序言

高血压在全球范围内是心血管疾病发病和死亡的主要原因之一，印度由于其独特的地理气候条件、种族背景、饮食习惯、社会经济等原因，其高血压发病和临床特点与其他地区相比有其不同之处。基于此，印度医学学会（API）先后在2001年和2007年颁布了第一版和第二版印度高血压防治指南。但随着近五年新的关于全球和印度高血压流行病学研究结果及多个高血压大规模随机临床试验的公布，为了更好地指导临床实践，在API支持及前两版指南基础上，参考国内外最新研究成果和各国指南，近300位印度专家集体讨论和编写了第三版印度高血压防治指南（以下简称“新指南”）并于2013年公布。

第三版印度高血压防治指南更新要点

● 认识到水银对健康的危害，建议水银柱血压计渐将被气压式血压计和数字化血压计替代。

● 建议患者进行家庭血压监测。

● 近5年的流行病学资料显示印度高血压的发病率不断增加，控制率却很低。

● β-受体阻滞剂作为高血压一线治疗药物的地位减弱，目前不建议作为一线药物用于高血压的常规治疗，仅推荐用于年轻的有特殊适应证的高血压患者。

● 先前指南中利尿剂不作为首选，而新指南将其作用等同于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）。氯噻酮优于双氢克尿噻，可作为利尿剂的首选。

● 高于目标血压20/10mmHg，起始即可采用药物联合治疗。单药治疗往往血压难以达标。

● 近期研究显示药物联合治疗的益处。尤其ARB/ACEI＋ CCB是很好的联合治疗方案。

● 新近资料显示80岁以上的高龄老年人仍可从降压治疗中获益。

● 血压并非降的越低越好。现在随着对J型曲线的认识，将血压降低到目标血压以下需谨慎，尤其对未再血管化的冠心病患者。

● 慢性肾病（CKD）常和高血压共同发生，CKD的诊断有助于认知高危高血压个体。

● 重视射血分数正常的心衰（HfnEF）。HFnEF通常发生于老年高血压患者，诊断主要靠呼吸困难的症状、B型脑钠肽（BNP）水平升高和超声诊断射血分数正常的舒张功能不全。

● 介绍了体位性低血压及其临床特点。

● 近期一种新的非药物治疗方法经导管射频消融去肾交感神经治疗已被应用及其评价。

一、血压水平定义和分类

1.1 高血压定义

18岁以上的成年人，如收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，诊断为高血压。或患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

1.2 血压水平分类（表1）

表1 18岁以上成人血压水平分类

注：此分类用于未使用降压药物和未处于疾病急性期的个体。依据血压水平进行高血压分级的同时关注有无靶器官损害和其他危险因素；当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准**：鉴于心血管风险，理想血压定义为＜120/80mmHg。但对于血压显著降低应评估其临床意义；***：初筛后至少2次测量血压取2次或2次以上的血压测量的平均值

二、印度高血压流行情况

回顾流调数据，印度城市和乡村高血压患病率呈上升趋势，分别为25%和10%～15%，至2020年高血压总患病率将达到159.46/1000。多项研究表明印度心血管病死亡率明显增加且有明显地域性差别，心血管病已成为印度城市和乡村人口的首位死亡原因。

高血压发病率的增高源于经济的发展如人口城市化、生活方式的改变包括盐摄入增加等，高血压患者知晓率和检出率的增加亦是原因之一。印度高血压的知晓率、治疗率和控制率很低，知晓率在城市和乡村分别为50%和25%，治疗率仅为20%而控制率不足5%。

三、血压测量

3.1 诊室血压

● 不同时间多次测量血压方可明确高血压诊断。

● 考虑到水银对健康的危害，应减少水银柱血压计的应用。气压式血压计和电子血压计推荐常规使用。

● 大多数成年人使用12cm×35cm气囊的标准规格袖带。

● SBP读数取科氏音第Ⅰ时相，DBP读数取科氏音第Ⅴ时相（消失音），儿童和高心输出量患者以科氏音第Ⅳ时相（变音）为DBP。

● 使用水银血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高20mmHg，以每秒2mmHg的速度缓慢放气。

3.2 家庭血压测量

家庭血压测量对高血压病人初步评估和观察治疗反应，识别白大衣性高血压提供有价值的信息，改善了患者依从性利于更好地控制血压。家庭血压的诊断标准为＞135/85mmHg。推荐对患者进行培训后选择合适的定期校准的电子血压计进行家庭血压测量，腕式血压计因不精准不推荐使用。

3.3 动态血压监测

动态血压监测用于下述情况：识别白大衣性高血压，阵发性高血压，检查顽固性高血压原因，评估降压药疗效和降压治疗过程中有阵发低血压发作。因花费高而不作为常规应用。动态血压诊断高血压的标准白天＞140/90mmHg，夜间＞125/75mmHg。

四、评估

高血压患者评估主要三个目的：

● 判断高血压病因；

● 评估有无靶器官损害；

● 判断其他心血管危险因素或伴随影响预后和治疗的临床疾患（表2、表3）。

评估资料来自于病史、体格检查、实验室检查和其他特殊的诊断流程。

表2 影响高血压患者心血管预后的重要因素

续表

注：*：印度南部冠心病的发生较其他种族提早10年；**：微量白蛋白尿 30-300mg/24小时；***：尿白蛋白/肌酐比(ACR)≥22（男）或≥31（女）mg/g

