一、手术后恶心呕吐（PONV）的不良影响

（一）PONV导致不同程度的不适，是手术患者满意度低的重要原因之一。

（二）PONV导致术后无法口服药物和进食，易引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝、误吸性肺炎等并发症，是住院时间延长和医疗费用增加的重要原因。

二、PONV的危险因素

（一）患者因素

1.女性。

2.非吸烟。

3.PONV史或晕动病史者。

4.青年发病率高于成年和老年人，3岁以下发病率较低。

（二）麻醉因素

1.卤族、氧化亚氮等吸入麻醉药增加PONV发生率。

2.硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多等增加PONV发生率，丙泊酚减低PONV发生率。

3.全身麻醉较区域神经阻滞麻醉PONV发生率高；区域阻滞麻醉后PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的患者。

4.容量不足增加PONV发生率。

（三）手术因素

1.手术时间长增加PONV发生率。

2.涉及迷走神经等脑神经的手术，如颅内、眼耳鼻喉、胃肠、子宫等手术增加PONV发生率。

（四）不确定的危险因素

主要有肥胖、焦虑、胃瘫、鼻胃管、氧疗、空腹、偏头痛。

三、PONV危险因素评分

具备女性、PONV史、使用阿片类药物或曲马多、不吸烟以上四项中任何一项，PONV发生率增加20%。亦有将年龄<50岁或在PACU出现恶心作为PONV发生率增加10%和20%的依据。

四、PONV程度评估

以VAS评分或相应的语意法表达（1~4分为轻度，5~6分为中度，7~10分为重度）。

五、PONV的发生机制

（一）呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区，化学触发带和孤束核上方，位于血-脑屏障内，接受位于血-脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自脑神经（特别是迷走神经、听神经、前庭神经、视神经）的刺激。

（二）CTZ有5-HT3、5-HT4、阿片、胆碱能、多巴胺及大麻等多种受体。

六、去除PONV基础病因

（一）术前禁食（不少于6小时）。

（二）对消化道梗阻患者，术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流。

（三）对术中胃膨胀患者，可于术中或手术结束前插入粗口径胃管单次抽吸。

七、PONV的预防和治疗

（一）对高危患者选择合适的麻醉方法预防PONV

1.丙泊酚全凭静脉麻醉或区域神经阻滞麻醉优于单纯吸入麻醉。

2.短效阿片类药物如瑞芬太尼优于长效阿片类药物。

3.术中充足补液，避免脑缺血缺氧。

4.术后使用非甾体类药物镇痛。

（二）治疗

一线药物主要有糖皮质激素、氟哌利多和5-HT3受体抑制药3种。

1.甲泼尼龙20~40mg/d，或氢化可的松50~100mg/d，或地塞米松2.5~5mg（起效较慢，应术前给予）。

2.氟哌利多1~2.5mg/d。

3.昂丹司琼（4~8mg）/（6~8h）；或格拉司琼2mg/12h；或阿扎司琼10mg/d；帕洛诺司琼半衰期40小时，0.075~0.1mg对术后持续性或迟发型PONV有良好防治作用。

4.丙泊酚20mg单次静脉注射也有良好的止吐作用。

（三）二线药物主要用于一线药物有禁忌证或预防无效时的治疗。P物质抑制药阿瑞匹坦（麻醉诱导前口服40mg，尤其适用于顽固性PONV）加地塞米松（10mg）用于神经外科防治PONV的效果优于昂丹司琼4mg联合地塞米松（10mg）的效果。二线药物还有奋乃静（5mg）、异丙嗪（6.25~12.5mg）、氯丙嗪（5~10mg，易致困倦和低血压，仅用于顽固性PONV）。

（四）抗胆碱药物阿托品、东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚对PONV亦有一定预防作用。临床常用剂量的甲氧氯普胺（10mg）防治PONV效果较差。

（五）对无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低（危险因素低于40%）、中危险患者（危险因素40%~60%）可用一线药物中的1~2种药物预防；对高危险患者（危险因素高于60%）可用2~3种药物预防；如预防无效，应加用不同作用机制药物进行治疗。

（六）预防用药应考虑药物的起效及维持时间，应于手术结束前给予，以后再持续或依据作用时间间断给予。

（七）无论是预防或治疗，合用不同作用机制的药物时，防治作用相加而不良反应并不相加，防治效果均优于单一用药。