一、概述

留置胃管是指将导管经口或鼻腔插入胃中并固定。

鼻饲术是指从胃管内输注流质食物、水和药物，以维持患儿营养和治疗需要的技术，又称经口或鼻胃管喂养法，是一种既安全又经济的营养支持方法。

适应证：

不能经口进食者如昏迷、口腔疾患、口腔手术后的患儿；不能张口的患儿如破伤风；早产儿及病情危重的患儿；拒绝进食的患儿。

禁忌证：

食管胃底静脉曲张的患儿；食管癌和食管梗阻的患儿。

二、操作实践

（一）评估

1.对患儿的评估

由于婴幼儿年龄小，语言发育处于发展阶段，不能正确表达自己的感受，可通过家长了解患儿的身体状况，了解其有无插管经历；评估患儿年龄、病情、意识、营养、合作程度；评估患儿口鼻腔情况：口鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、鼻息肉及其他口鼻部疾病等。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。

2.对鼻饲通路的评估

胃管粗细及长度合适，评估管饲通路、输注方式，有无误吸风险。

（二）操作前护理

1.核对医嘱及治疗信息，确保无误。

2.患儿准备

向患儿及家属解释鼻饲目的、注意事项，以取得配合。

3.护士准备

洗手、戴口罩。

4.物品准备

治疗盘、一次性胃管、0.9%等渗氯化钠注射液、50ml或20ml注射器、敷贴（或胶布）、棉签、纱布；无菌手套、治疗碗、弯盘、镊子、垫巾、压舌板、治疗巾；温水适量、鼻饲液（温度38~40℃）；盛污物容器，必要时备营养泵。

（三）操作中护理

1.备齐用物，携至患儿床旁。

2.告知患儿及家长配合方法，协助患儿侧卧位或面向护士。将患儿床头摇高30°~60°，可避免食物或药物反流，以防吸入气管内。

3.下颌下垫巾，弯盘置口角旁，清洁鼻腔。

4.插胃管

（1）戴无菌手套，检查胃管是否通畅，润滑胃管前端。

（2）测量胃管需插入长度并标记。

1）鼻胃管插入长度：患儿发际到剑突（图12-1A），或鼻尖至耳垂+耳垂到剑突（图12-1B）。

2）口胃管插入长度：口角至耳垂+耳垂到剑突。

图12-1　测量胃管长度

（3）插胃管：将胃管沿一侧鼻孔或口腔轻轻插入，插入到咽喉部时，清醒者指导吞咽配合动作，昏迷或不合作者将患儿头部托起（图12-2），使下颌靠近胸骨柄，随后将胃管沿后壁滑行迅速插至预定长度。

插管动作轻稳，特别是在食管狭窄处（环状软骨、平气管分叉处，食管通过膈肌处）以免损伤食管黏膜；如患儿有恶心，稍停片刻再插，如盘在口腔内或误入气管，须拔出重插。

5.证实胃管在胃内（图12-3）

图12-2　托起患儿头部

图12-3　确定胃管位置

（1）用注射器抽取有胃液抽出，并用pH试纸确证为酸性胃液（pH<5）。

（2）将胃管置于盛水的杯中，管中有无气体逸出，如有大量气体逸出表明误入气管。

（3）用注射器从胃管注入10ml空气，同时用听诊器能在胃部听到气过水声。

（4）X线摄片确定胃管位置。

6.固定胃管并标识

（1）使用敷贴或胶布固定导管于鼻翼部和面颊部（图12-4）。

图12-4　固定胃管后鼻饲

（2）将胃管末端反折并用纱布包好，妥善固定于大单，枕旁或患儿衣领处。

（3）标识导管名称、置管日期和时间

7.鼻饲流质或药液。

8.帮助患儿清洁口腔、鼻腔，整理床单位。病情允许，使患儿维持半卧位20~30分钟。

9.拔胃管

（1）弯盘置于口角旁，铺治疗巾于下颌下。

（2）夹紧胃管末端，轻取下胶布

（3）轻稳地拔出胃管过咽喉处，快速拔出胃管并将其置弯盘处。

（4）擦净胶布痕迹，撤去治疗巾、弯盘等。

（四）操作后护理

1.协助患儿清洁口腔、鼻腔，取舒适体位。

2.整理用物，医疗废物按废弃物分类原则处理。

三、注意事项

1.插管动作轻柔，通过食管狭窄处时尤须注意，避免损伤食管黏膜。

2.昏迷患儿因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管时需将头部后仰，当插至会厌部时，将患儿头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽部的弧度。

3.鼻饲流质或药液

（1）每次注食前均需先检查并确认胃管在胃内后方可注食。

（2）确定胃内是否有潴留，当胃内残留液超过鼻饲液量的1/4时，应报告医师酌情减量或暂停鼻饲。

（3）营养液要现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24小时内用完。

（4）试温，再抽取鼻饲液，并将空气排出，避免空气入胃，引起胀气。

（5）接妥胃管接口，缓慢灌入。根据患儿病情和医嘱选择合适的速度进行鼻饲，新生儿及小婴儿鼻饲时，不宜推注，应撤去针栓，将鼻饲液注入空针筒以自然力灌入胃内；鼻饲液温度38~40℃，每次量<250ml，间隔>2小时，或根据医嘱；药物、饮食应分开注入。

