一、简介

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第1位。世界上每年约有50万的宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家。我国每年有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的1/3。已建立筛查系统的国家的流行病学资料显示：子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降。我国宫颈癌的死亡率从20世纪70年代到20世纪90年代下降了约69%。但近20年来宫颈癌发病又有增高趋势，发病年轻化十分明显，过去宫颈鳞癌占90%以上，腺癌和非鳞癌不足10%；现在宫颈鳞癌占75%，腺癌等占25%。由于患者年龄和病理类型的变化，以及CIN诊断率的增加，治疗方案的选择对预后有很大的影响，因此对宫颈癌及CIN的诊治提出了新问题。

二、子宫颈上皮内瘤变

1.子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）诊断程序

采用三阶梯诊断流程，包括：①子宫颈/阴道细胞病理学和（或）HPV DNA分子检测；②阴道镜检查；③组织病理学诊断。

（1） 子宫颈/阴道细胞学：

不论采用传统的巴氏制片还是液基薄层制片，建议采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS （the Bethesda system）报告系统。

1） 细胞学诊断总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、其他细胞（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中要报告）和上皮细胞异常。

上皮细胞异常包括鳞状上皮细胞异常和腺上皮细胞异常。其中鳞状细胞异常包括：①非典型鳞状细胞（atypical squamous cells，ASC）：又包括无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）和非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②鳞状上皮内低度病变（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL），包括核周挖空细胞或CIN 1；③鳞状上皮内高度病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），包括CIN 2和CIN 3；④鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。

腺细胞异常：①非典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）：包括非典型颈管腺细胞和非典型宫内膜腺细胞以及无其他具体指定；②非典型腺细胞倾向瘤变（AGC-FN）；③颈管原位腺癌；④腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外、其他）。

2） 细胞学异常处理：①对ASC-US病例，可直接行阴道镜检查或6～12个月后复查细胞学或采取HPV DNA检测进行分层处理，如高危型HPV DNA阳性的ASC-US病例建议行阴道镜检查，阴性的ASC-US病例可6～12个月后复查细胞学；②对ASC-H及LSIL的病例，应做阴道镜检查及可疑病灶处活检；③对于HSIL的病例，必须做阴道镜检查及可疑病灶处活检，也可直接做诊断性锥切；④非典型腺细胞病例处理：所有病例都应做HPV DNA检测、阴道镜和颈管检查及子宫内膜检查。

3） HPV DNA检测：①30岁以上女性（已婚或未婚但有性生活）可行高危型HPV检测，建议有条件者进行细胞学和HPV联合检测；②如HPV 16/18型阳性者，无论细胞学结果如何均建议行阴道镜检查。

（2） 阴道镜检查：

在阴道镜的指导下，对所有可疑癌前期病变区取活检组织学标本。宫颈醋白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的异常阴道镜“三联症”图像。在不具备阴道镜的条件下，也可以开展子宫颈的肉眼观察，即涂醋酸后或碘液后的肉眼观察（VIA/VILI），在病变部位即有醋白上皮或碘不着色处取多点活检，进行组织病理学检查。

（3） 组织病理学诊断

1） 宫颈活检及颈管内膜刮取术（endocervical curettage， ECC）：当细胞学异常而阴道镜检查阴性或为不满意的阴道镜检查，应常规做ECC。绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。

2） 宫颈环行电切术（LEEP）或宫颈锥切术的适应证为：①宫颈细胞学多次诊断HSIL，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。③CIN 2/3病变。④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC结果如何。⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。

