆向计划前对脊髓、小肠、膀胱、直肠、肝肾等危及器官限量，起到明显的保护作用。宫颈癌术后放疗应用三维适型或调强技术可以明显减少正常组织的放疗反应，疗效与常规技术相同。调强放疗技术在宫颈癌根治性放疗中的应用尚处于临床研究阶段。

（2） 内照射

1） 宫颈癌术后的内照射：首次内照前妇科检查了解阴道残端情况（注意需在手术后一个月以上再做妇科检查），选取适合的施源器；口服钡剂透视下观察小肠与阴道残端距离。多采用阴道柱状施源器照射阴道残端，以黏膜下0.5cm为参考点，一般驻留1cm。每次剂量5～6Gy，共2次。若阴道残端阳性或距切缘较近，建议增加驻留长度和总剂量。

2） 宫颈癌根治性内照射：施源器植入后，应用模拟机定位，拍摄正交片，以A点、B点为参考点设计治疗计划（A点位于阴道穹隆上方2cm旁开2cm处，是宫颈癌腔内放疗最常用的剂量计算点，A点同一水平外侧3cm处为B点），植入膀胱和直肠标记，用点剂量评估直肠、膀胱剂量。目前应用较多的为高剂量率后装技术，每周1～2次，每次4～7Gy，共4～7次，A点总剂量30～42Gy。腔内放疗剂量应与体外放疗剂量结合考虑。A点体外照射+腔内治疗（腔内剂量以体外常规分割等效生物剂量换算）的总剂量一般情况应为：ⅠB1、ⅡA1期75～85Gy，ⅠB2、ⅡA2，ⅡB～ⅣA期≥80～85Gy。采用不同剂量率后装机治疗时，应进行生物剂量转换，同时注意对膀胱及直肠剂量的监测，避免膀胱及直肠的放疗反应。一般直肠最高剂量水平不超过A点的60%，膀胱三角区的位置受膀胱充盈程度影响大，要注意控制整个疗程膀胱受到的总剂量在其耐受水平。阴道壁特别是下1/3阴道受累者还需加阴道柱状施源器照射阴道，以黏膜下0.5～1cm为参考点，每次4～5Gy，每周1次，共行2～4次。

3） 宫颈癌的三维腔内照射：是先进的内照射技术。应用CT/MRI定位，勾画靶区（目前较多是参考GEC-ESTRO推荐），包括宫颈及周围邻近瘤区，以高危CTV确定处方剂量，每次4～7Gy，每周1～2次，共4～7次。应用DVH评估直肠、膀胱、乙状结肠、小肠剂量，并据此优化调整治疗计划。

3.并发症及处理

宫颈癌放射治疗引起的反应分为近期反应和远期反应，以小肠、直肠、膀胱反应最明显。放疗反应属放疗中不可避免的，但要避免造成放射损伤。

（1） 近期反应：

近期反应是指发生在放疗中或放疗后3个月内的反应。

1） 全身反应：乏力、食欲减退、恶心，个别患者有呕吐。白细胞、血小板轻度下降。合并化疗者全身反应较重。反应程度与年龄、全身情况等因素有关。一般对症处理，可继续放疗。

2） 直肠反应：多发生在放疗开始2周后，几乎所有的患者都会有不同程度的表现。主要为里急后重、腹泻、黏液便、大便疼痛、便血，合并同步化疗者反应更严重。可嘱患者用高蛋白、多维生素、易消化的食物。用止泻药物如整肠生、双歧三联活菌等对症治疗。严重者暂停放疗。

3） 膀胱反应：多发生在术后患者，表现为尿频、尿急、尿痛，少数可能有血尿。抗炎、止血治疗后好转。严重者暂停放疗。

4） 内照射相关反应：操作过程中出血、疼痛，多数程度不重，若出血较多可用止血药物或纱布填塞。子宫穿孔、宫腔感染发生率低，为进一步减少其发生率及减少由此导致的肠瘘、肠炎发生率，建议操作前妇科检查、阅片，对疑似穿孔者行B超、CT明确。

