肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理过程。肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要预测指标。对肝纤维化程度的准确评价有助于指导临床的诊疗。目前评价肝纤维化的金标准仍然是肝脏活检的肝病理学检测。但肝活检是有创的，且由于肝脏病变可能不均匀，单个肝组织活检标本不一定能全面反映肝脏整体纤维化程度，不同阅片人判定的结果可能会有一定偏差等，此外尚不能满足目前临床上所需的多次动态检查的应用。瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）通过测量肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM），从而反映肝纤维化程度。由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。2013年《中华肝脏病杂志》发表了“瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见”，同年澳大利亚肝病协会（ALA）在墨尔本澳大利亚胃肠病学周（AGW）上也发布了“TE用于临床实践的专家共识”。随着该技术应用的不断推广，近年来又有一些新进展。为此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国部分专家，结合最新研究的相关资料，对该技术的临床应用进行广泛讨论并形成此共识，为临床医务工作者提供最新的指导文献。

本《共识》资料来源包括：①Pubmed截止至2015年3月关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；②中文数据库中关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；③截止至2015年3月AASLD、EASL、APASL及澳大利亚肝病学会（ALA）年会会议摘要、指南；④专家的个人经验与意见。相应证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为TE技术在临床应用的指导（表2）。随着相关临床实践的不断深入及文献的积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。

表1　循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统）

表2　不同肝纤维化分期（metavir）的LSM参考值（kPa）

续表

1　瞬时弹性成像技术原理及应用注意事项

1.1 TE用于肝纤维化检测的基本原理 剪切波在肝脏中的传递速度与肝组织硬度直接相关，肝组织硬度越大，剪切波的传播速度则越快，弹性数值越大，由此来评估肝纤维化的程度。

1.2 TE应用注意事项 测量时患者仰卧，右手放在头后，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置，检查者按探头按钮开始采集图像并获得测量值。10次成功测定值的中位数即为最终测定值，对于有效TE检测，要求操作成功率≥60%且四分位数间距（interquartile range）/中位数（median）即IQR/M≤0.3。但LSM小于7.1kPa时，即使IQR/M>0.3其结果也较为可靠。

1.3 多种因素影响 TE检测值如患者合并腹水、肥胖或肋间隙过窄可能致操作失败率为2.4% ～9.4%；肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏硬度，进而影响对肝纤维化程度判断的准确性。肝脏炎症会增加肝脏硬度，在慢性肝炎急性发作期，当反映肝脏炎症的ALT升高时，可使LSM检测值升高，这种情况在纤维化分期F≤2时影响更明显；而在肝病相对稳定的肝硬化患者，轻度ALT升高（<3倍）对LSM检测值影响不大。但当合并急性肝炎加重可能也会有影响。故在解读LSM值时，若存在肝脏炎症，需特别谨慎。有学者依据ALT水平分别界定明显肝纤维化的界值，以便更好地判断肝纤维化的真实情况（A1）。TBil升高时，LSM值会显著升高。此外，GGT、AST、AFP、PLT、ALB、PT、病毒载量及右心功能衰竭所致肝淤血等因素也对患者的LSM值有一定影响，解读LSM结果时亦需加以考虑。法国一项前瞻性研究显示体重指数（BMI）≥30kg/m²与检测失败或结果不可靠独立相关。BMI<30kg/m²时，操作失败率为2.6%，而BMI≥30kg/m²的高加索或中国人中，3%检测结果不可靠、11.6%～18.4%检测失败。另有研究显示，国外瞬时弹性检测仪FibroScan配置有不同探头，用M型探头检测失败率达25.5%，这可能与皮下脂肪较厚有关；当换用XL探头时，在之前操作失败的患者中可有61%检测成功，检测值要略低于M型探头所测值，分析时需加以考虑。但有研究认为肝脏脂肪变程度并不影响LSM值，故该法也可用于非酒精性脂肪肝患者肝纤维化程度的检测（A1）。国产瞬时弹性检测仪Fibro-Touch应用动态宽频探头技术减少了肥胖等因素干扰，同时还增加了二维影像引导功能，在避开囊肿和血管等相关影响因素后，可大幅提升探头检测成功率和检测速度（C1）。

1.4 进食会增加肝血流量而使LSM检测值增高，丙型肝炎患者随着肝纤维化进展，餐后LSM实测值增加，且肝硬化患者LSM值升高幅度最大；进食后120分钟检测值恢复至餐前水平。故要求检测前至少空腹2～3小时（B1）。

1.5 操作者经验也是影响结果准确性的重要因素，通常操作者至少要有100～500次操作经验才可使结果稳定（A1）。

1.6 不同病因所致肝病的肝脏组织学特征有差异，故在同等程度肝纤维化时所测LSM值会有差异，故应根据病因不同而分别制定各自LSM界值。

1.7 考虑到孕妇为敏感人群，故不建议行此检查；有植入起搏器者可能会影响检测准确性，故也不建议进行此操作。

推荐意见1：严格按标准程序实施TE检查。患者仰卧，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置。

推荐意见2：患者应当在检查前禁食2小时以上，以减少进食对检测结果的影响（A1）。

推荐意见3：操作者需经过规范培训且至少有100～500次检测经验，方可独立完成检查（A1）。

推荐意见4：应根据患者特征选择合适的探头，通常M型探头适用于大多数患者，但对BMI值高、儿童及肋间隙过窄的患者，可酌情选用XL型或S型探头，以增加检查的成功率，但分析结果时应考虑到不同探头对结果的影响（A1）。