2.子宫颈上皮内瘤变的处理

（1） 高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理：

6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞学和HPV。

（2） CIN 1的处理：

由于CIN 1病例在以后的随访中有较高的比例可以转为正常，因此对于CIN 1的处理越来越趋向于保守。

1） 需要处理的指征：CIN 1并细胞学结果为HSIL/AGC或以上的病例，或CIN1病变持续2年，其他情况均可观察随访，不需治疗。

2） 处理的方法：阴道镜检查满意者，需治疗者可采用冷冻、电灼、激光、微波等物理治疗；阴道镜检查不满意者应采用LEEP或锥切治疗。

3） 随访：6个月后复查细胞学，如无异常1年以后复查细胞学和HPV。如细胞学结果是ASC-US及以上病变或高危型HPV阳性，需行阴道镜检查。

（3） CIN 2/3的处理

1） 观察：仅妊娠期的CIN 2/3可观察，每3个月进行一次细胞学和阴道镜联合检查，产后6～8周再次进行评估，按重新评估后情况处理。其他病例需要治疗。

2） 治疗：阴道镜检查满意的CIN 2可选择LEEP或物理治疗，但之前必须行ECC除外宫颈管内病变。CIN 3应行LEEP或宫颈锥形切除术，子宫切除术一般不作为CIN 2/3治疗的首选。

3） 随访：每3～6个月进行宫颈细胞学和（或）HPV检测，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学和（或）HPV，随访时任一项阳性均建议行阴道镜检查。CIN 2/3病例要坚持随访20年。CIN 2/3全子宫切除术后18个月内定期进行细胞学的随访及阴道镜检查2次，若均为阴性，以后每年进行1次阴道细胞学检查。

三、子宫颈浸润癌

1.宫颈癌的临床诊断

（1） 病史：

有无CIN的病史，是否治疗过、治疗方法及效果如何；有无性传播疾病；性伴侣数；性生活开始的年龄；孕产次和时间；有无吸烟史。

（2） 临床表现

1） 早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。

2） 阴道出血：常为接触性出血，多见于性交后出血。早期出血量一般较少，中、晚期病灶较大时，出血量多，甚至表现为大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。

3） 白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样、米汤水样，有腥臭味。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。

4） 晚期症状：根据病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如腰骶疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后导致尿毒症等。

5） 恶病质：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身各脏器衰竭的表现等。

（3） 妇科检查

1） 子宫颈：增生呈糜烂状。也可见癌灶呈菜花状，组织质脆，触之易出血、结节状、溃疡或空洞形成，子宫颈腺癌时子宫颈长大但外观光滑呈桶状，质地坚硬。

2） 子宫体：一般大小正常。

3） 子宫旁组织：癌组织沿宫颈旁组织浸润至主韧带、子宫骶骨韧带，随着病变的进展可使其增厚、挛缩，呈结节状、质硬、不规则，形成团块状伸向盆壁或到达盆壁并固定。

4） 阴道和穹隆部：肉眼可见所侵犯部阴道穹隆变浅或消失，触之癌灶组织增厚、质脆硬，缺乏弹性，易接触性出血等。

（4） 辅助检查

1） 以下情况可考虑行诊断性宫颈锥切术：①当子宫颈脱落细胞学多次检查为大于等于H-SIL，而子宫颈阴道镜多点活检为阴性；②活检为CIN，但临床不能排除浸润癌时；③早期浸润癌但不能确定浸润范围。

2） 其他检查：全血细胞计数，血红蛋白，血小板计数，肝、肾功能检查，胸部X线检查。必要时须进行：静脉肾盂造影、膀胱镜及直肠镜检查。视情况可行MRI、CT、PET-CT等检查。

3） 组织病理学检查：是确诊宫颈癌的金标准，早期病例最好在阴道镜指导下取活检。

2.宫颈癌的组织病理学诊断

（1） 肿瘤的病理：

①肿瘤的大小；②宫颈间质浸润的深度；③淋巴血管间隙是否受累（LVSI）；④淋巴结转移；⑤手术切缘的情况；⑥宫旁浸润。

早期浸润癌的诊断基于锥切标本病理。

（2） 组织病理学类型：

①鳞状细胞癌；②腺癌；③腺鳞癌；④宫颈内膜腺癌；⑤透明细胞腺癌；⑥小细胞癌；⑦未分化癌；⑧其他类型：恶性黑色素瘤，肉瘤等。

（3） 组织病理学分级（G）

G_X—分级无法评估；

G₁—高分化；

G₂—中分化；

G₃—低分化或未分化。

3.肿瘤分期

宫颈癌仍采用FIGO 2009临床分期（表1），根据盆腔检查和临床评估进行。肥胖患者最好在麻醉下由两位或两位以上妇科肿瘤专业医师进行双合诊及三合诊检查。分期应在治疗前确定，已确定的临床分期不能因为后来的发现而改变。如果分期存在疑问时，必须归于较早的分期。必要时可以进行其他检查，如超声、CT、MRI等检查作为治疗参考，但这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。