（2） 远期并发症：

患者合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手术史，都可能使远期并发症的发生率增加。

1） 放射性直肠炎、乙状结肠炎：常发生在放疗后半年至1年后，主要症状为腹泻、黏液便、里急后重、便血，有时便秘。少数可出现直肠乙状结肠狭窄，严重者可导致直肠-阴道瘘。处理上主要是对症治疗。若出现直肠狭窄、梗阻、瘘管、穿孔，则需考虑手术治疗。

2） 放射性膀胱炎：多发生在放疗后1年左右，主要表现为尿频、尿急、尿血、尿痛。严重者有膀胱-阴道瘘。以保守治疗为主，抗炎消炎，止血，药物膀胱灌注。严重者手术。

（3） 放射性小肠炎：

任何原因导致腹、盆腔内小肠粘连固定都可加重小肠的放射损伤，表现为稀便、大便次数增加、黏液便、腹痛，严重者有小肠穿孔或梗阻，需手术治疗。

（4） 盆腔纤维化：

大剂量全盆腔照射后可能引起盆腔纤维化，严重者继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，导致肾积水、肾功能障碍、下肢水肿。可用活血化瘀的中药治疗，输尿管狭窄、梗阻者需手术治疗。

（5） 阴道狭窄：

建议放疗后定期检查阴道情况，行阴道冲洗半年，间隔2～3天或每周一次，必要时佩戴阴道模具。鼓励放疗后3个月复查肿瘤治愈者开始性生活。

4.放疗后随访

放疗后1～2年，每3个月随访，了解患者的治疗效果和放疗反应。常规妇科检查，检查血、尿便常规、肝肾功、肿瘤标志物、腹盆腔超声或MRI、CT、胸片等。PET-CT利于全身情况评估。放疗3～5年，每3～6个月随访，检查项目同前。

二、子宫内膜癌放射治疗

（一）诊断要点及放疗前准备

1.临床表现

（1） 阴道出血：发生率90%，出血量与病变程度无关。警惕绝经后阴道出血。

（2） 阴道排液。

（3） 疼痛：宫腔内积血或积液刺激子宫收缩时或宫腔感染时会有下腹痛，压迫或侵及输尿管或盆腔神经丛可出现腰腿痛。

（4） 转移症状。

2.病理检查

分段诊刮，子宫切除或包块活检获得肿瘤组织，进行病理学检查。

3.常见的辅助检查

盆腔超声和CT；MRI可以较好地显示子宫肌层侵犯情况；血、尿常规，肝肾功能，血CA125，胸片等；必要时进行肾血流图、胃肠造影等检查；PET-CT利于全身肿瘤情况评估。

4.病理、组织学分级和分期

肿瘤的组织学诊断是诊断的金标准。

（二）放射治疗

1.适应证

（1） Ⅰ期

1） ⅠA期和ⅠB期G₁和G₂患者：推荐术后阴道腔内放疗。

2） ⅠB期G₃患者：术后行阴道腔内照射是必要的，对于是否加用外照射有不同的观点，主要考虑外照射的并发症。对于仅做子宫切除的ⅠB期G₃患者推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于全面行分期术、病理阴性者，可不行外照射，淋巴结阳性者建议外照射加内照射。

（2） Ⅱ期：对于Ⅱ期病变，术前、术后放疗有相似的结果，但目前术前放疗的机会少。Ⅱ期患者术后需要接受外照射和阴道腔内照射。

（3） Ⅲ期和Ⅳ期：Ⅲ期和Ⅳ期患者属于晚期病变，放疗方案应根据患者的情况个体化决定。最优化的放疗方案尚未确定。ⅢA期中对于仅有附件转移的患者，应用外照射和阴道腔内照射。ⅢB期患者少见，应当术前放疗，单独手术困难。仅有盆腔淋巴结转移而无主动脉旁淋巴结转移的患者，应用盆腔外照射和阴道腔内照射，也可以取得较好的治疗效果，对于主动脉旁淋巴结转移的患者，可扩大野放疗。对晚期病变，可根据患者的情况选择用全腹照射。

