一、定义

广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airway　foreign　body）。由于异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本指南将气道异物按照异物所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物（nasal　foreign　body）；②声门上（声门周围）异物（supraglottic　foreign　body）；③声门下及气管异物（subglottic　and　trachea　foreign　body）；④支气管异物（bronchial　foreign　body）。狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。

二、麻醉前评估

首先快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、发绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，则进行以下详细的麻醉前评估。

1.了解患者的年龄，有无确切的异物吸入史，症状、体征、影像学检查是否支持“气道异物”的诊断，是否有支气管镜（纤维支气管镜或硬支气管镜）检查或试取异物手术史。

2.了解气道异物的位置、大小、种类、存留时间。

3.评估是否存在呼吸系统的并发症（如上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和异物导致的并发症（如肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等）。

4.评估耳鼻喉科医师和麻醉科医师的经验以及所在医疗单位的设备等条件。

三、麻醉前准备

（一）检查气源、电源、麻醉机、监护仪

（二）药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）

1.七氟醚。

2.阿托品0.1mg/ml。

3.地塞米松1mg/ml或甲泼尼龙10mg/ml。

4.芬太尼10μg/ml。

5.丙泊酚10mg/ml。

6.琥珀胆碱10mg/ml（或米库氯铵0.5mg/ml）。

7.右美托咪定2μg/ml或4μg/ml。

8.瑞芬太尼10μg/ml。

9.利舒卡（含7%利多卡因）喷剂。

10.2%利多卡因注射液（接喉麻管）。

11.其他抢救药品，如肾上腺素等，可配制成10μg/ml溶液备用。

（三）器械和物品准备

手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。

（四）人员准备以及麻醉方案的确定

需要有经验丰富的耳鼻喉科医师和麻醉科医师（至少需要各2名），还需要有熟练的护理人员。制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等，还要有发生各种意外和并发症时的应对措施。麻醉科医师和耳鼻喉科医师要就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。

四、麻醉方法

一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法，术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，应尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸。

（一）鼻腔异物

鼻腔异物一般多见于小儿，以下麻醉方法适用于小儿。成人鼻腔异物的麻醉与一般鼻内镜手术麻醉无异。

1.异物位置比较浅、存留时间不长、比较容易取出时，经面罩吸入8%七氟醚，氧流量8L/min，保留自主呼吸，等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医师取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒。

2.异物位置比较深、存留时间长、取出有困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时，以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3~5mg/ kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不用肌肉松弛药而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩。术中吸入七氟醚（1.0~1.5MAC）或静脉输注丙泊酚（200μg·kg^-1·min^-1）维持麻醉。术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔出喉罩或气管导管。

（二）声门上（声门周围）异物

异物较大时，术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导以后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧。如果异物较小，术前通常没有呼吸困难，但要考虑到在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，所以耳鼻喉科医师和麻醉科医师都要做好取声门下或支气管异物的准备。

1.成人

充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3分钟以上。以芬太尼或瑞芬太尼（1~2μg/ kg）或舒芬太尼（0.2~0.3μg/kg）、丙泊酚（1~2mg/ kg）、琥珀胆碱（1~2mg/kg）诱导后由耳鼻喉科医师取异物，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒；如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管；如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。

2.小儿

经面罩吸入8%七氟醚，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用，等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医师取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒。如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟醚麻醉至2MAC以上后插入气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌肉松弛药，等异物取出后苏醒拔管。如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。

（三）声门下及气管异物

声门下及气管异物在成人一般不会导致气道完全梗阻，可以采取控制通气的方式；在小儿如果术前有明显的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。

1.成人

充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3分钟以上。以芬太尼或瑞芬太尼（1~2μg/ kg）或舒芬太尼（0.2~0.3μg/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀胆碱（1~2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。诱导后插入较细的加强气管导管（ID5.0mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。术中静脉输注丙泊酚（100~200μg·kg^-1·min^-1）维持，必要时追加肌肉松弛药。当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气。异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者可以继续采用手动喷射通气直至患者苏醒、自主呼吸恢复后拔出喷射通气导管，也可以在支气管镜退出以后将喷射通气导管更换为喉罩。

2.小儿

小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟醚的方案；预计异物取出比较困难、手术时间比较长时，一般采用全静脉麻醉方案，可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。

（1）吸入七氟醚方案：

经面罩吸入8%七氟醚，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟醚5分钟以上，2.2~2.3MAC），用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因（3~4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表面麻醉。继续吸氧（含七氟醚）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时由耳鼻喉科医师取出异物，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。