手术治疗的病例，术后病理结果也不能改变术前确定的临床分期，但可在病历上注明。术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了简单子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。

临床分期一经确定不能再更改，即使复发也不例外。分期说明如下：

（1） 0期取消，原位癌不进入分期。

（2） ⅠA1和ⅠA2期的诊断一般基于宫颈锥切标本的组织病理检查，浸润深度不超过上皮基底膜下5mm，水平扩散不超过7rnm。超过以上范围或肉眼可见的病变为ⅠB1。静脉和淋巴管等脉管区域受累、宫体扩散和淋巴结受累均不参与临床分期。

（3） 宫旁组织增厚，但非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为ⅡB期。当宫旁组织为结节状且固定于盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁时为ⅢB期。

表1　宫颈癌分期（2009）

（4） 若由于癌的浸润导致肾盂积水或肾无功能，应分为ⅢB期。

（5） 膀胱黏膜出现泡状水肿者，不能列为ⅣA期，而是膀胱黏膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑列为ⅣA期。

四、宫颈癌的治疗

1.宫颈癌的手术治疗

（1） 手术范围：

宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌根治性手术是按切除宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来分类的。

宫颈癌根治性子宫切除术的手术范围包括：子宫、宫颈及骶、主韧带，部分阴道和盆腔淋巴结，及选择性主动脉旁淋巴结清扫或取样等。

盆腔淋巴切除的手术范围：双侧髂总淋巴结，髂外、髂内淋巴结，闭孔淋巴结。如果髂总淋巴结阳性或ⅠB2期及以上病例，需进行腹主动脉旁淋巴结清扫或取样。

（2） 宫颈癌子宫切除的手术类型

Ⅰ型：筋膜外子宫切除术。

Ⅱ型：改良根治性子宫切除术：切除1/2骶、主韧带和上1/3阴道。

Ⅲ型：根治性子宫切除术：靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道，长约3～4cm。

Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术即超广泛子宫切除术：从骶韧带根部切除骶韧带，在侧脐韧带外侧切除主韧带，切除阴道3/4。

Ⅴ型：盆腔脏器廓清术，包括前盆廓清术即切除生殖道和膀胱、尿道；后盆廓清术即切除生殖道和部分乙状结肠和直肠，全盆廓清术即切除生殖道和膀胱、尿道、部分乙状结肠和直肠。

考虑到保留盆腔内脏神经、腔镜手术等，新的基于三维解剖结构的根治性子宫切除术分型（表2）。

（3） 手术治疗原则：

表2　新的基于三维解剖结构的根治性子宫切除术分型

早期病例（ⅡA及ⅡA期以前）行根治性手术，中晚期病例（ⅡB及ⅡB期以上）可放射治疗及同步化疗。对绝经前的早期患者，如卵巢正常，可保留双侧卵巢。估计术后需要放疗的患者，应将保留的卵巢移位至结肠旁沟固定并用银夹标记，使卵巢离开放疗照射野以保留卵巢功能；估计术后不需放疗者，卵巢可固定在盆腔的生理位置，以减少移位对卵巢功能的影响。如果阴道切除3cm以上，可做阴道延长术。

2.各期宫颈癌的治疗方案

（1） 微小浸润癌

1） ⅠA1期：没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ⅰ型子宫切除手术）。

如果患者有生育要求，可行宫颈锥切术。术后3个月、6个月随访追踪宫颈细胞学检查。如果这两次宫颈细胞学检查均阴性，以后每年进行1次宫颈细胞学检查。也可结合HPV DNA检测随访，如淋巴管、脉管受侵犯，可行Ⅱ类子宫广泛切除术（次广泛子宫切除术）和盆腔淋巴清扫术。