推荐意见5：一次成功的检查应该进行10次有效激发，成功率应达60%且IQR/M≤0.30。

推荐意见6：孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行此检查。也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝脏淤血等情况下实施此检查。

推荐意见7：解读检查结果时，应充分考虑相关因素对肝纤维化判断的影响，如病因、ALT、TBil水平及使用探头类型等。

2　瞬时弹性成像技术在慢性HBV感染者的应用

在慢性HBV感染者，肝纤维化程度的评估不仅是确定启动抗病毒治疗的重要依据，也是对抗病毒疗效评价的重要指标。TE用于肝纤维化的评价，在慢性HBV感染者晚于慢性HCV感染者。有研究提示TE对慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎患者肝纤维化的评价效能相当；但也有研究提示TE对乙型肝炎肝硬化诊断的可靠性不如对丙型肝炎肝硬化的诊断；也有研究认为当F≤2时，乙型肝炎可使LSM值升高，但当F≥3时，TE对肝纤维化程度评价在乙型肝炎与慢性丙型肝炎的效能相当。Marcellin等进行的多中心前瞻性研究对202例有肝活检病理结果的患者检测LSM，当将F2及F4临界值分别定为≥7.2及≥11.0kPa时，曲线下面积（AUROCs）分别为0.81及0.93；当以11.0及18.2kPa作为肝硬化临界值，其阳性预测值/阴性预测值（PPVs/NPVs）分别为38%/99%和67%/96%，提示11.0～18.2kPa可作为排除及诊断肝硬化的界值。一项纳入了18项研究、共计2772例乙型肝炎患者的荟萃分析显示≥F2、F3～F4 及F4临界值分别为7.9kPa、8.8kPa及11.7kPa。以 LSM值 11.7kPa作为诊断肝硬化的临界值，其敏感性为84.6%、特异性为81.5%。Oliveri等对297例意大利慢性乙型肝炎患者研究显示，ALT升高可使LSM值升高1.3～3倍；另有研究显示12例急性乙型肝炎患者中，9例患者LSM值高于11.9kPa，但在24周时肝炎恢复后，无一例患者LSM值高于11.9kPa，进一步证实了ALT对LSM值的影响。但对于肝硬化患者，当ALT升高小于正常上限的3倍时，对LSM检测值影响不大。为评价HBV复制活跃对LSM值的影响，Fung等对157例包括健康自愿者、HBV隐性感染者、HBV复制活跃及HBV相关肝硬化患者进行研究，结果显示LSM值分别为4.6（2.0～7.1）kPa、4.2（3.4～6.9）kPa、8.7（3.6～44.3）kPa及33.8kPa（11.9～75）kPa。Chan等对161例患者研究提示，ALT正常者若LSM值低于5kPa则无需进行抗病毒治疗，若LSM值高于9kPa，则不需再进行肝活检即可进行抗病毒治疗，如LSM值为6～9kPa则需进行肝活检，但当患者ALT升高时，LSM在7～12kPa才需进行肝活检。侯金林等对375例代偿期的进展性肝纤维化（≥F3）患者进行分析，发现当肝组织长度≥20mm时，曲线下面积为0.897（0.863～0.932），排除及诊断进展性肝纤维化的界值分别为7.1kPa及12.7kPa；胆红素正常、ALT<2×ULN时，曲线下面积（AUCO）为0.921（0.860～0.982），临界值分别为7.4kPa及10.6kPa，且80%能明确是否为明显纤维化（F3）；而TBil正常、ALT≥2× ULN，AUCO为0.885（0.824～0.947），排除及确定F3的标准分别为7.5kPa及12.7kPa，检测成功率为79.2%。进一步分析显示，当ALT<5ULN时，排除及诊断肝硬化的LSM界值分别为10.4kPa及17.3kPa；但当 ALT≥5ULN时，则 LSM值分别为13.7kPa及25.0kPa；胆红素正常时，临界值分别为10.6kPa及16.9kPa。TE的应用可使68.6% ～78.3%患者免于进行肝活检。

2015年WHO发布的《慢性HBV感染预防管理与治疗指南》推荐，对于慢性HBV感染可用TE技术来评价肝纤维化。显著肝纤维化（METAVIR≥F2）临界值为7～8.5kPa，其敏感性及特异性分别为76%（71%～80%）及82%（75%～87%），阳性预测值及阴性预测值分别为74%（69% ～78%）及84% （80%～87%）；肝硬化（METAVIR F4）临界值为11～14kPa，其敏感性及特异性分别为86%（81% ～90%）及87%（83% ～90%），阳性预测值及阴性预测值分别为42%（35% ～49%）及98%（97%～99%）。

国内有学者评价了新型瞬时弹性检测仪——FibroTouch对肝纤维化的评价效能。袁利超等用FibroTouch与FibroSan两种仪器对75例慢性乙型肝炎患者进行检测，结果两组LSM值分别为7.8±5.7kPa和8.0±5.8kPa，配对t检验显示差异无统计学意义（t=-0.17，P=0.8616）；欧晓娟等对于211例慢性乙型肝炎、肝硬化患者分别用FibroScan（A组）及FibroTouch（选两个不同检测点，分别为B组及C组）检测LSM值，结果分别为5.3（四分位间距为4.3～8.65）kPa、6.1（4.7～8.9）kPa及5.7（4.5～8.0）kPa，三组间差异无统计学意义。这提示不同设备、不同检测点检测的 LSM值间差异无统计学意义。此外，也有研究表明FibroTouch瞬时弹性检测仪可提升检测成功率和检测速度。