（2）右美托咪定方案：

七氟醚吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。10分钟内泵入4μg/kg右美托咪定，根据呼吸情况调整七氟醚吸入浓度和氧流量。10分钟后停七氟醚吸入，调整右美托咪定输注速度为2.5~5μg·kg^-1·h^-1，用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因（3~4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表面麻醉。继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时开始手术。置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧，氧流量5~8L/min。手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧（有舌根后坠时可放置鼻咽通气道）至完全苏醒。

（3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案：

七氟醚吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/ kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟醚。丙泊酚200μg·kg^-1·min^-1持续输注，瑞芬太尼以0.05μg·kg^-1·min^-1的速率开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加0.05μg·kg^-1·min^-1），直至呼吸频率下降至接近生理值。用喉镜暴露声门，经喉麻管以1%的利多卡因（2mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。

（四）支气管异物

1.成人

成人的支气管异物麻醉方案同4.3.1。

2.小儿

支气管异物患儿的麻醉可以采用控制通气方式，也可以采用自主呼吸方式。控制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。

（1）经支气管镜侧孔行控制通气（图21-1）：

开放静脉、充分预给氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3~5mg/kg）、琥珀胆碱（1~2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2分钟。由耳鼻喉科医师置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。术中以丙泊酚（200μg·kg^-1·min^-1）持续输注，必要时追加肌肉松弛药。如果支气管镜进入患侧时间较长而引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医师将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，苏醒后拔出喉罩。

图21-1　经支气管镜侧孔行控制通气

（2）经喷射通气导管行手动喷射通气（图21-2）：

图21-2　经喷射通气导管行手动喷射通气

开放静脉、充分预给氧后以芬太尼（2μg/ kg）、丙泊酚（3~5mg/kg）、琥珀胆碱（1~2mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2分钟。在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2cm（避免置入过深），将喷射通气导管连接手动喷射通气装置（如Manujet　Ⅲ）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.1~1bar，1岁以上小儿压力设置为1~2.5bar，通气频率为20~35次/分，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。由耳鼻喉科医师置入支气管镜后开始手术，术中以丙泊酚200μg·kg^-1·min^-1持续输注，必要时追加肌肉松弛药。手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，苏醒后拔出喉罩。

（3）保留自主呼吸：

保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如4.3.2.2或4.3.2.3所述的右美托咪定方案或瑞芬太尼复合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟醚方案，因为支气管异物取出术所需时间较声门下异物取出术要长，吸入七氟醚时由于部分气道开放而不易保持麻醉深度的稳定。

五、麻醉监测

从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度。此外，还需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸频率、口唇皮肤颜色以及肺部听诊情况。当气道开放无法监测呼气末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼气末二氧化碳分压。

六、常见并发症处理

（一）喉痉挛（laryngospasm）

喉痉挛常因在浅麻醉下进行气道操作而诱发。部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解；完全喉痉挛时，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.5~1mg/kg）以后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）即可以缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。

（二）支气管痉挛（bronchospasm）

支气管痉挛常因气道处于高敏状态而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而诱发。除了去除这些因素以外，以吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（4mg/kg）、氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶碱（3~5mg/kg）、小剂量肾上腺素（1~10μg/kg）或硫酸镁（40mg/kg，20分钟内缓慢输注）都可以起到治疗作用。支气管痉挛患儿拔管困难时，静脉注射右美托咪定1μg/kg负荷，随后1~2μg·kg^-1·h^-1维持，可以使患儿在耐受气管导管的同时恢复自主呼吸，改善缺氧和二氧化碳潴留，有助于平稳拔管。

（三）气胸（pneumothorax）

气胸可以因手术操作损伤支气管壁、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素而诱发。发生气胸后要尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，请胸外科医师评估以后行保守治疗或行胸腔闭式引流术。气胸严重而导致呼吸循环不能维持时，要及时果断地在患侧第二肋间肋骨上缘行胸腔穿刺减压术。

（四）肺不张（atelectasis）

肺不张多由于异物取出后肺叶没有复张或分泌物（残留异物）堵住支气管开口所致，有时会导致比较明显的低氧血症。在取出异物以后耳鼻喉科医师应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排除气胸以后，可以以20~30cmH₂O的气道压力进行鼓肺，促使萎陷的肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除。

（五）声门水肿（edema　of　glottis）

声门水肿可以因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外，可给予激素（如地塞米松0.5~ 1.5mg/kg）。

（六）异物嵌顿窒息

钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气状况改善以后再行支气管镜检查。

七、诊疗流程

见书后插页图21-3。

图21-3　诊疗流程