2） ⅠA2期：ⅠA2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移率，可行根治性子宫切除术（Ⅱ型或Ⅲ型）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。术后3个月和6个月一次，两次细胞学检查均正常后，每半年1次，两年后每年1次。也可结合HPV DNA检测随访。不宜手术者可行腔内和体外放疗。

（2） 浸润癌

1） ⅠB1和ⅡA1期：①采用手术或放疗，预后均良好。②标准的手术治疗方法是根治性子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术。如果髂总淋巴结阳性，或腹主动脉旁淋巴结增大或可疑阳性，可以行腹主动脉旁淋巴结切除术。绝经前如双侧卵巢正常，可保留双侧卵巢。ⅠB1（肿瘤≤2cm）希望保留生育者，可行根治性宫颈切除术，同时盆腔淋巴清扫术或腹主动脉旁淋巴取样。手术途径可选择包括开腹手术、经阴道加腹腔镜和全部步骤经腹腔镜手术。③放射治疗：标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗及同步化疗。④手术后辅助治疗：术后有复发高危因素者可采用辅助放疗或同步放化疗（见“宫颈癌的放射治疗”）。

2） ⅠB2和ⅡA2期：①盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量≥85Gy）（循证医学1类证据）。②根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结清扫术（循证医学2B类证据）。③盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗+辅助性子宫全切术（循证医学3类证据，有较大争议）。FIGO指南还建议，可考虑新辅助化疗+根治性子宫切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，结论有待验证。另外，术前辅助放疗+根治性子宫切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术在一些医院开展多年，其结论仍待进一步验证。

同步放化疗（concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR），即在放疗的同时应用以铂类为基础的化疗。应用较多的药物有顺铂（DDP）或DDP + 5-FU等。最常用是盆腔外照射加腔内近距离放疗，联合顺铂（DDP）周疗。髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应扩大放疗野。

放射治疗的方案及技术详见“宫颈癌的放射治疗”。

3） 复发宫颈癌：规范手术治疗后1年，放疗后6个月出现新的病灶为复发，短于上述时间为未控。复发的诊断必须有病理诊断，影像学检查可作为参考。80%的复发发生在术后2年内，主要的复发部位是盆腔。由于巨块型原发肿瘤的增加，盆腔复发或盆腔病灶持续存在的患者比远处转移患者明显增加。

宫颈癌治疗后复发患者的治疗方案应该根据患者的健康状况、复发和（或）转移部位、转移的范围以及首次治疗措施来定。应由妇科肿瘤学家、放疗和化疗专家、专科护士、造口师、心理学家等组成的治疗团队为患者制订全面的综合治疗方案，家人的配合也非常重要。

A.局部/区域复发的患者应考虑手术和/或放疗能否给与有效治疗。无放疗史或既往放疗部位之外的复发灶能手术切除的考虑手术切除±辅助放化疗或放疗；部分复发患者或形成膀胱瘘或直肠瘘但未侵及盆壁者，可以选择盆腔脏器廓清术，Ⅴ型广泛子宫切除术；或可选择针对肿瘤的放疗+同步化疗±近距离放疗，放疗剂量和区域应该按照不同疾病范围而制订。

B.放疗后中心性复发。a.一些复发病灶直径≤2cm局限于子宫的患者可考虑根治性子宫切除术；或近距离放疗。b.中央型复发侵犯膀胱和（或）直肠，没有腹腔内或骨盆外扩散的证据，在盆壁与肿瘤间有可以切割的空间的患者，适合做盆腔脏器廓清术。c.如单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞症状，则表示存在不能切除的盆壁浸润，可做肾盂造瘘术和给予姑息治疗。而放疗后非中心性复发者，可考虑肿瘤切除并对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗，或针对肿瘤局部的放疗±化疗，或铂类为基础的联合化疗。