抗病毒治疗可改善肝纤维化，而肝纤维化程度是评价预后的重要因素，故在抗病毒前、抗病毒治疗中评价肝纤维化具有重要意义。Kim等发现接受NUCs（包括ETV、ADV、LAM）治疗ALT<2ULN的慢性乙型肝炎患者，1年后 LSM值从基线13.7kPa降至 11.3kPa（P=0.018）；2年后从 12.1kPa降至8.6kPa，（P=0.017）。Enomoto等研究显示用ETV抗病毒治疗12个月，LSM从11.2kPa降至7.8kPa（P=0.009）。另有多项研究显示ETV长期（已有3年数据）治疗中，患者LSM值持续下降。但这些研究均无组织学证据，因此LSM值下降是因纤维化改善，还是炎症坏死的吸收或两者兼有，尚不明确。有研究发现LSM值下降不受肝硬化及病毒学应答的影响。但无论如何，LSM值下降均是对患者预后有利的指征。

推荐意见8：不进行肝活检的慢性乙型肝炎患者，推荐行TE检查以评价肝纤维化程度（A1）。

推荐意见9：对TE检测值所反映的肝纤维化程度进行分析时需充分考虑ALT及TBil的影响；异常ALT和（或）TBil会使肝纤维化患者的LSM值升高（A1），最好是在ALT及TBil正常时再行TE检查。但对于肝硬化患者，若肝病相对稳定，轻度ALT升高（<3倍）对LSM检测值影响不大（A1）。

推荐意见10：通常在ALT及TBil均正常的情况下，LSM 7～8.5kPa可以确定显著肝纤维化（F2）（B1）、排除及确诊肝硬化的界值为11～14kPa（B1）。

推荐意见11：ALT及TBil均正常者，若LSM<5kPa则需进行肝活检、但不需进行抗病毒治疗；LSM>9kPa，不需进行肝活检即可确定进行抗病毒治疗；当LSM值为6～9kPa时则需行肝活检评价肝纤维化及炎症（当ALT升高时，LSM为7～12kPa则需进行肝活检）（A2）。

推荐意见12：TE检查还可作为慢性HBV感染者抗病毒治疗疗效评价的手段之一（A1）。

3　瞬时弹性成像技术在慢性HCV感染者的应用

对于慢性HCV感染者，评估肝纤维化对疾病预后判断及抗病毒治疗方案的选择非常重要。Ziol等对327例HCV感染者进行前瞻性TE检测，并同时进行肝活检，在METAVIR≥F2或等于 F4（肝硬化）优化的 LSM临界值分别为 8.7kPa及14.5kPa，但Castera等报道183例HCV感染者LSM临界值在F2、F3和F4分别为7.1kPa、9.5kPa及12.5kPa。Fraquelli等根据意大利研究确定了新的 LSM临界值：F2、F3、F4分别为7.9kPa、10.3kPa和11.9kPa。Cardoso等发现当LSM临界值为7.1kPa时，诊断 F2的阳性预测值为88%；临界值为12.5kPa时，诊断肝硬化的阴性预测值为98%。美国一项纳入900例慢性病毒性肝炎患者（平均BMI 27.3kg/m2）的队列研究显示，高于或低于平均BMI患者F3（桥接样纤维化）的LSM临界值分别8.5kPa和8.6kPa；F4（肝硬化）者检测的LSM临界值分别为17.1kPa和10.4kPa，其曲线下面积（AUROC）分别为0.91及0.9。多项研究均显示肝脏炎症会使检测值显著升高，影响对纤维化程度评价的准确性。

WHO于2014年发布的《慢性丙型肝炎的诊治管理规范》推荐，慢性HCV感染者显著肝纤维化（METAVIR≥F2）的LSM临界值为7～8.5kPa，其敏感性及特异性分别为79%（74% ～84%）及83%（77%～88%）；肝硬化（METAVIR F4）的LSM临界值为11～14kPa，其敏感性及特异性分别为89%（84% ～92%）及91%（89%～93%）。

HCV感染者行抗病毒治疗可使TE检测的LSM值下降。Vergniol等对PEG-IFN联合RB治疗的112例慢性丙型肝炎患者与未治疗的304例患者比较，发现治疗结束时病毒学应答者随访至24周LSM值由8.25kPa降至5.60kPa，停药复发者由9.30kPa降至7.20kPa，而未治疗者 LSM值下降不明显（由6.90kPa降为5.90kPa，P<0.05）。

推荐意见13：不行肝活检的慢性HCV感染者行TE检查可用以评价肝纤维化程度（A1）。对检测结果分析时需充分考虑可能的影响因素如ALT和TBil等对检测结果的干扰（A1）。

推荐意见14：显著肝纤维化（METAVIR≥F2）的LSM临界值定为7～8.5kPa，肝硬化（METAVIR为F4）的LSM临界值为11～14kPa；F3（桥接样纤维化）的LSM临界值分别为8.5～8.6kPa （A1）/9～10.8kPa（PPV和NPV分别为71% ～89%和78% ～95%）；当LSM为7.1kPa时，诊断F2的阳性预测值为88%；LSM为12.5kPa时，诊断肝硬化的阴性预测值为98%（A1）。

