2011年，由63位临床高血压专家和统计学家组成的加拿大高血压教育计划委员会（Canadian Hypertension Education Program，CHEP）在检索和分析了2010年8月以前发表的所有大规模随机对照研究和荟萃分析结果后，对血压检测、高血压诊断、心血管危险性评估和治疗领域指南进行了更新。其中，两项近期研究结果，ACCORD-BP研究（the Action to Control Cardiovascular risk in Diabetes Blood Pressure Intervention Trial）和ACCOMPLISH研究（the Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension）糖尿病亚组结果的公布，更为指南所推荐的糖尿病和急性卒中患者血压控制提供了重要依据。以下是对2011年CHEP高血压指南更新内容的解读（以下简称本指南）。

本指南推荐证据力度分为四级：

A：推荐来源于高质量的国际随机研究或高统计准确度的荟萃分析结果，因临床特点和背景相似，该结果可直接适用于临床患者。

B：推荐来源于随机研究、荟萃分析或准确度略低的随机研究中的亚组分析结果，或需将研究结果扩大至不同的目标人群，或研究结果显示替代终点有效而研究未以临床终点为观察指标。

C：推荐来源于准确性略低的研究，或未随机化的观察性研究，或替代终点有效性未确定的研究。

D：推荐仅凭专家意见。

一、血压检测方法

1.1 诊室水银计血压检测

本指南仍对常规水银计血压检测制定了细致的操作规范要求，与既往指南相似。

1.2 诊室自动血压检测（automated office blood pressure，AOBP）

本指南明确提出AOBP诊室自动血压测量（如BPTRU，加拿大生产；BPM-100和BP HEM-907，均由加拿大生产）也能作为诊室血压评估方法之一，当然这些电子检测仪都应经过质量认证。指南对自动检测设备的具体应用方法进行了规定：患者应在安静的诊室内接受检测，仪器设定为每1～2分钟间隔自动重复测量，第1次测量由专业人员进行，校正袖带位置后，监测检测过程是否顺利，之后专业人员需离开诊室，被检者单独留于诊室内接受仪器对其连续5次的自动血压检测，该仪器自动将第1次由专业人员检测血压值删除，显示后5次检测血压的平均值。AOBP血压检测能减少白大衣性高血压，在基层医院，也能减少因检查人员导致的误差。目前已有的资料提示，AOBP检测获得的收缩压（SBP）≥135mmHg（1mmHg＝0.133kPa），或舒张压（DBP）≥85mmHg分别相当于24小时动态血压检测（ABPM）中清醒状态平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg。目前尚无关于AOBP血压值与预后的相关性研究。

1.3 家庭自测血压

本指南推荐家中自测血压可作为高血压诊断依据（级别C）。尤其是高血压合并糖尿病、慢性肾病、疑有依从性差者、白大衣性高血压者以及诊室血压控制良好但家中血压控制不理想者都需定期进行规律的家庭自测血压。家庭自测SBP≥135mmHg，或DBP≥85mmHg者，可认为有血压增高，其总体心血管死亡危险性与诊室SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg者相当（级别C）。

1.4 ABPM

ABPM亦可作为高血压诊断依据。尤其适用于长期降压治疗仍未达标者、有可疑低血压症状者和诊室血压波动较大者。对平均24小时SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg或清醒时平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg者须调整治疗措施。夜间血压下降＜10%者心血管事件增加（级别C）。

二、高血压诊断标准及心血管危险因素评估

与既往各指南不同的是，本指南推荐的高血压的诊断阈值以多次随访的平均血压值为依据，而非末次随访时多次血压检测值的平均值。具体如下：

2.1 初次就诊表现有高血压危象或高血压急诊者即刻诊断高血压，并立即给予治疗（级别D）。

2.2 对SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg者，必须安排再次随访就诊，对血压正常高值者[SBP为130～139mmHg和（或）DBP为85～89mmHg]推荐每年随访1次（级别D）。

2.3 初次就诊发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg者，应去除第1次检测值，取后两次检测血压的平均值。并积极检查了解危险因素及靶器官损害情况。1个月内安排第2次随访（级别D）。

2.4 第2次随访，若SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，且伴大血管靶器官损害、糖尿病或慢性肾病，则高血压诊断成立（级别D）。

2.5 第2次随访，若无大血管靶器官损害、糖尿病或慢性肾病，但SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，则高血压诊断成立（级别D）。若血压未达上述标准，尚需以下3种方法进一步评估：①诊室水银计血压测定：若3次随访，平均SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg，或5次随访，平均SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，则可诊断高血压（级别D）。②ABPM：若清醒阶段平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg或平均24小时SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，则可诊断高血压（级别C）。③家中自测血压：若平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg，则可诊断高血压（级别C）。若平均BP＜135/85mmHg，推荐行ABPM检查。

关于心血管危险因素评估内容，本指南与以往指南相似，但更推荐与患者沟通时，采用更形象的比喻，如“心血管年龄”、“血管年龄”、“心脏年龄”等（可通过http://www. scorecanada.ca进行评分），替代既往的10年心血管风险概率，告知患者其心血管危险程度（级别B），以利于患者理解并积极地与医生配合，纠正心血管危险因素，达到治疗目标。