（4） 不能手术者可行单纯根治性放疗或配合激素治疗，晚期配合以化疗。治疗前应根据FIGO临床分期确定病变程度，MRI和超声利于评估子宫肌层的受侵程度。依据子宫大小、肿瘤病理和病变扩展情况，决定用腔内放疗或加用外照射治疗。通常对于年龄较大、病变较早期和所有的G₁、G₂浅肌层侵犯病灶，建议用单纯腔内放疗，对于深肌层侵犯、G₃、肿块型子宫病变和疑有宫外侵犯者要加用外照射。

（5） 局部区域复发的处理：复发患者的再治疗受许多因素的影响，如复发时间、以往治疗情况、复发部位等。对于单纯手术后复发者，可给予较高剂量放疗。单独阴道复发者，可行手术切除。放疗可应用内、外照射结合和（或）三维适形或调强放疗。

（6） 恶性程度高的组织学类型：对于子宫内膜浆液性乳头状癌，有文献建议全腹照射。对于透明细胞癌，目前只主张盆腔放疗。

2.放疗技术

（1） 外照射方法

1） 可应用常规技术、三维适形技术、调强技术，具体定位、照射范围等细节参见宫颈癌外照射部分。剂量45～50Gy，每次1.8～2Gy，每周4～5次。

2） 全腹照射：多应用于子宫内膜浆液性乳头状癌中，常规技术一般用前后对穿野，上界在右侧膈顶上1cm，通过透视看膈肌的运动而给予适当的边界；下界在闭孔下缘，将阴道上半部或上2/3包括在照射野内（ⅢB期患者，全部阴道均须在照射野内）；侧野在腹膜外1cm处。设计后野肾屏蔽，使其受量在15Gy以下，设计前后野肝屏蔽，使其受量在25.5Gy以下。推荐应用调强放疗技术，更好地保护肝肾脾等脏器，且利于残留瘤区加量。全腹照射总剂量30Gy，每次1.5Gy，之后缩野，使腹主动脉区达到40～45Gy，盆腔达到50Gy。全腹照射并发症较多，目前应用渐减少。

（2） 内照射方法

1） 术后内照射：首次内照前妇科检查了解残端，选取适合的施源器；并口服钡剂透视下观察小肠与残端距离。多采用阴道柱状施源器照射阴道残端，驻留阴道上1/3或1/2，以黏膜下0.5～1cm为参考点。若阴道残端阳性或距切缘较近或ⅢB期，建议增加驻留长度。ⅢB期可考虑全阴道照射。应用高剂量率照射时建议用低剂量多分次，每周1～2次，每次4～6Gy。术后单纯腔内放疗者推荐剂量30Gy，联合外照射者推荐剂量10～20Gy。

2） 未手术者的二维内照射：模拟机定位，据子宫大小、形状选择施源器，据子宫壁厚度确定多参考点（多为施源器旁1～2cm），用点剂量评估直肠、膀胱、宫颈、宫底剂量。目前应用较多的为高剂量率后装，每周1～2次，每次4～7Gy，共4～7次。一般直肠最高剂量水平不超过A点的60%，膀胱三角区的位置受膀胱充盈程度影响大，要注意控制整个疗程膀胱受到的总剂量在其耐受水平。宫颈受累者需适当行以A点为参考点的腔内放疗，阴道受累者还需加阴道柱状施源器照射阴道，以黏膜下0.5～1cm为参考点，每次4～5Gy，每周1次，共行2～4次。

3.并发症及处理

类似宫颈癌。

4.随访

类似宫颈癌。

三、外阴癌的放射治疗

（一）诊断要点及放疗前准备

1.临床表现

最常见的表现是外阴瘙痒和肿块，其他有外阴疼痛、溃疡。肿物较大时可能引起排尿困难、出血等。腹股沟淋巴结转移时可出现外阴、下肢水肿。

2.盆腔检查

注意阴道、宫颈、肛门情况。仔细检查腹股沟。

3.其他检查

常规血液生化和尿常规及胸部X线检查，盆腔增强CT或MRI对于判断盆腔内淋巴结转移有价值。B超利于判断腹股沟淋巴结转移情况。必要时行肠镜和腹腔镜检查。PET-CT利于评估全身肿瘤情况。