推荐意见15：慢性HCV感染者治疗及随访期间最好间隔1年进行一次TE检查（C1）。

4　瞬时弹性成像技术在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）中的应用

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）和（或）脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）在我国发生率逐年升高。NAFLD患者在疾病过程中会发生不同程度肝组织纤维化。近年来，已有学者用TE技术对NAFLD患者肝纤维化程度进行评估。但当BMI大于30kg/m²时，检测失败率可达22%～25%。不同研究对检测结果的评价也不完全一致。Gaia等发现肝脏严重脂肪变的NAFLD患者的肝纤维化为F3时，检测结果与肝脏轻度脂肪变、肝纤维化为F1的LSM值相当。当LSM临界值为8kPa时，75%患者的肝纤维化被低估。但Wong等对前瞻性入组的246例来自中国、法国的连续性病例进行研究，临界值为7.9kPa时，诊断F3的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为91%、75%、52%及97%，且不受肝脏脂肪变的影响；临界值为10.3kPa诊断肝硬化的阳性预测值及阴性预测值分别为46%及99%。

对于BMI大于30kg/m²的患者，用XL探头可提高检测成功率。XL探头直径大、中心频率低及振幅高。可检测的深度为3.5～7.5cm。Myers等对BMI>28kg/m²的276例慢性肝病患者研究发现，用XL探头或M探头的检测失败率分别为1.1% 及16%（P<0.000 05）。但对BMI大于30kg/m²的患者，用XL探头仍会有25%结果不可靠（低于M探头的50%）（P<0.000 05）。事实上，BMI大于35kg/m2时，9%患者用XL探头检测结果与组织学不一致。此外，同一患者用XL探头检测的LSM值较M探头检测值低。一项对517例因多种病因而超重患者的研究显示，BMI>25～30kg/m²时，应用XL探头检测的LSM临界值较M探头低1～1.2kPa。多中心研究提示应用XL探头检测的LSM值较M探头检测值低1.7～2.3kPa。但也有研究提示BMI >30kg/m²，也可直接用M探头检测的LSM临界值。尽管XL探头改善了TE对肥胖患者检测结果的可靠性，但仍需进一步确定不同BMI者LSM临界值的可靠性及准确性。

推荐意见16：TE可用于NAFLD肝纤维化的诊断。肝纤维化诊断的LSM临界值可参考7.9kPa而诊断为F3肝纤维化；10.3kPa则诊断为肝硬化（B1）。

推荐意见17：LSM≥9.8kPa则考虑为进展性肝纤维化，应进行临床干预；LSM在7.9～9.8kPa则应行肝组织活检以评价肝纤维化状态（C1）。

推荐意见18：肥胖患者应用XL探头可提高检测成功率，应适当调低（低1～2kPa）诊断的LSM临界值（B1）。

5　瞬时弹性成像技术在酒精性肝病中的应用

酒精性肝病患者，尤其是早期患者，病理改变主要为肝窦纤维化、脂肪变及显著的肝脏炎症，可影响LSM值对肝纤维化的评价。戒酒可使LSM值下降，通常在戒酒7天时下降最明显，可能与肝脏炎症消退有关。Nahon等对法国147例酒精性肝病患者（其中53.7%为肝硬化、28.7%为中重度酒精性肝炎）检测LSM值，同时行肝活检。结果显示进展性肝纤维化及肝硬化的LSM临界值分别为12.96kPa及22.7kPa，曲线下面积（AUROC）分别为0.94及0.87。排除活跃饮酒影响，Mueller等发现诊断F4的LSM临界值定为12.5kPa时，AUROC为0.91；F3的LSM临界值为8.0kPa。以TE评估酒精性肝病时，还须考虑当前患者的饮酒状态及是否存在活动性酒精性肝炎。

推荐意见19：TE可用于酒精性肝病肝纤维化的评价，但要考虑活跃饮酒及肝脏炎症活动对检测结果的影响。

推荐意见20：TE检测的临界值，LSM≥8.0kPa诊断为进展性肝纤维化（F3），LSM≥12.5kPa则诊断为肝硬化（F4）（B1）。

6　瞬时弹性成像技术在胆汁淤积性肝病中的应用

TE在原发性胆汁性肝病中应用的经验非常有限，但已有证据表明肝外胆汁淤积会增加肝脏硬度。Corpechot等在2006年对TE在原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）患者中的应用进行了多中心前瞻性研究，对73例PBC、28例PSC进行TE检测，同时行肝组追加活检，结果≥F2、≥F3及F4的LSM临界值分别为7.3kPa、9.8kPa及17.3kPa，ROC曲线下面积分别为0.92、0.95及0.96。LSM值为9.8kPa时，预测进展性肝纤维化（F3）的相对危险度为 72.7（95%　CI，11.0～1488.2）。Friedrich-Rust等对45例德国PBC患者进行肝活检，并就TE与磁共振光谱分析、血清学指标对肝纤维化检测的准确性进行评价，提示TE与肝脏组织学相关性较好，对F2及F4的AUROC分别为0.74及0.95。Corpechot等对103例PBC患者前瞻性研究TE检测与METAVIR的相关性，发现肝纤维化为≥F1、≥F2、≥F3及F4者，采用LSM临界值为7.1kPa、8.8kPa、10.7kPa及16.9kPa对肝纤维化的诊断价值优于API、FIB-4等生化学指标。对接受熊去氧胆酸治疗的150例患者随访5年并评价肝纤维化动态变化，显示患者总体进展率为（0.48±0.21）kPa/年（P= 0.02）；对基线时肝纤维化为F0～F1、F2或F3期的患者，LSM值无明显增加，但对基线时已为肝硬化患者，LSM值则明显增加[（4.06±0.72）kPa/年，P<0.0001]。

