一、基层指南的特点

1.1 简明扼要，重点突出

基层指南简明扼要，全文3万多字，共7个章节，第1节为高血压检出，随之为诊断评估、治疗、预防教育、管理，还有双向转诊及工作考核。另有附件11个，主要有高血压基本概念、血压测量规范、抗高血压药、特殊人群高血压处理、社区治疗参考方案、高血压管理流程图等。

1.2 突出实用性，可操作性强

基层指南实用性强，适用于我国城镇社区和乡村医生（即基层医生）。

全文没有太多理论或研究进展的描述，贯穿全文的内容是把高血压检测出来，进行诊断评估；规范化非药物疗法和药物疗法；分级管理；降压治疗要达标。

可操作性强，表现在分级管理上，如高危对象，则建议立即药物治疗，血压不达标，则每周随访1次，血压达标则每个月至少随访1次，随访内容包括：血压、疗效、不良反应、用药等。但指南毕竟是指导性的“纲领性文件”，许多内容不可能做太具体、太详细的规定。

1.3 简化危险分层

基层指南最大的变化是将以往指南的危险分层做了简化。将原来的低危、中危、高危、很高危简化分为低危、中危、高危，即将原来的高危和很高危合并为高危。因为高危与很高危治疗原则是一样的，即立即药物治疗。简化危险分层项目如下：

（1）低危：高血压1级，无其他危险因素。

（2）中危：高血压2级，或高血压1级伴1～2个危险因素。

（3）高危：高血压3级，或高血压1～2级伴≥3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。但要了解危险因素如血脂异常的具体诊断标准，还需查看附件3影响预后的因素。

1.4 根据国情，分档次进行化验检查项目

危险分层的检查评估指标分2个档次。我国经济发展不平衡，东西部地区差别较大，农村与城市的差别也较大，故将用于危险分层的有关化验检查指标分为“基本”要求和“常规”要求2个档次（见基层指南中的表2）。建议各地根据该地区实际情况和条件尽量去完成。

基本要求是指最低要求，即经过培训的乡村医生亦可完成的检查评估指标。基本要求适用于部分条件差的社区卫生服务站和乡村卫生站，应当完成血压测量、身高体重/腰围测量，询问年龄、吸烟、已知血脂异常、体力活动情况、早发家族史、心脑血管病病史、糖尿病等。这些是通过简单体检和询问能收集到的指标。“常规”要求是指标准要求，即在有条件的医疗机构还应当完成的有关化验检查指标，如空腹血糖、血脂、肌酐、尿蛋白、心电图、X线胸片、超声检查，尽可能完成尿微量白蛋白、眼底、动脉僵硬度（PWV）等检查。

1.5 强调联合治疗

为提高达标率，基层指南强调了联合治疗。我国有2亿高血压患者，且每年新增加1000万人。对于如此庞大的高血压人群，多几种联合治疗方案供基层医生选择，有利于因地制宜控制高血压。基层指南的表7推荐了降压药联合治疗参考方案。主要考虑我国经济欠发达和发达地区的差别。如经济欠发达的农村地区可选用价格低廉的药物的组合方案。每月药费仅几元钱。高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗流程见基层指南中的图3。

二、基层指南的要点

2.1 高血压的检出

血压测量要点，要点有8条，关键是合格的血压计，标准规范的操作。建议正常成人每2年至少测量血压1次，并利用各种机会筛查，对35岁以上首诊测血压，高血压易患人群建议每半年测量血压1次。对初次发现血压增高者应随访评估，多次测量血压，以明确诊断。

2.2 高血压的诊断与评估

（1）高血压的诊断：非同日3次测量血压，血压≥140mmHg和（或）≥90mmHg可诊断为高血压。非同日3次，一般是指间隔2周测量1次，不是指今日、明日、后日的非同日。

初诊高血压的评估：3级高血压或伴发心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗；如怀疑高血压急症，立即转上级医院。1～2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患。初诊高血压的评估及干预流程见基层指南中的图1。

（2）血压的定义和分级（基层指南中的表1）：基层指南的血压定义和分级与2005年中国高血压指南完全相同。保持基本定义的稳定，有利于基层高血压的管理。

（3）高血压的化验检查：初诊高血压后，应排除继发性高血压。为了鉴别诊断继发性高血压，需要进行以下基本检查：尿常规、血液血红蛋白、血钾；有条件尽可能完成常规检查：血肌酐、尿酸、血脂、血糖、心电图、眼底、超声心电图等。怀疑继发性高血压者，转上级医院诊断。

2.3 高血压治疗

（1）治疗目标：基层指南指明了高血压治疗的目标是血压达标，以最大限度降低心脑血管病发生和死亡总危险。降压治疗的目标血压有明确规定，老年高血压的降压治疗的收缩压目标＜150mmHg。一般高血压降压治疗的血压目标为血压＜140mmHg和（或）＜90mmHg。糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至130/80mmHg以下。强调如能耐受，以上全部患者血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。

（2）血压达标时间：基层指南建议，一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；但患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。

（3）高血压药物治疗的时机：经随访观察后，一般高血压的血压水平≥140/90mmHg，高危患者血压水平≥130/85mmHg即开始药物治疗。

（4）自测血压：提倡高血压患者在家庭自测血压，使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计。

（5）非药物疗法：非药物疗法是高血压治疗的重要部分，要长期坚持。非药物疗法见表5。

（6）高血压药物治疗：

A. 高血压药物治疗原则：较小剂量开始；推荐使用长效降压药；对2级及以上高血压一开始用联合治疗；个体化治疗。

B. 常用降压药：基层指南推荐钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂为常用降压药。以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。

C. 降压药的选择：基层医生首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿结合经济承受能力而选择适合该患者的药物。

D. 联合治疗方案：合理的降压药联合治疗方案包括钙拮抗剂＋ACEI/ARB；ACEI/ARB＋小剂量利尿剂；钙拮抗剂＋小剂量利尿剂。我国传统固定复方制剂尽管其组成成分的合理性有些争议，但其有明确降压作用，且价格低廉，故仍可作为基层（尤其农村）降压药的一种选择。使用中注意相应组分的禁忌证和不良反应。

2.4 高血压预防和教育

基层指南强调高血压的预防，面对公众，高血压易患人群，开始健康教育，预防高血压的发生。提出社区健康教育内容和形式，重点干预高血压易患人群。高血压易患人群包括6个方面：血压高值（130～139/85～89mmHg）；超重/肥胖；高血压家族史，长期过量饮酒；年龄≥55岁；长期高盐膳食。建议每6个月至少测量血压1次。加强对高血压患者的教育，改变不良生活方式。

2.5 高血压分级管理

将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。根据不同级别，定期随访，目标是血压达标。重点管理高危患者，每个月至少随访1次，因高危患者10年内有20%～30%的人可能发生心脑血管病。科学管理既可实现治疗高血压的目标，又可合理使用有限的医疗资源。单纯的无目标的“随访”缺乏科学依据，很难起到控制高血压的作用。