4.病理诊断

肿瘤的组织病理学是最可靠的诊断依据，按照FIGO 2009年的分期标准进行分期。

（二）放射治疗

1.外阴癌主要以手术为主，放疗是外阴癌的主要辅助治疗方式，对不能手术和不适宜手术的患者可行放疗。外阴癌的放疗包括：①术前放疗：即对病灶较大、浸润深、累及尿道、肛门的病变，行术前放疗，使病变缩小，增加切除机会。②术后放疗：手术边缘未切干净者或有高危因素者可行术后放疗。③未作淋巴结清扫或有盆腔淋巴结转移者须照射腹股沟和盆腔。④姑息放疗：主要用于止痛和缓解压迫。⑤组织间插植放疗：在有条件的情况下进行。

2.放疗范围及剂量　外阴癌的放疗需制定个体化方案，主要考虑病变范围和患者对放疗的耐受程度。照射技术可采用常规照射技术，三维适形或调强放疗技术。

3.术前放射治疗　对病灶较大或病灶靠近尿道或肛门的病例，术前放疗可使病变缩小，增加病变切缘的阴性率，增加保留尿道和肛门的机会。外阴原发病灶术前放射治疗可采用体外常规放射治疗，机架90°、床270°单野垂直外阴照射，照射范围包括肿瘤病灶外2cm，采用电子线照射，放射剂量一般为DT 30～40Gy/3～4周，对于局部肿瘤外凸较大者亦可采用切线照射。照射时注意保持外阴清洁和干燥，减少感染，放疗结束休息2～3周后行手术治疗。

4.术后放射治疗　若手术切缘邻近癌灶（＜ 5mm），又无法再行扩大切除，术后应补充局部放疗。可采用电子线照射，放射剂量一般为DT 40～50Gy/4～5周。

5.根治性放射治疗　采用体外放射治疗，机架90°、床270°单野垂直外阴照射，照射范围包括肿瘤病灶外2cm，遮挡肛门，可采用电子线照射，放射剂量一般为DT 60～70Gy/6周。由于外阴对射线耐受性低，易出现明显的皮肤放射性反应，可先行X线照射：DT 40Gy，视皮肤反应继续电子线照射：DT 20～30Gy，如有严重皮肤放射性反应，休息2～3周再继续放疗。对于局部肿瘤外凸较大者亦可采用X线切线照射。体外放疗结束后局部肿瘤残存休息6～12周可考虑手术切除，或给予腔内放疗/组织间放疗。

6.腹股沟淋巴结放射治疗　术前放射治疗如果腹股沟淋巴结固定或出现溃疡不可手术切除，应取活检进行确诊，然后行放射治疗，并可考虑加同期化疗。部分病例放疗后可再行淋巴结切除术。

（1） 术后放射治疗：手术后病理检查发现腹股沟淋巴结转移的患者，应考虑给予补充盆腔和腹股沟区放疗。腹股沟淋巴结照射野范围：放射野中轴位于腹股沟韧带，上、下平行于该韧带，距离该韧带3～5cm，内侧达耻骨结节，外侧达髂前上嵴，一般单野大小（8～10）cm ×（10～12）cm，照射剂量视术后是否有肿瘤残存，一般DT 40～50Gy/2Gy × 20～25f/4～5周。

（2） 根治性放射治疗：放射野中轴位于腹股沟韧带，上、下平行于该韧带，距离该韧带3～5cm，内侧达耻骨结节，外侧达髂前上脊，一般单野大小8～10cm × 10～12cm，照射剂量DT 60～70Gy/2Gy × 30～35f/5～6周，每日左右二野照射。先行X线照射：DT 40Gy，视皮肤反应继续电子线照射：DT 20～30Gy，如有严重皮肤放射性反应，休息2～3周再继续放疗。