推荐意见21：TE可用于胆汁淤积性肝病患者肝纤维化的评价（A1）。

推荐意见22：胆汁淤积性肝病肝纤维化分别为≥F1、≥F2、≥F3及F4者，参考的LSM临界值分别为7.1～7.3kPa、8.8kPa、9.8～10.7kPa及16.9～17.3kPa（B1）。

7　瞬时弹性成像技术在预测肝病相关事件中的应用

7.1 门静脉高压是因肝纤维化进展，导致食管胃底静脉曲张，进一步引起静脉曲张破裂出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及败血症。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准，但其为有创性，需在有经验的中心才能进行。TE已用于肝纤维化的评价，且其与HVPG及食管静脉曲张的相关性也有报道，提示可作为无创评价门脉高压的指标。有研究探讨TE值与肝脏功能失代偿的相关性。Foucher等首次报道了当LSM值分别为27.5kPa、37.5kPa、49.1kPa、53.7kPa及62.7kPa时预测重度食管静脉曲张（2/3级）、Child-Pugh评分B/C级、有腹水病史、HCC及食管出血的阴性预测值为>90%。TE预测食管静脉曲张可作为需进行内镜筛查的指征（A1）。为提高TE预测静脉曲张风险的价值，Kim等创建了以LSM为基础的预测食管静脉曲张的新模型，即肝硬度-脾直径与血小板比值积分（LSPS）。该模型可较好地预测高风险的食管静脉曲张（HEV，AUROC=0.953），NPV 与PPV分别为94.7%及93.3%。对577例乙型肝炎肝硬化患者研究发现，LSPS积分≥6.5是预测曲张血管出血的独立因素。Kim等对217例乙型肝炎肝硬化、肝功能正常、无失代偿病史患者进行研究，将患者按照LSM<13kPa、LSM 13～18kPa及LSM >18kPa分为三组，以LSM<13kPa为对照，患者发生肝脏失代偿如腹水、肝性脑病、曲张血管出血、肝功能恶化至Child-Pugh B 级/C级者的风险分别为4.547（P=0.044）及 12.446（P< 0.001）。Bureau等前瞻性研究了150例法国患者（59%为肝硬化）接受经颈静脉肝活检并检测门静脉压力，在ALT、AST、ALB、INR及PLT得到控制后，LSM>21kPa预测肝静脉压力梯度≥10mmHg的比值比（OR）为120.4；将LSM 21.0kPa作为预测静脉曲张的临界值，其PPV及NPV分别为92.5%及90.7%（B1）。美国一项肝硬化患者研究中，124例患者接受内镜检查，当LSM值大于20kPa，预测食管胃底静脉曲张的PPV及NPV分别为80%及75%。有研究显示TE预测肝功能失代偿的效能与HVPG相当，当HVPG≥10mmHg且LSM>21kPa预测门静脉高压并发症的NPV为100%。罗马一项纳入1000例肝硬化患者研究显示，LSM为50.7kPa预测食管出血的PPV及NPV分别为82.71%和53.66%。这提示LSM值可预测门静脉高压及食管胃底静脉曲张发生的风险。

7.2 TE检测还可预测HCC的发生风险 Jung等对1130例韩国慢性乙型肝炎患者进行研究发现，除年龄、性别和大量酗酒等因素外，LSM值是HCC发生的独立预测因素，以LSM< 8kPa作为参考，LSM值为8～13kPa、13～18kPa、18～23kPa及> 23kPa患者发生 HCC的相对风险分别为3.07、4.68、5.5及6.60。Masuzaki等对866例慢性丙型肝炎患者进行研究，平均随访3.0年，在调整其他与HCC发生相关的因素外，高LSM值患者发生HCC的风险较高。以LSM≤10kPa为对照，10.1～15kPa、15.1～20kPa、20.1～25kPa及>25kPa时，发生HCC的风险比（HR）分别为16.7、20.9、25.6及45.5（P<0.05）。Wang等对198例慢性丙型肝炎患者随访5年，以LSM<12kPa为参照，LSM值>24kPa及12～24kPa者发生HCC的风险比分别为24.6及11.7。这提示高LSM值也是慢性丙型肝炎患者发生HCC的独立预测因素。另有研究将LSM引入HCC预测模型可提高对HCC的预测价值。

