第十章　甲状腺结节超声引导下细针穿刺细胞学检查

一、检查目的

1.明确甲状腺结节的良恶性。

2.协助评价甲状腺结节治疗后的疗效。

二、适应证

1.超声检查发现的甲状腺内实性或囊实性结节，不能明确良恶性而诊断为性质待定或倾向于恶性者。

2.临床怀疑恶性结节，如结节质地较硬、较为固定、生长较快，近期有声音嘶哑，颈部有可疑转移性淋巴结，有颈部暴露放射线的历史，有甲状腺癌家族史，多发性内分泌肿瘤Ⅱ型等患者。

3.甲状腺癌手术切除后可疑复发病灶以及颈部可疑淋巴结转移灶。

4.甲状腺结节消融治疗后评价结节的活性状态等。

5.对于直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规进行FNAC，但如存在下述情况者则可考虑采用：

（1）超声显示结节有较为典型恶性征象者（如微钙化、外侵状边界、质地偏硬、囊实性之实性部分不规则等）。

（2）多灶且均可疑恶性。

（3）颈部有可疑转移性淋巴结。

（4）有颈部放射线照射史或辐射接触史。

（5）甲状腺癌病史或家族史。

（6）血清降钙素（CT）水平异常升高。

6.在下述情况下，一般不需要做FNAC：

（1）超声显示为纯囊性的结节。

（2）经甲状腺核素显像明确为热结节。

（3）超声已高度怀疑为恶性的结节。

（4）拟诊单灶的恶性结节，未紧贴或侵犯包膜，但直径<0.5cm，也可先行超声密切随访（6个月左右一次）。

三、禁忌证

1.出、凝血时间明显延长、凝血酶原活动度明显减低、血小板明显减低者（注：正常值请以各单位采用的方法而定）。

2.穿刺针途径难以避开重要结构时，如颈动脉或颈静脉等。

3.长期应用抗凝药。

4.咳嗽等难以配合者。

5.严重高血压、心肺疾病患者。

四、术前准备

1.患者一般不需要禁食。

2.检查血小板和出凝血时间等，询问相关病史。

3.必须由患者本人或委托的监护人签署知情同意书。

4.向患者做必要的解释，说明FNAC的目的以及局麻、穿刺等步骤，消除紧张情绪。

5.穿刺前仔细复习或复查超声，特别要观察靶病灶的大小、位置及与周围大血管的关系、血供、质地等情况。

五、操作方法

1.一般采用高频线阵探头，对于位置较深、较小的病灶也可采用高频小凸阵探头，通常无需穿刺架。

2.穿刺针采用21G及以上规格的抽吸负压穿刺针或毛细管针。

3.患者一般取仰卧位，根据需要头部不同程度地偏向对侧，必要时患侧肩颈部还可用枕垫高，以取得持针的最大操作空间与最佳进针角度。

4.对穿刺区域进行皮肤消毒、铺巾；使用手术无菌贴膜或无菌保护套包裹穿刺探头。

5.扫查甲状腺靶病灶以确定穿刺进针点、进针方向及角度、穿刺切面；同时训练患者保持平顺呼吸，针吸操作时力求不发生吞咽和咳嗽动作。

6.一般采用局部麻醉，可用1%~2%利多卡因溶液，根据进针方向对穿刺进针点皮肤和皮下进行局麻；在难以避开重要结构时，可用局部注射隔离液（生理盐水）的方式推开重要结构、构建安全进针路径。

7.进针方向有“端进法”和“侧进法”两种，前者是在探头一端，与皮肤成角（一般15°~45°为佳）倾斜进针，因其能显示穿刺针刺入部分的全长，从而安全掌控穿刺全程，故被较多采纳；后者则是在近探头中央的侧方略微倾斜进针，务必使穿刺针前端和针尖显示在穿刺切面内，但操作技巧要求高，一般仅用于前一种方法操作有难度时，如位置较深的结节或持针空间受限时。不管哪种穿刺方式均应避开腺体表面的血管。

8.在超声引导下将细针经皮穿刺进入甲状腺结节实性部分；在结节的不同位置进行多方向短距离提插或抖动，用抽吸负压穿刺针则同时抽吸，每个结节一般可穿刺1~3次。

9.提插或抖动时针尾一旦见有粉红或血性液体时应停止动作，用吸引针应停止抽吸，并迅速拔出穿刺针。

10.用5ml 或10ml普通注射器推出针芯内液体，进行涂片，置入相应固定液中，送检。一般推出的液体若具有一定的黏稠度、液体含量每次相当2~3颗大米粒，则取材满意的可能性较大，此时可减少穿刺次数。