7.盆腔淋巴结放射治疗　目前大量研究以证明外阴癌有腹股沟淋巴结转移者行盆腔放疗与盆腔淋巴结清扫术比较，盆腔放疗疗效优于盆腔淋巴结清扫术，盆腔淋巴结切除术已很少用。照射野同宫颈癌体外放射治疗的盆腔前后对穿野：上界：L4～L5间隙；下界：闭孔下缘；侧界：真骨盆最宽处向外1.5～2cm。应用铅块或多叶光栅技术（MLC）遮挡正常组织。每次照射1.80～2.0Gy，每周5次，剂量DT 45～50Gy/5周。

常规放疗照射腹股沟区应选择直线加速器电子束和低能X射线混合照射，对外阴浅表病变用适当能量的电子束加补偿物照射，盆腔区选择高能X射线照射。对亚临床病灶，放疗剂量一般50Gy左右，有残存瘤区剂量一般60Gy以上。应用调强放疗技术能更好地保护直肠、膀胱、小肠、皮肤，明显减低放疗并发症。

8.放疗反应

（1） 急性反应：有外阴水肿、皮肤黏膜破溃、疼痛等，建议治疗期间照射区域皮肤避免沾水、搓洗，可外用薄荷淀粉、三乙醇胺等药物减轻皮肤反应。若行盆腔放疗可能有肠道、膀胱等并发症，详见宫颈癌章节。

（2） 远期并发症：有外阴纤维化、淋巴水肿等。

9.放疗后随访　放疗后要求定期随诊，第1～2年每1～3个月1次，3～5年每半年1次。注意原发病灶和淋巴结转移区放疗后的情况，检查肺、肝、腹、盆腔和血液生化，B超利于监测腹股沟淋巴结情况，必要时进行盆腔CT、骨扫描和PET-CT。

四、阴道癌的放射治疗

（一）诊断要点及放疗前准备

1.临床表现

阴道出血和异常分泌物。晚期可有压迫症状、转移症状。

2.病理检查

确诊依据。

3.盆腔检查

妇科检查时注意宫颈、外阴、尿道、肛门情况。仔细检查腹股沟。

4.其他检查

常规血液生化和尿常规及胸部X射线检查，盆腔增强CT或MRI对于判断盆腔内淋巴结转移有价值MRI对判断阴道病灶侵犯范围有益。B超利于判断腹股沟淋巴结转移情况。必要时行肠镜和膀胱镜检查。PET-CT利于评估全身肿瘤情况。

（二）放射治疗

1.手术和放疗是阴道癌的主要治疗方式。

（1） 原位癌可行手术或腔内放疗，腔内放疗剂量是阴道黏膜达到60Gy。

（2） Ⅰ期病灶，可单独用腔内放疗或局部手术加放疗，根据病灶大小决定是否加用外照射。

（3） Ⅱ期病灶应当内、外照射结合，外照射剂量为45～50Gy，阴道下1/3病灶应当照射双侧腹股沟和股三角区。常规技术30～40Gy时屏蔽直肠、膀胱，同时开始加用阴道内照射。调强放疗技术应用时建议45Gy后再行阴道内照射。

（4） Ⅲ期病灶的治疗方法同Ⅲ期宫颈癌，外照射剂量可适当增加，淋巴结瘤区可加量至60Gy。

（5） Ⅳ期以姑息治疗为主。

（6） 对阴道透明细胞癌和恶性黑色素瘤以手术为主，辅助化疗、生物治疗和放疗。

2.放疗技术

（1） 外照射：参见宫颈癌章节。

（2） 内照射：以阴道内照射为主，若宫颈受累或侵犯穹隆上段阴道病灶时加以A点为参考点的宫颈区内照射。阴道内照射需先选取适合的施源器，并口服钡剂透视下观察小肠位置。多采用阴道柱状施源器照射，驻留位置为放疗前妇科检查阴道病变上下各外放1～2cm；参考点据肿瘤侵犯深度、阴道旁病变大小决定，多为黏膜下0.5～1cm。每周1～2次，每次4～5Gy，共10～20Gy。