7.3 TE检测对除出血、HCC外肝病相关事件的发生也有一定预测价值 有研究对1457例慢性丙型肝炎患者随访5年，77例死亡（39与肝病相关）、16例进行了肝移植。在调整了其他重要影响预后的因素后，发现LSM值是影响预后的独立因素（P<0.0001）。另有研究对1025例慢性丙型肝炎患者随访3年，同时检测LSM值，结果35例患者死亡（14例与肝病相关）、7例进行了肝移植。基线时LSM值低（<7kPa）、获得SVR及LSM基线为7～14kPa而随访中LSM值未增加（<1kPa/年）患者的预后良好，而基线 LSM>14kPa，且随访中 LSM增加者（>0kPa/年）预后较差。一项包含667例慢性病毒性肝炎患者研究中，随访861天，LSM>10.5kPa预测死亡、腹水、食管静脉曲张或曲张出血、肝细胞癌或等待肝移植等重要事件发生的NPV为99.2%；Singh等荟萃分析发现 LSM值均数每升高1kPa，预测发生失代偿或 HCC或死亡的相对危险性分别为1.07、1.11及1.22。Corpechot等对PBC患者研究显示，LSM值增加>2.1kPa/年者肝功能失代偿风险增加8.4倍（P<0.0001，Cox回归分析），这提示基线LSM值及随访中LSM值升高，为PBC预后不良的预测因素（A1）。

7.4 脾硬度检测 可预测门静脉高压相关事件，但应进一步研究其正常硬度2011年，Stefanescu等回顾性研究发现LSM临界值为52.5kPa，预测食管胃底静脉曲张的AUROC为0.74。一项纳入174例印度患者的研究发现，发生食管胃底静脉曲张患者中，高度曲张或有出血史者的脾硬度显著高于对照组，分别为56kPa比49kPa及58kPa比50.2kPa。

推荐意见23：LSM值预测食管静脉曲张发生的风险可作为需要内镜筛查的指征（A1）。LSM>21.0kPa对食管胃底静脉曲张预测的PPV及NPV分别为92.5%及90.7%（B1）。

推荐意见24：TE检测还可预测HCC发生的风险，通常随着LSM值增高，发生HCC的风险明显增高（A1）。

推荐意见25：基线LSM≥14kPa，且随访中LSM均数每升高1kPa，发生失代偿、HCC及死亡的相对危险性分别为1.07、1.11 及1.22（B1）。

推荐意见26：LSM增高>2.1kPa/年为PBC不良预后的预测因素（B1）。

8　瞬时弹性成像技术临床应用的局限性

TE技术检测的LSM值为慢性肝病患者提供了无创性肝纤维化评价方法，使很多患者免于进行肝活检。但所测的LSM值会受多种因素影响，如肝脏炎症（ALT升高）、肝内外胆汁淤积（TBil升高）、肝脏水肿或淤血、肝淀粉样变性等；另外TE对于纤维化分期评价的准确性尚显不足，各期LSM临界值也有一定重叠。临床医生须熟悉TE检测的优缺点，最大限度地发挥其优势，避免其不足。本共识虽然对不同病因所致肝纤维化分期给出了具体的LSM临界值，但此界值仅仅是基于现有有限研究数据给出的参考值，不一定能与相应的肝纤维化病理分期完全对应，还需更多的大样本、有配对肝活检的临床研究进一步验证。就目前数据看，TE技术对于ALT及TBil正常、单纯慢性肝病患者，显著肝纤维化、肝硬化评价的可靠性基本达成了共识。随着新的临床数据的积累，本共识也会及时更新。

[1]Kemp W，Levy M，Weltman M，et al.Australian Liver Association（ALA）expert consensus recommendations for the use of transient elastography in chronic viral hepatitis[J].JGastroenterol Hepatol，2015，30：453-462.

[2]Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al.GRADE：an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ，2008，336：924-926.

[3]Shiffman RN，Shekelle P，Overhage JM，et al.Standardized reporting of clinical practice guidelines：a proposal from the Conference on Guideline Standardization[J].Ann Intern Med，2003，139：493-498.

[4]Wong GL.Update of liver fibrosis and steatosis with transient elastography（Fibroscan）[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2013，1：19-26.

[5]Verveer C，Zondervan PE，ten Kate FJ，etal.Evaluation of transient elastography for fibrosis assessment compared with large biopsies in chronic hepatitis B and C[J].Liver Int，2012，32：622-628.

[6]孝奇，冯爱东，刘志权，等.瞬时弹性测定在诊断乙型肝炎后肝硬化中的价值及影响因素[J].临床荟萃，2013，8：855-857，860.

[7]Zeng X，Xu C，He D，et al.Influence of Hepatic Inflammation on FibroScan Findings in Diagnosing Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis B[J].Ultrasound Med Biol，2015，41：1538-1544.

[8]Wong GL，Wong VW，Choi PC，et al.Clinical factors associated with liver stiffness in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B patients[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7：227-233.

[9]Marin-Gabriel JC，Solis-Herruzo JA.Noninvasive assessment of liver fibrosis.Serum markers and transient elastography（FibroScan）[J].Rev Esp Enferm Dig，2009，101：787-799.

[10]Castera L，Foucher J，Bernard PH，et al.Pitfalls of liver stiffnessmeasurement：a 5-year prospective study of 13，369 examinations[J].Hepatology，2010，51：828-835.

[11]Wong GL，Chan HL，Choi PC，et al.Association between anthropometric parameters and measurements of liver stiffness by transient elastography[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11：295-302.e1-3.

[12]Wong GL，Wong VW，Chim AM，et al.Factors associated with unreliable liver stiffnessmeasurementand its failurewith transient elastography in the Chinese population[J].JGastroenterol Hepatol，2011，26：300-305.