（6）特殊用药前后要用温开水冲洗胃管，药片或药丸经研碎，溶解后注入胃管。

（7）鼻饲完毕，再注入少量温水冲净鼻胃管内剩余鼻饲液。

4.拔胃管时注意夹紧或反折胃管，避免胃管内液体反流入气道。

5.观察插胃管和鼻饲后的不良反应。

6.长期置管患儿，每天需行口腔护理，每周更换胃管1次。

四、相关知识

（一）营养状况指标

1.体重是最敏感的指标，在临床广泛应用。体重估计计算公式如下：

1~6个月体重估计：体重（kg）=月龄×0.6+3（kg）或出生体重（g）+月龄×700（g）

7~12个月体重估计：体重（kg）=月龄×0.5+3.6（kg）或+（6000+月龄×250g）

1岁以上体重估计：年龄×2+7（kg）或+6（农村）+8（城市）

2.身长计算

身长的增长与营养因素有关。长期营养不当会影响身长的增长。身长是从头顶到足底的全身长度，婴幼儿应仰卧位测量。新生儿出生时身长平均为50cm，1岁时75cm，2岁时85cm，2~12岁计算公式为身高（cm）=年龄（岁）×7+70。

3.上臂围的增长

上臂围指沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的发育水平。在测量身高、体重不便的地区，测量上臂可普查5岁以下小儿的营养状况。评估标准：>13.5cm为营养良好；12.5~13.5cm为营养中等；<12.5cm为营养不良。

（二）胃管选择

1.胃管长度选择以身高定长度

胃管插入长度（cm）=6.7+［0.26×　身高（cm）］，新生儿经鼻腔插入长度以18~22cm为宜，经口15~17cm为宜。

2.选择胃管粗细要适合

可按年龄、生长发育差异选择合适的胃管。一般情况下，新生儿选择6F胃管，1岁内选择8F，1~2岁选择10F，4~7岁选择12F，8~11岁选择14F，12岁以上可选16~18F胃管。

（三）关于确定胃管位置

1.X线摄片定位

虽为最能确定胃管位置方法，但由于胃管留置期间需要频繁检测其位置，且多次摄片会导致放射线累积的危险及增加费用，应慎用。

2.JBI指南推荐

确定机械通气鼻饲患者的胃管位置，采用二氧化碳比色卡确定胃管的位置，非机械通气鼻饲患者采用胃管压力测试法。

（四）留置胃管的体位

众多研究显示，喂养时患者的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关。国外针对危重患者管饲喂养研究发现，床头抬高>30°的患者误吸率要低于床头抬高<30°者，且数据差异具有统计学意义。因此，指南建议抬高床头30°~45°，但指南同时指出，当床头抬高45°时可能会增加危重患者皮肤受损的危险。

（五）鼻饲并发症

如误吸导致的相关性肺炎、胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐、腹胀）、导管相关并发症（鼻炎、鼻溃疡、导管闭塞、导管移位、导管滑脱、导管相关的消化道穿孔）、代谢异常（脱水、电解质紊乱）等。随着肠内营养的发展，在各种原因引起的极度营养不良患者中，鼻饲还会引起再喂养综合征（refeeding syndrome），此综合征会造成25%的患者死亡，相关原因中21%与肠内营养有关，13%与口服有关。

1.姜安丽.新编护理学基础.北京：人民卫生出版社，2008.

2.李秀华.护士临床“三基”实践指南.北京：北京科学技术出版社，2010.

3.崔焱.儿科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.

4.JBI.Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion in adults.Best Practice，2010，10（1）：1-4.

5.林渭珍，曾志华.留置胃管患儿两种不同置管方法的效果观察.临床医学工程，2013，20（6）：731-732.

6.Metheny N，Clouse R，Chang Y，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tubefed patients：frequency，outcomes，and risk factors.Crit Care Med，2006，34（4）：1007-1015.

7.Bourgault AM，Ipe L，Weaver et al.Development of evidence-based guidelines and critical care nurses’knowledge of enteral feeding.Critical Care Nurse，2007，27（4）：17-29.

8.Sb L，Dm S.Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration.Arch Phys Med Rehabil，2008，89（4）：648-651.

9.Boateng AA，Sriram K，Meguid M.Refeeding syndrome：treatment consideration based on collective analysis of literature case reports.Nutrition，2010，26（2）：156-167.

10.李晓寒，尚少梅.基础护理学.北京：人民卫生出版社，2005.

11.雷家英，李亚农.实用儿科护理学.北京：中国协和医科大学出版社，2005.

12.楼建华.儿科护理.北京：人民卫生出版社，2012.

13.中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南（2011版）.北京：人民军医出版社，2012.