C.远处转移患者，可手术切除者可行手术切除±术中放疗/或术后放化疗；或针对肿瘤局部的放疗+同步化疗，或化疗；多灶或无法切除者予化疗或支持治疗。

3.宫颈癌治疗的几种特殊情况

（1） 年轻患者保留生育功能：

对于年轻未生育患者，早期宫颈癌（肿瘤≤2cm）可采用保留生育功能的手术。手术的方法有宫颈锥切术和根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。锥切术的适应证是原位癌～ⅠA1；根治性宫颈切除术的适应证是ⅠA2～ⅠB1并符合下列条件：①鳞癌、腺癌、腺鳞癌；②ⅠA1伴LVSI，ⅠA2和ⅠB1期；③无宫颈外转移证据；④年龄＜ 45岁；⑤有保留生育功能愿望。手术途径可选择经腹、经阴道加腹腔镜或全部在腹腔镜下完成。手术时需重视功能重建问题。宫颈锥切术时应注意切除标本的完整性，切缘距病变至少3mm，如切缘阳性，可重复锥切活检或行宫颈切除术。完成生育后，如患者持续HPV感染或持续宫颈细胞学异常，应进一步诊治。

（2） 意外发现的宫颈癌：

指术前诊断为子宫良性病变而做了简单子宫切除术，术后病理发现有宫颈癌；更多的情况是术前宫颈活检诊断为CIN 3，没有经锥切确诊直接做了简单子宫切除术，术后病理发现为宫颈浸润癌。

对于这些病例需作进一步的处理，先作盆腔和腹部CT 或MRI扫描和胸部X线检查，如有必要行全身检查（如PETCT）来估计疾病的范围。若无全身其他部位的转移，按肿瘤的浸润深度和扩散范围进行相应的处理：

1） ⅠA1期：无淋巴脉管浸润，不需进一步处理，可严密观察随诊。

2） ⅠA1期有淋巴脉管浸润、ⅠA2期及ⅠA2期以上：如切缘阴性且影像检查未见残存肿瘤，可选择盆腔体外及腔内放疗±同步化疗，或者行广泛宫旁组织切除+阴道上段切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。

如切缘阳性或肉眼可见残留灶，但影像学检查提示无淋巴结转移，予盆腔体外照射，加同步化疗；如阴道切缘（+）则根据具体情况加腔内近距离放疗。

如切缘阳性或肉眼可见残留灶，且影像学检查提示淋巴结转移，可考虑先切除肿大淋巴结，术后给予盆腔体外照射（腹主动脉旁淋巴结阳性则增加延伸野照射），加同步化疗；如阴道切缘（+）则根据具体情况加腔内近距离放疗。

（3） 宫颈癌合并妊娠：

根据临床期别及胎儿情况患者及家属意愿进行个体化治疗。

1） 妊娠20周前发现宫颈癌：如为ⅠB1或ⅡA，在妊娠13周后，可做化疗以达胎儿成熟后手术，连同胎儿一并进行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以终止妊娠后放化疗。

2） 妊娠28周后发现宫颈癌：可等待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产，同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以产后放化疗。

3） 妊娠20～28周期间发现宫颈癌：ⅠB1期及ⅠB1期以前患者可推迟治疗，在推迟治疗期间可用化疗控制病情，待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产，同时行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，也可以产后放化疗；ⅠB2期及以上患者一般不推荐推迟治疗。

4） 所有患者终止妊娠时间都不宜超过34周。

五、治疗后监测、随访

（1） 随访时间：

①第1年随访每3个月复查1次；②第2年内随访每3～6个月复查1次；③第3～5年随访每6～12个月复查。然后每年随诊1次。

（2） 随访内容：

①病史，体检，盆腔检查、三合诊检查；②阴道细胞学和HPV检测，6个月1次，2年后6～12个月1次，5年以后一年1次；③B超、X线一年1次、全血检查6个月1次，尿素氮、肌酐、肿瘤标志物SCC检查；④必要时行MRI、泌尿系统、消化道检查；⑤疑早期复发时，PET检查。放疗后建议使用阴道扩张器。

本指南只适合宫颈鳞癌、腺鳞癌及腺癌。

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