一、检查目的

1.判断病变来源是皮肤还是其他组织。

2.了解皮肤病变的深度、范围及血供等。

3.鉴别皮肤的良、恶性病变。

4.超声引导下穿刺活检。

5.治疗后的疗效判断与随访。

二、适应证

1.先天性皮肤病 如皮肤瘘管、皮肤窦道、先天性血管瘤和鱼鳞病等。

2.炎性皮肤病 如血肿、皮肤炎、脂膜炎、银屑病、硬皮病和皮肤狼疮等。

3.先天性血管瘤和血管畸形 如血管瘤、动脉畸形、动-静脉畸形、静脉畸形和淋巴管畸形等。

4.皮肤良性肿瘤和恶性肿瘤等。

5.指甲炎性病变及指甲肿瘤 如慢性甲沟炎和末端指节角化棘皮瘤等。

三、检查内容

超声检查前，首先视、触诊观察病灶的分布、部位、大小、颜色、边缘、表面（平滑、粗糙、隆起、凹陷等）、内部质地（实性或囊性等）和基底（宽、窄、蒂状）等。

超声主要观察内容：

1.病变位置

判断病变主体位于表皮层、真皮层或皮下组织层，以及累及的邻近组织的层次；判断病变长轴或纵轴与所在部位在方向方位上的关系。

2.深度

测量病变最深处（点）与体表切线的垂直距离（mm）。

3.大小

测量病变三个径线[纵（mm）×横（mm）×深度（mm）]。

4.表面

皮肤表面平滑或粗糙，是否隆起、凹陷或凹凸不平，角化等。

5.形态

圆形、椭圆形、不规则、分叶状等。

6.边界

清晰或不清晰、光滑或不光滑、浸润性、包膜、晕环征、移行性等。

7.回声

高或强、等、低、无、混合等分型。

8.结构

实性、囊实性、囊性等分型，钙化及其形态分型，均匀或不均匀等。

9.后方回声

增强、衰减、无变化等。

10.与周围组织关系

周围组织是否受累或炎性水肿等。

11.血供

病变内部和周边的血管分布与多寡情况及阻力等情况。

四、检查方法和仪器

（一）检查前准备

检查前仔细观察病变区域，如表皮有过度角化或皮屑，需先用无菌生理盐水纱布进行清理，另毛发较浓密部位，有时需要备皮。

（二）仪器

1.彩色多普勒超声诊断仪（常规超声）

一般首先采用（超）高频线阵探头，中心频率>10MHz为佳，以观察灰阶图像和彩色多普勒血流图。

2.超高频超声成像或超声生物显微镜

超高频超声成像或超声生物显微镜（Ultrasound biomicroscopy，UBM）是频率≥20MHz的成像系统，目前都配置有固定频率的探头，频率有 20MHz、50MHz、75MHz及 100MHz不等。其中 20MHz和50MHz较为适用，前者纵向分辨力为0.1mm、横向分辨力为0.2mm、探查深度7mm，后者纵向分辨力可达0.05mm、横向分辨力达0.1mm、探查深度4mm；以显示更富有细节的灰阶图像，但存在探测深度的限制。

（三）检查方法

1.对病变及邻近周围区域进行超声检查。

2.推荐使用无菌耦合剂和专用无菌探头保护套。

3.探头与病变接触时务必注意手法轻柔，表面有破损时则应尽量避开，如无法避开应使用无菌耦合剂和无菌探头保护套。

4.首先采用常规超声，用高频探头观察病变位置、深度及范围，并观察病变血供情况。

5.当病变最大深度距体表4～7mm时，可选用上述不同频率的UBM对病变进行进一步的精细观察；如病变最大深度>7mm时，则仍需用常规超声观察较深的部分。

6.根据探查深度调节焦点，保持清晰的图像。

7.多切面检查，强调停帧后采图，以利细节清楚的显示。

（四）注意事项

皮肤病变位置表浅，探头与病变之间距离过近，不利于聚焦调节，因此应在探查区域涂抹较多的耦合剂，使形成一层约3mm厚的耦合剂层，也可使用适当厚度的水囊，总之均以完整又清晰地显示病变为最终要求。