高血压患者应进行的实验室检查与既往指南相似。

三、肾血管性高血压

本指南推荐符合下述两条以上临床特征者，需进一步检查有无肾血管性高血压：①年龄＞55岁或＜30岁，高血压突然发作或恶化；②闻及腹部杂音；③已用3种以上降压药物疗效不佳；④采用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后，血清肌酐上升≥30%；⑤存在其他动脉硬化疾病，尤其是吸烟或高脂血症者；⑥反复高血压发作诱发肺水肿，可推荐采用卡托普利增强的同位素肾扫描[不推荐用于慢性肾衰竭患者，肾小球滤过率（GFR）＜60ml/（min·1.73m²）]、CT和血管造影（适用于肾功能正常者）（级别B）。对已明确有肾动脉狭窄者，血管造影时，狭窄近远端压差≥21mmHg者，预测治疗后降压疗效显著。

四、高血压处理

4.1 生活方式调整

本指南推荐的生活方式调整，如增加运动、降低体重、控制酒精、食盐和总能量摄入、补充钙镁、缓解精神压力等都与既往指南相似。

4.2 药物治疗

对SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg者，或SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg且伴靶器官损害或心血管危险因素者需采用药物治疗（级别A）。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、长效钙拮抗剂、ACEI和ARB仍是降压治疗的一线药物（级别B），α受体阻滞剂不推荐为一线用药（级别A）。60岁以上老年人β受体阻滞剂不推荐为一线药物（级别A）。对无明显靶器官损害的患者，降压目标仍为 SBP≤140mmHg及DBP≤90mmHg。

若单药标准剂量治疗未能达标，则需加用其他一线药物。常用药物联合包括利尿剂或钙拮抗剂与ACEI或ARB联合（级别B）；非二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用需谨慎（级别D）；不推荐ACEI与ARB合用（级别A）。

虽然2010年有一项荟萃分析，收集了8个应用ARB治疗的随机研究资料，意外地发现服用ARB类药物的患者肿瘤发生较未服用者有小幅上升，但本指南仍推荐ARB用于治疗高血压，因为CHEP委员会认为目前的证据未显示ARB治疗和恶性肿瘤有因果关系，荟萃分析中涉及的各项研究都未在研究设计初将肿瘤发生作为主要研究目的之一，且发表文章的偏倚也是荟萃研究的一个重要局限性。迄今生物学研究中也未发现ARB治疗与肿瘤新生相关。针对这一问题，美国食品和药物管理局（FDA）也于2010年着手开始对更大样本量的人群进行荟萃研究，共31个临床研究15.6万例受试者资料分析结果显示ARB类药物没有增加肿瘤风险。这是迄今为止对此类数据的最大规模评估，故美国FDA于2011年6月2日在其官网上声明（http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm257516. html），降压药物ARB不增加肿瘤风险，建议目前正服用任何此类抗高血压药物的患者都不应在咨询医生前自行停药。同样2011年10月欧洲药监局经过研究也认定ARB与肿瘤危险增高无关。

4.3 高血压合并其他器官损害时的治疗

本指南推荐的高血压合并冠心病、心肌梗死与心力衰竭和非糖尿病性慢性肾病治疗建议与既往指南相似，但本指南细化了高血压合并卒中、糖尿病等的治疗原则：

（1）高血压合并急性卒中（发病至72小时内）：对不适宜行溶栓治疗的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，不常规推荐降压治疗（级别D）。血压极端增高者（SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg），可适当降压约15%（级别D），24小时内逐步下降不超过25%。因为血压过度降低会加重或诱发缺血，尤其是有颅内动脉和颈外动脉阻塞者。对适宜行溶栓治疗患者，若血压很高（＞185/110mmHg），则应在溶栓治疗同时给予降压治疗，以减少继发颅内出血（级别B）。

（2）卒中后高血压处理：急性卒中或短暂性脑缺血发作后，仍需谨慎降压（级别A），其降压治疗的目标为＜140/90mmHg（级别C），降压药物推荐使用ACEI/利尿剂联合治疗（级别B），不推荐ACEI和ARB联合应用（级别B）。

（3）高血压合并糖尿病：虽然ACCORD-BP研究结果显示，糖尿病接受强力降压者（平均SBP 119mmHg）与一般降压者（平均SBP 133mmHg），主要终点事件无明显差别，但二级终点卒中发生率显著下降，但本指南认为，该研究事件发生率低于预期50%，且研究中降压和降糖的交叉治疗也可能影响统计准确性，故本指南仍推荐糖尿病患者应保持SBP＜130mmHg（级别C）和DBP＜80mmHg（级别A），若降压治疗前患者血压高于治疗目标（SBP超过20mmHg或DBP超过10mmHg），则起始治疗即采用两种一线药物联合治疗（级别B）。有微量白蛋白尿或其他心血管危险因素患者，起始治疗推荐ACEI和ARB（级别A）。

五、结语

加拿大35～64岁成人中27%患有高血压，故CHEP指出加拿大人群控制心血管疾病的重要步骤就是积极控制血压，每年推出的高血压诊疗修订版为广大医疗人员及患者规范诊疗过程提供了依据。本指南是继我国2010年高血压指南后最新公布的一份诊疗推荐，部分内容较新，对我国高血压人群规范诊治也有着重要的参考价值。