3.并发症及处理　参见宫颈癌章节，但直肠反应一般较宫颈癌重，且放疗后阴道狭窄较常见。

4.放疗后随访　参见宫颈癌章节。

五、卵巢癌的放射治疗

（一）诊断要点及放疗前准备

1.病理检查

肿瘤的组织病理学是诊断的金标准。

2.盆腔检查

注意邻近器官有无受累。明确腹腔及盆腔肿块的位置、大小及与周围器官的关系。

3.压迫症状

4.转移症状

5.合并症

因肿瘤蒂扭转、破裂、出血、感染等导致的急腹症症状。

6.常见的辅助检查

腹盆腔超声和CT、MRI；血、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CA125是卵巢上皮癌较为敏感的肿瘤标志物，阳性率达80%～90%；AFP是卵巢内胚窦瘤良好的肿瘤标志物；CEA、CA199在黏液性腺癌中常有升高；HCG是含绒癌成分的生殖细胞瘤的标志物），胸片等；PET-CT利于全身肿瘤情况评估；必要时进行肾血流图等检查。

（二）放射治疗

1.治疗原则

（1） 手术和化疗是卵巢癌的主要治疗手段，放射治疗是辅助治疗。

（2） 卵巢无性细胞瘤和颗粒细胞瘤，由于其对放疗敏感，术后可给予放射治疗。

（3） 上皮性卵巢癌，较易广泛侵犯腹、盆腔，一般先行全身化疗后才放疗，或肿瘤化疗效果不佳时辅助治疗。

2.放疗技术

（1） 全腹放疗：

照射野大，患者反应较重，目前应用较少。

（2） 局部小野照射：

主要针对手术及化疗后残存病灶的放疗，可根据手术记录、CT或MRI甚至PET检查确定照射范围。建议调强放疗技术，更好的保护小肠、膀胱、直肠等危及器官，多给予45～60Gy剂量。

（3） 腔内照射：

主要用于阴道残端残留或复发，只能限于腔内照射能达到的范围，一般需要配合外照射进行。

3.并发症及处理

并发症与具体照射部位相关，多类似于宫颈癌放疗并发症，可参见。

4.放疗后随访

参见宫颈癌章节，有条件者可行PET-CT复查。

六、子宫肉瘤的放射治疗

（一）诊断要点及放疗前准备

1.临床表现

（1） 月经不规律、白带增多、绝经后阴道出血、腹部肿块等。

（2） 转移症状。

2.盆腔检查

子宫增大或子宫息肉，妇科检查时注意有无邻近器官受累。

3.其他检查

腹盆腔超声和CT、MRI；血、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸片等；PET-CT利于全身肿瘤情况评估；必要时进行肾血流图等检查。

4.病理检查

肿瘤的组织病理学是诊断金标准，按照FIGO 2009年的分期标准进行分期。

（二）放射治疗

1.放疗原则

手术是主要的治疗手段。在子宫肉瘤中子宫内膜间质肉瘤对放疗相对敏感，建议术后放疗。癌肉瘤因淋巴转移概率较高，建议术后放疗。其次子宫混合性中胚叶肉瘤、子宫平滑肌肉瘤对放疗的敏感性较差，故放疗不作为常规辅助治疗手段，但对于复发、转移等病例可以尝试。子宫肉瘤一般不用于单纯放疗，主要作为术后辅助治疗或对某些转移部位（如脑、骨、肺等）的姑息治疗。

2.放疗技术

（1） 术后放疗采用内、外照射结合，外照射剂量为50～60Gy或个体化决定。常规技术用高能X射线，用盆腔四野或两野照射，照射野的大小根据病变范围、手术情况和患者耐受程度决定。建议有条件者采用调强放疗技术。

（2） 内照射：可在外照射之后进行，也可以在外照射中穿插进行，一般应用高剂量率后装治疗机阴道残端补量，每周1～2次，每次4～6Gy，共10～20Gy。

3.并发症及处理

参见宫颈癌章节。

4.放疗后随访

参见宫颈癌章节。

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