（五）正常皮肤声像图

正常皮肤包括表皮层、真皮层、皮下组织层，厚度一般为2mm，在某些部位偏厚，如臀部、背部、乳晕等，其深侧一般为肌肉与骨骼（图12-1～图12-3）。

图12-1　正常皮肤声像图

女性，35岁；右前臂屈侧皮肤的纵切面（频率范围6～15MHz）E：表皮层；D：真皮层；ST：皮下组织层；M：肌肉；B：桡骨

图12-2　正常皮肤彩色血流图

女性，35岁；右前臂屈侧皮肤的纵切面（频率范围6～15MHz）E：表皮层；D：真皮层；ST：皮下组织层；M：肌肉

图12-3　正常皮肤声像图

UBM（频率 50MHz）。E：表皮层；D：真皮层；ST：皮下组织层；G：耦合剂层；W：探头外水域；WM：水域罩薄膜

皮肤回声强度，一般参照皮下组织来确定。表皮层在常规超声上表现为平滑、连续、线样高回声，这是由于表皮层内富含角蛋白所致，其厚度均匀一致；手脚掌表皮层则由两条上述线样高回声及其间的线样低回声构成，是因为此处无毛皮肤表皮内含透明层，而有毛皮肤表皮不具备此层组织结构（图12-4）；有毛皮肤的表皮层在UBM上表现得稍不平整或轻度扭曲状，这是表皮组织中的毛囊皮脂腺单位（即毛囊、皮脂腺、竖毛肌）向下凹陷所致（图12-5）；健康成年人表皮层（除手脚掌外）厚度约为0.6mm。真皮层位于表皮层下，常规超声上呈均匀的带状稍高回声，与表皮层及皮下组织层分界清晰；真皮层在UBM上内部显得稍不均匀，这可能与真皮层除含有成纤维细胞、胶原蛋白、弹力纤维外，还包含血管、淋巴管、神经纤维、毛囊和汗腺等多种成分有关。

图12-4　正常手掌皮肤声像图

女性，36岁，左手掌皮肤。UBM（频率 50MHz），E：表皮层（两条线样高回声及其间的线样低回声构成）；D：真皮层；ST：皮下组织层；G：耦合剂层；W：探头外水域；WM：水域罩薄膜

图12-5　正常手背皮肤（有毛皮肤）声像图

女性，36岁，左手背皮肤。UBM（频率50MHz）。E：表皮层（稍不平整）；D：真皮层；ST：皮下组织层；G：耦合剂层；W：探头外水域；WM：水域罩薄膜

人体不同部位的真皮层厚度各异，健康成年人真皮层厚度约1.4mm，一般面部、手背等部位的真皮层较薄，而背部、臀部等部位的较厚，另因年龄、性别等因素真皮层厚度亦存在着差异（图12-6，图12-7）。皮下组织层由脂肪、血管、神经、筋膜等组织成分构成，其回声强度作为参照物确定为中等回声，内可见网格样、条索样或线样高回声结构，由纤维结缔组织、筋膜组织或神经组织等所致；UBM一般难以探及到此层；皮下组织层的厚度同样因部位、年龄、性别、体重等因素存在着差异。

图12-6　不同性别人群真皮层厚度差异

A.男性，36岁；左背部皮肤斜切断面。常规高频超声（频率范围6～15MHz）；B.女性，36岁；左背部皮肤斜切断面。常规高频超声（频率范围6～15MHz）。A中真皮层厚度大于B。G：耦合剂层，E：表皮层，D：真皮层，ST：皮下组织层

图12-7　不同年龄人群真皮层厚度差异

A.男性，16岁；右下腹部皮肤纵切面。常规高频超声（频率范围6～15MHz）；B.男性，55岁；右下腹部皮肤纵切面。常规高频超声（频率范围6-15MHz）。A中真皮层厚度小于图B。G：耦合剂层，E：表皮层，D：真皮层，ST：皮下组织层

五、报告书写要求

1.超声所见

根据精、简、准的原则和上述观察内容中超声指标进行描写病变，描述时应突出所见病例病变的特点。

2.超声诊断

（1）分类诊断：根据程度级别，使用“倾向于、可能为、可能性大、考虑为或符合”××病等用词。

（2）良、恶性鉴别诊断：根据程度级别，采用“性质待定、倾向于、可能、可能性大或考虑为”等用词。

（3）提示病变深度、范围。

（4）建议：其他相关的影像检查和实验室检查、超声引导下穿刺活检、随访（3、6或12个月后）等。

六、临床局限性和比较影像学

超声检查具有便捷、实时、无创、易重复的特点，它可以清晰显示病灶全貌，同时亦可显示病变内部细微结构和血供等情况，较之国内常用的共聚焦激光显微镜和国外常用的MRI等影像学方法具有易见的优势。共聚焦激光显微镜往往不能显示深部病变全貌，亦不能全面观察病变血供情况。MRI可显示病变全貌，但细节显示不足，且检查时间长，费用昂贵，患者接受度较差。

由于皮肤病种类繁多，病理改变多样而复杂，不同皮肤病的超声表现互有重叠，超声不能替代病理检查对病变进行详细的分类诊断，皮肤超声诊断应以显示病变深度、大小范围、鉴别良恶性为主要任务。此外，有些皮肤病变靠视诊及特殊病史即能诊断，如荨麻疹、天疱疮等，超声对此类病变的应用价值不大。