[13]Wong VW，Vergniol J，Wong GL，et al.Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffnessmeasurement in nonalcoholic fatty liver disease[J].Hepatology，2010，51：454-462.

[14]Arena U，Lupsor PM，Stasi C，et al.Liver stiffness is influenced by a standardizedmeal in patientswith chronic hepatitis C virus at different stages of fibrotic evolution[J].Hepatology，2013，58：65-72.

[15]Berzigotti A，Abraldes JG，Bosch J.Regarding“Liver stiffness is influenced by a standardized meal in patients with chronic hepatitis C virus at different stages of fibrotic evolution”[J]. Hepatology，2014，59：350-351.

[16]Marcellin P，Ziol M，Bedossa P，et al.Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffnessmeasurement in patientswith chronic hepatitis B[J].Liver Int，2009，29：242-247.

[17]Chon YE，Choi EH，Song KJ，et al.Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B：a meta-analysis[J].PLoSOne，2012，7：e44930.

[18]Oliveri F，Coco B，Ciccorossi P，et al.Liver stiffness in the hepatitis B virus carrier：a non-invasivemarker of liver disease influenced by the pattern of transaminases[J].World JGastroenterol，2008，14：6154-6162.

[19]Arena U，Vizzutti F，CortiG，etal.Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography [J].Hepatology，2008，47：380-384.

[20]Vigano M，Massironi S，Lampertico P，et al.Transient elastography assessment of the liver stiffness dynamics during acute hepatitis B[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22：180-184.

[21]Fung J，Lai CL，Chan SC，et al.Correlation of liver stiffness and histological features in healthy persons and in patients with occult hepatitis B，chronic active hepatitis B，or hepatitis B cirrhosis[J].Am JGastroenterol，2010，105：1116-1122.

[22]Chan HL，Wong GL，Choi PC，et al.Alanine aminotransferasebased algorithms of liver stiffness measurement by transient elastography（Fibroscan）for liver fibrosis in chronic hepatitis B[J].JViral Hepat，2009，16：36-44.

[23]Chen YP，Liang XE，Dai L，et al.Improving transient elastography performance for detecting hepatitis B cirrhosis[J].Dig Liver Dis，2012，44：61-66.

[24]WH Organization.Guidelines for the prevention，care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection[J]. World Health Organization，2015.

[25]袁利超，邵金华，郝美娜，等.肝脏硬度测定仪FibroTouch 与FibroScan和肝脏病理分期的相关性[J].中华肝脏病杂志，2014，22：425-429.

[26]欧晓娟，王晓明，吴晓宁，等.FibroTouch与FibroScan在慢性乙型肝炎患者肝纤维化评估中的比较[J].中华肝脏病杂志，2015，23：103-106.

[27]Kim SU，Park JY，Kim dY，et al.Non-invasive assessment of changes in liver fibrosis via liver stiffnessmeasurement in patientswith chronic hepatitis B：impactof antiviral treatmenton fibrosis regression[J].Hepatol Int，2010，4：673-680.

[28]Enomoto M，Mori M，Ogawa T，et al.Usefulness of transient elastography for assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis B：Regression of liver stiffness during entecavir therapy [J].Hepatol Res，2010，40：853-861.

[29]Kim MN，Kim SU，Kim BK，et al.Long-term changes of liver stiffness values assessed using transient elastography in patients with chronic hepatitis B receiving entecavir[J].Liver Int，2014，34：1216-1223.

[30]ZiolM，Handra-Luca A，Kettaneh A，etal.Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology，2005，41：48-54.

[31]Castera L，Vergniol J，Foucher J，et al.Prospective comparison of transient elastography，Fibrotest，APRI，and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C[J].Gastroenterology，2005，128：343-350.

[32]FraquelliM，Rigamonti C，Casazza G，et al.Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease[J].Gut，2007，56：968-973.

[33]Cardoso AC，Carvalho-Filho RJ，Stern C，etal.Direct comparison of diagnostic performance of transient elastography in patients with chronic hepatitis B and chronic hepatitis C[J]. Liver Int，2012，32：612-621.

[34]Afdhal NH，Bacon BR，Patel K，et al.Diagnosis accuracy of liver stiffness（FibroScanⓇ）in patients with chronic viral hepatitis：results of a large USA cohort[J].Hepatology，2013，58：278A-279A.

[35]WH Organization.Guidelines for the screening，care and treatment of persons with hepatitis C infection[J].World Health Organization，2014（172）：343-346.

[36]Vergniol J，Foucher J，Castera L，et al.Changes of noninvasive markers and FibroScan values during HCV treatment[J].J Viral Hepat，2009，16：132-140.

[37]Wong VW，Vergniol J，Wong GL，et al.Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffnessmeasurement in nonalcoholic fatty liver disease[J].Hepatology，2010，51：454-462.

[38]Wong VW，Vergniol J，Wong GL，et al.Liver stiffnessmeasurementusing XL probe in patientswith nonalcoholic fatty liverdisease[J].Am JGastroenterol，2012，107：1862-1871.

[39]Gaia S，Carenzi S，Barilli AL，et al.Reliability of transient elastography for the detection of fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease and chronic viral hepatitis[J].JHepatol，2011，54：64-71.

[40]Myers RP，Pomier-Layrargues G，Kirsch R，et al.Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffnessmeasurement in overweightand obese patients[J]. Hepatology，2012，55：199-208.

