社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。

2006年中华医学会呼吸病分会在完成了两项较大样本的CAP全国性流行病学调查的基础上对1999年制定的《社区获得性肺炎的诊断和治疗的指南》进行了一次适当的修订，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约卫生资源。修订后的指南发表于2006年《中华结核和呼吸杂志》，修订后的指南内容更加全面，包括CAP的临床诊断依据、病原学诊断、入院治疗标准及病情严重程度的评价、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议，CAP初始诊断后评价、处理与住院患者出院时机的掌握及预防6大部分。每个部分内容更加丰富、科学，对于其后肺炎的临床实践及科研都具有重要指导意义，发表后被引用频次高达815次，足以说明这一点。

一、CAP的临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿啰音。

4.白细胞（WBC）＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴有细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，即可建立临床诊断。

二、CAP的病原学诊断

1.病原体检测标本和方法（表6-1）

表6-1　病原体检测标本和方法

注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核菌素纯蛋白衍生物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH：氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；Gomori：乌洛托品银染色；CF：补体结合实验；MIF：微量免疫荧光实验；LA：乳胶凝集实验；ELISA：酶联免疫吸附实验。当痰液培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断Ⅰ型嗜肺军团菌感染的最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；-：阴性

2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理

痰是最方便且无创性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。

（1）采集：

尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深度咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌检查，要先将标本进行质量控制。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液（BALF）标本进行检查的阳性率可能更高。

（2）送检：

尽快送检，不得超过2小时内处理。延迟送检或待处理时标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24小时内处理。

（3）实验室处理：

挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎球菌或流感嗜血杆菌具有诊断价值。

3.血清学标本的采集

采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。

4.检测结果诊断意义的判断

（1）确定：

①血液或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥10⁵CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥10⁴CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1∶64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1∶32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1∶128；⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。

（2）有意义：

①合格痰标本培养标本优势菌种中度以上生长（≥++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌）；③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512或IgM抗体滴度≥1∶16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1∶320或间接荧光试验IgG抗体≥1∶1024。

（3）无意义：

①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长；③不符合（1）（2）中的任何1项。

5.病原学诊断方法的选择

（1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需要进行病原学检查。

（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

（3）侵袭性诊断技术仅选择地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断。

三、CAP入院治疗标准及病情严重程度评价

1.住院治疗标准

满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。

（1）年龄≥65岁。

（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肺功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入危险因素；⑦近1年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；⑪慢性酗酒或营养不良；⑫长期应用免疫抑制剂。

（3）存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/分；②脉搏≥120次/分；③动脉收缩压＜90mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

（4）以下实验室和影像学异常之一：①WBC＞20×10⁹/L或　＜4×10⁹/L或中性粒细胞　＜1×10⁹/L；②呼吸空气时PaO₂＜60mmHg、PaO₂/FiO₂＜300，或PaCO₂＞50mmHg；③血肌酐（SCr）＞106µmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④血红蛋白＜90g/L或血细胞比容（HCT）＜30%；⑤血浆白蛋白＜25g/L；⑥有败血症或弥散性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶时间（APTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

2.重症肺炎诊断标准

出现下列征象中1项或以上者可诊断，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗。

（1）意识障碍。

（2）呼吸频率≥30次/分。

（3）PaO₂＜60mmHg，PaO₂/FiO₂＜300，需机械通气治疗。

（4）动脉收缩压　＜90mmHg。

（5）并发脓毒性休克。

（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。

（7）少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h或并发急性肾衰竭需要透析治疗。

四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验抗感染治疗建议

1.易感染某些特定病原体的危险因素

如果患者合并某些危险因素（表6-2）或存在某些合并症（表6-3），将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。

表6-2　罹患特定细菌感染风险的危险因素

续表

表6-3　某些特定状态下CAP患者易感染的病原体

2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议

我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大的差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率差异很大，需要进一步研究和积累资料，表6-4的治疗建议仅为原则性的，须结合具体情况进行选择。

表6-4　不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议

续表

几点说明和注意事项：

（1）对于既往健康肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。

（2）我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0mg/L）的耐药肺炎链球菌炎仍可选择青霉素，但需要提高剂量，如青霉素G 240万单位静脉滴注，4～6小时1次。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢克肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。

（3）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药性，因此，在怀疑肺炎链球菌所致CAP时不宜应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。

（4）支气管扩张症并发肺炎者，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应顾及此种情况。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。

（5）疑有吸入因素时应先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮药物。

（6）对怀疑流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间＜2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。

（7）对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。

（8）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善3～5天停药，但疗程视不同病原体，病原严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通型细菌感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72小时即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，克雷伯菌属或厌氧菌容易导致组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周，对于非典型性病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14天。

（9）重度肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

五、CAP初始治疗后评价、 处理与住院患者出院时机的掌握

1.初始治疗后48～72小时应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较晚。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。

2.初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下。

（1）药物未覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，慎重调整抗感染药物，并重复病原学检查。

（2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病，应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。

（3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，并进行相应处理。

（4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。

（5）用药方法是否符合药代动力学，剂量是否充分。

3.出院标准 经有效治疗后患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）。

（1）体温正常超过24小时。

（2）平静时心率≤100次/分。

（3）平静时呼吸≤24次/分。

（4）收缩压≥90mmHg。

（5）不吸氧情况下动脉血氧饱和度正常。

（6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍。

六、预防

戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可以减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可以有效预防85%～90%的侵袭性肺炎链球菌的感染。