11.条件允许者可请细胞病理医师到场协助，取材涂片后即可镜下大致观察细胞及其大概数目，初判取材情况。

六、细胞病理学诊断结果及处理

1.取材不成功

其中细胞成分不足或混有大量红细胞是主因，此时可建议3个月后再行FNAC。

2.良性

建议6~12个月后超声随访，如大小稳定无明显生长趋势（明显生长是指结节体积变化>50%；或至少有2条径线增加>20%）及无症状者，则可每年随访一次。

3.不确定状态

即细胞增生较活跃或滤泡性肿瘤，如结节<5mm，则可较为密切随访，每6个月左右复查超声一次直至2年，如大小和内部结构持续稳定，则延长至每年复查一次；如结节较大可改用组织学活检或3个月后再次FNAC。

4.恶性可能

除单发、未紧贴或侵犯包膜且径线<5mm的结节可根据情况选取密切复查之策外，原则上均建议手术治疗。

七、并发症及处理

1.血肿

较常见，常因损伤甲状腺表面及实质内部血管所致，可在带状肌和甲状腺之间形成血肿，亦可在甲状腺实质内出现。若出血较少，不必停止穿刺操作，如果持续增多（包膜下血肿厚度>1cm或甲状腺实质内出血致甲状腺明显肿胀）则应暂停或终止穿刺，予适当按压止血；通常留观30分钟后，大部分患者在出血停止后血肿会自行吸收消失；少数持续加重者需住院止血或外科处理，条件允许时，也可在超声引导下予出血处注入止血药物或热消融治疗等方式止血。

2.局部不适或疼痛

少数患者在穿刺后出现局部轻度疼痛或不适，有时可向耳后及颌下放射，一般不需要处理；极少数如疼痛明显者可用一般止痛药物对症处理。

3.气管损伤

极少发生，为未显示清楚针尖，使其误入气管所致。可即刻引起咳嗽，甚至咯血，应嘱患者安静休息，避免紧张，如再无咯血或呼吸困难，可继续穿刺过程。

4.感染

极少发生，应注意无菌操作，部分患者可应用抗菌药物。

5.针道种植

极为罕见。

6.死亡

罕见。

八、注意事项

1.提倡单人同时操作探头引导和穿刺过程。

2.选择最短的穿刺距离，同时尽量选择甲状腺包膜与结节（尤其是可疑恶性者）之间有腺体组织的路径，同时又保持或接近横切面上进行穿刺。

3.穿刺操作时必须清晰显示端进法穿刺针刺入部分全长直至针尖、侧进法穿刺针前端与针尖。

4.穿刺时应尽量避开坏死区和液性区，针对伴有微钙化、实性感或弹性评分较高、有血流信号的实性区域进行针吸。

5.严格无菌操作规程。

6.多发结节时，应该针对高度可疑恶性的1个或数个（一般不超过3个）结节进行穿刺。

7.穿刺后一般需留观30分钟左右，必要时再用超声观察穿刺局部情况，注意并发症延迟发生的可能。

8.甲亢等伴有丰富血流或结节本身血流异常丰富时，穿刺应特别慎重，该情况下穿刺不但容易出血、且较易抽吸到多量血液而影响取材的成功率。

9.甲状腺结节体积过小，严重钙化或质地较硬，亦可导致取材不良。

九、临床价值

甲状腺FNAC主要的临床价值在于能鉴别出很多不需要治疗，特别是不必手术治疗的良性结节，其敏感性为65%~98%，特异性72%~100%，假阴性1%~11%，假阳性1%~8%。操作技术上相对组织学活检简单快捷，无明显不适，患者易接受。

然而，甲状腺FNAC也存在着局限性。首先，FNAC仅获取细胞而无组织结构，难以分型诊断；其次，根据细胞成分不可避免会有一定的假阴性，对此目前可采取本章“六、细胞病理学诊断结果及处理”中介绍的“取材不成功”和“恶性可能”之策对应；再次，FNAC结果的满意度与操作者技术熟练程度、甚至肉眼对取材的初步判断以及细胞病理医生的经验均有很大的关系，故不断实践与积累至关重要。

十、报告书写

（一）图像部分

FNAC过程的所有影像，尤其是最后的针尖提插或抖动过程须有动态图像的记录，并在主机或工作站上储存，条件允许应设置PACS系统保存完整的影像资料。

（二）文字部分

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、申请科室、活检部位、超声仪器型号、探头型号或频率、各种登记号码（如身份证号、超声号、门诊号或住院号等）、临床诊断等。

2.过程描述

应按全面、准确、精炼的原则书写。具体内容应包括患者体位、消毒铺巾、麻醉方法、进针部位、穿刺针型号与规格、引导方式、靶病灶位置、穿刺次数、获取标本性状（如血性液体、黏液等）及数量估计、涂片情况、术中并发症（如出血等）、术后复查与观察的情况等。如近期（2周以内）未做常规超声检查，还需先行常规超声描述靶病变的具体情况。

3.术后建议及注意事项

给出术后，特别是24~48小时以内的建议，如穿刺点避水，年老体弱者卧床休息，保持穿刺点干燥，避免剧烈运动或体力劳动等，并强调告知一旦出现并发症，如局部肿大、疼痛，咳血或咯血，呼吸困难等，应立即就医。

4.签名

包括实施和协助操作医师的签名。

5.操作时间

填写操作时间，建议精确到分钟。

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