[41]De Lédinghen V，Wong VW，Vergniol J，et al.Diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis using liver stiffnessmeasurement：comparison between M and XL probe of FibroScanⓇ[J].J Hepatol，2012，56：833-839.

[42]Trabut JB，Thépot V，Nalpas B，et al.Rapid decline of liver stiffness following alcohol withdrawal in heavy drinkers[J]. Alcohol Clin Exp Res，2012，36：1407-1411.

[43]Nahon P，Kettaneh A，Tengher-Barna I，et al.Assessment of liver fibrosis using transientelastography in patientswith alcoholic liver disease[J].JHepatol，2008，49：1062-1068.

[44]Mueller S，Millonig G，Sarovska L，et al.Increased liver stiffness in alcoholic liver disease：differentiating fibrosis from steatohepatitis[J].World JGastroenterol，2010，16：966-972.

[45]Corpechot C，El Naggar A，Poujol-Robert A，et al.Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC[J].Hepatology，2006，43：1118-1124.

[46]Friedrich-RustM，Müller C，Winckler A，et al.Assessment of liver fibrosis and steatosis in PBC with FibroScan，MRI，MR-spectroscopy，and serum markers[J].J Clin Gastroenterol，2010，44：58-65.

[47]Corpechot C，Carrat F，Poujol-Robert A，et al.Noninvasive elastography-based assessmentof liver fibrosis progression and prognosis in primary biliary cirrhosis[J].Hepatology，2012，56：198-208.

[48]Seijo S，Reverter E，Miquel R，etal.Role of hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idiopathic portal hypertension[J].Dig Liver Dis，2012，44：855-860.

[49]Foucher J，Chanteloup E，Vergniol J，etal.Diagnosis of cirrhosis by transient elastography（FibroScan）：a prospective study [J].Gut，2006，55：403-408.

[50]Kim BK，Han KH，Park JY，et al.A liver stiffness measurement based，noninvasive predictionmodel for high-risk esophageal varices in B-viral liver cirrhosis[J].Am J Gastroenterol，2010，105：1382-1390.

[51]Kim BK，Kim do Y，Han KH，et al.Risk assessment of esophageal variceal bleeding in B-viral liver cirrhosis by a liver stiffness measurement-based model[J].Am J Gastroenterol，2011，106：1654-1662.

[52]Bureau C，Metivier S，Peron JM，et al.Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2008，27：1261-1268.

[53]Malik R，Lai M，Sadiq A，et al.Comparison of transient elastography，serum markers and clinical signs for the diagnosis of compensated cirrhosis[J].JGastroenterol Hepatol，2010，25：1562-1568.

[54]Sporea I，Ratiu I，Sirli R，et al.Value of transientelastography for the prediction of variceal bleeding[J].World JGastroenterol，2011，17：2206-2210.

[55]Jung KS，Kim SU，Ahn SH，et al.Risk assessment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma development using liver stiffness measurement（FibroScan）[J].Hepatology，2011，53：885-894.

[56]Masuzaki R，Tateishi R，Yoshida H，et al.Prospective risk assessment for hepatocellular carcinoma development in patients with chronic hepatitis C by transient elastography[J].Hepatology，2009，49：1954-1961.

[57]Wang HM，Hung CH，Lu SN，et al.Liver stiffness measurement as an alternative to fibrotic stage in risk assessment of hepatocellular carcinoma incidence for chronic hepatitis C patients[J].Liver Int，2013，33：756-761.

[58]Kim do Y，Song KJ，Kim SU，et al.Transient elastographybased risk estimation of hepatitis B virus-related occurrence of hepatocellular carcinoma：development and validation of a predictivemodel[J].Onco Targets Ther，2013，6：1463-1469.

[59]Wong GL，Chan HL，Wong CK，etal.Liver stiffness-based optimization of hepatocellular carcinoma risk score in patients with chronic hepatitis B[J].JHepatol，2014，60：339-345.

[60]Vergniol J，Foucher J，Terrebonne E，et al.Noninvasive tests for fibrosis and liver stiffness predict 5-year outcomes of patients with chronic hepatitis C[J].Gastroenterology，2011，140：1970-1979，1979.e1-3.

[61]Vergniol J，Boursier J，Coutzac C，et al.The evolution of noninvasive tests of liver fibrosis is associated with prognosis in patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology，2014，60：65-76.

[62]Klibansky DA，Mehta SH，Curry M，et al.Transient elastography for predicting clinical outcomes in patients with chronic liver disease[J].JViral Hepat，2012，19：e184-e193.

[63]Singh S，Fujii LL，Murad MH，et al.Liver stiffness is associated with risk of decompensation，liver cancer，and death in patientswith chronic liver diseases：a systematic review and meta-analysis[J].Clin　Gastroenterol Hepatol，2013，11：1573-1584.

[64]Stefanescu H，Grigorescu M，Lupsor M，et al.Spleen stiffness measurement using fibroscan for the noninvasive assessmentof esophageal varices in liver cirrhosis patients[J].JGastroenterol Hepatol，2011，26：164-170.

[65]Sharma P，Kirnake V，Tyagi P，et al.Spleen stiffness in patientswith cirrhosis in predicting esophageal varices[J].Am J Gastro Enterol，2013，108：1101-1107.