建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：①体弱的儿童和成年人；②60岁以上的老年人；③反复发生上呼吸道感染（包括鼻窦炎、中耳炎）的儿童和成年人；④具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者；⑤糖尿病患者；⑥癌症患者；⑦镰状细胞性贫血患者；⑧霍奇金病患者；⑨免疫系统失常者；⑩脾切除者；需要接受免疫抑制剂治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者。

灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种人员包括：①60岁以上老年人；②慢性病患者及体弱多病者；③医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；④小学生和幼儿园儿童；⑤养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员、服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；⑥经常出差或到国外旅行的人员。

在反复研读和应用中发现本指南尚存在一些不足之处或者需要商榷之处，现分述如下，愿与指南制定者及广大读者共同商讨，不妥之处恳请原谅并批评指正。

1.社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的译法，不知具体从什么时候开始，国内大家都认可将肺炎分为CAP和HAP，并将前者译为社区获得性肺炎。笔者认为这一名称或译法尚有值得商榷之处。在中国，在大城市除了大、中型医院（三、二级医院）外还有大量的社区卫生院。从这个意义上讲，将CAP译成社区获得性肺炎完全是正确的。然而，不应忘记在中国广大农村县级医院以下为乡镇卫生院（所），根本没有什么社区卫生院这种机构。因而社区获得性肺炎如用在农村则令人费解。要想解决这个问题并不难。其实，查阅一下英汉词典就会发现community的第一含义是社会而不是社区，因而如将CAP译为社会获得性肺炎，无论是城市还是农村都是十分恰当的，也容易理解。所以建议今后用社会获得性肺炎代替社区获得性肺炎这一名词。

2.《指南》中描述CAP的临床依据的第3条为“肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。”凡是学过诊断学或内科学的人都知道，典型的肺炎链球菌性肺炎的实变期可查到实变体征，而在炎症消散期肺部则出现湿啰音。然而现如今真正典型的肺炎实变体征明显减少，相反，许多不典型肺炎，尤其是小叶性肺炎早期常常表现为局部呼吸音减低，如不细心检查很难发现。

3.《指南》中关于CAP的鉴别诊断一节只是简单列出需要与CAP鉴别的病种，包括肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎，这样做尽管可使指南的篇幅减少，但是不利于CAP的诊断，建议在鉴别诊断这一节应比较简要地介绍一下上述各种疾病的临床特点以及与CAP的鉴别要点。

4.CAP的病原学诊断这一节内容比较全面和实用，但是笔者觉得还应当补充介绍一下污染和定植的概念，以及临床上如何确定是否为污染和定植，此外还可将全国城乡CAP致病菌菌谱研究结果加入到这部分之中。

5.CAP的合并症问题，CAP的常见合并症应当包括胸腔积液、肺脓肿、败血症、呼吸衰竭、气胸、肺栓塞、肺外并发症，乃至多器官功能衰竭。正确诊断和处理上述并发症也应该包括在CAP指南中，下面仅谈谈其中的3个问题。

（1）肺脓肿：有些肺炎可以发展为肺部组织坏死，如金黄色葡萄球菌性肺炎、克雷伯杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、军团菌肺炎及厌氧菌肺炎。虽然这些球病菌在CAP中较少见，但是还是可以遇到的。正确认识和重视这个问题对于正确制订肺炎的治疗方案，包括选择抗菌药物的种类，加强局部引流以及判断预后都还是具有参考意义的。

（2）急性呼吸衰竭：大面积重症肺炎或原有慢性肺部基础疾病者在罹患CAP后可发生呼吸衰竭，而及早发现呼吸衰竭并给予正确处理对于提高治愈率，降低病死率则是十分关键的。

（3）胸腔积液：对于每一例肺炎患者首诊检查时都应该注意是否同时发生肺炎旁积液或类肺炎积液（parapneumonic effusions），并进一步确定是否需要插管引流的复杂性肺炎旁积液。这一点是非常重要的。因为这种情况下是否能及时插管引流与患者病死率高低相关。中等量以上的胸腔积液诊断比较容易，认真的体格检查加胸部X线检查即可明确诊断。而少量胸腔积液时诊断比较困难，需要进行一些特殊检查，比如侧位胸片有助于发现少量胸腔积液。必要时应进行胸部CT检查。胸部CT对胸腔积液诊断率更高，还有助于鉴别肺与胸膜病变，了解肺实质病变，有助于鉴别诊断和指导治疗。一旦考虑存在肺炎旁积液且积液厚度＞10mm应尽早进行胸膜腔穿刺，检查胸液外观、细胞计数及其分类，胸液生化检查、革兰染色，胸液细菌培养和药敏试验。胸液pH是判断患者是否要进行插管引流的最重要指标之一，用于测定pH的胸液样本需要用肝素化的注射器隔绝空气保存送检，最好用血气分析仪测定。临床上可根据胸腔积液的检查结果综合判定是否须行插管引流，须要插管引流的情况包括：①胸腔积液外观呈脓性；②胸液革兰染色阳性；③胸液葡萄糖＜2.2mmol/L；④胸液细菌培养阳性；⑤胸液pH＜7；⑥胸液LDH＞3×正常血清最高限值；⑦包裹性胸腔积液。这些情况提示患者预后较差。2000年ACCP根据胸膜腔解剖学特点（A）、胸液细菌学（B）和胸液生化（C）三个方面把肺炎旁积液分为4大类，并对每一类的预后风险及是否需要引流进行评估，应用于临床更为简单，可资参考（表6-5）。

表6-5　类肺炎胸腔积液ACCP分类及预后风险性

1.中华医学会呼吸病学会.社区获得性肺炎诊断和治疗治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199-201.

2.中华医学会和呼吸病学会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

3.刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：3-8.

4.钟南山，刘又宁.呼吸病.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：805-808.