表3 高血压患者心血管风险水平分层

五、高血压治疗

5.1 初始治疗

● 低危患者，建议改善生活方式，在决定是否需要药物治疗前监测血压2～3个月。

● 中危患者，改善生活方式的同时监测血压2～4周，如血压＞140/90mmHg，开始药物治疗。

● 高危和极高危患者，改善生活方式的同时立即开始药物治疗。

5.2 治疗目标

● 除3级高血压患者，应逐步降压达标。

● 回顾HOT、UKPDS和PROGRESS研究，中青年高血压患者理想或正常血压应降至＜140/90mmHg。糖尿病患者血压应降至＜140/80mmHg。脑卒中后的高血压患者一般血压目标为130/85mmHg以下。老年患者血压应控制在140～145/90mmHg以下。

● 近期ADVANCE、ACCORD、INVEST研究显示DBP低于70mmHg可能有害无益，尤其伴冠心病患者。在某些特定情况下DBP低于一定水平后进一步降低并未显示额外获益。

5.3 治疗策略

5.3.1 非药物治疗

生活方式干预适用于所有高血压患者包括需要立即开始药物治疗的患者。主要措施包括：

● 患者教育；

● 控制体重；

● 体育运动；

● 限制饮酒；

● 减少钠盐摄入：在印度高盐饮食的国家，限盐尤为重要；

● 戒烟；

● 瑜伽、冥想和生物反馈法；

● 营养均衡，合理膳食。

5.3.2 药物治疗

（1）药物治疗原则

● 治疗高血压的同时，控制相关危险因素，预防靶器官损害；

● 小剂量开始，将血压逐渐降至目标水平；

● 对1～2级高血压患者5类降压药作为一线用药。包括①ACEI；②ARB；③CCB；④利尿剂；⑤新型β-受体阻滞剂；

● 降压药物的选择受到年龄、伴随危险因素和临床疾患、靶器官损害、社会经济学、药物可获得性和医生用药经验的影响；

● 两种或多种小剂量降压药物联合治疗可增加降压效果，减少不良反应。应用两种或多种降压药物60%～70%患者血压可以达标；

● 固定配比复方制剂提高患者的依从性；

● 有协同作用的降压药物联合应用有利于血压达标；

● 使用1次/天给药而有持续24小时降压作用的长效药物以达到平稳控制血压，提高患者的依从性；

● 尽管降压治疗是长期的，在有效控制血压后仍可尝试减少药物的种类和剂量；

● 印度季节不同气温变化较大，降压药物剂量也应相应调整。

图1 联合降压治疗流程图

（2）降压药的联合应用

为了达到血压良好控制，大多数患者需要应用≥2种降压药物。药物联合时，降压作用机制应具有互补性，并可将不良反应降至最小。2级或以上高血压初始治疗应采取2种药物联合治疗或服用固定配比复方制剂。ACCOMPLISH研究显示ACEI＋CCB的联合治疗优于ACEI＋利尿剂，应作为首选的联合用药方案。

年轻患者肾素水平高，首选ACEI/ARB或新型β-受体阻滞剂，而老年患者肾素水平低，首选利尿剂或CCB。

（3）相关危险因素的处理

伴冠心病和中风的高血压患者应服用小剂量阿司匹林（二级预防）。所有伴冠心病、外周血管病或脑血管病且LDL水平＞100mg/dl的高血压患者应服用他汀作为二级预防治疗。没有心血管疾病的高危组高血压患者也应接受他汀治疗作为一级预防。

六、继发性高血压

继发性高血压在高血压人群中约占5%～6%。因发病率低，没有必要对继发高血压进行常规筛查。肾病是继发性高血压的最常见病因。

6.1 何时临床疑诊继发性高血压

● 无高血压家族史；

● 重度高血压＞180/110mmHg且初发年龄＜20岁或＞50岁；

● 难治性或顽固性高血压伴严重终末器官损害；

● 伴头痛、心悸、面色苍白、出汗——嗜铬细胞瘤的4P症状；

● 多尿、夜尿增多、蛋白尿或血尿——提示肾脏疾病；

● 无脉和腹部或外周血管杂音；

● 多囊肾或可触及的肾脏增大病史；

● 库欣综合征临床表现，多发性神经纤维瘤；

● 应用ACEI后血肌酐明显增加；

● 儿童高血压；

● 打鼾史，白天嗜睡，肥胖，短粗颈——阻塞性睡眠呼吸暂停。

6.2 慢性肾病引起的高血压

高血压仅次于糖尿病，是导致终末期肾病的第二位原因，两者共占终末期肾病患者的60%。高血压是慢性肾病的重要原因，肾实质病变也是继发高血压的常见原因。导致高血压的肾脏病变主要分为肾实质性和肾血管性两大类。伴慢性肾病的高血压患者进行降压治疗控制血压的同时也延缓慢性肾病的进展。

（1）开始降压治疗的血压值

A. 无蛋白尿血压140/90mmHg以上；

B. 有蛋白尿血压130/80mmHg以上；

治疗目标：血压＜130/80mmHg

包括ACEI、ARB、CCB和利尿剂在内的多种药物联合治疗有利于血压有效控制。如仍不能控制，可加用甲基多巴、可乐定、α-受体阻滞剂。

（2）肾血管性高血压

在印度肾血管性高血压最常见的原因是Takayasu综合征（进展性大动脉炎）。Takayasu综合征是一种主要影响年轻女性的非特异性全动脉炎。高血压主要由于单侧或双侧肾动脉狭窄导致。

肾动脉狭窄的治疗目标为控制血压和保护肾功能。通常有药物治疗、经皮肾动脉支架术和外科手术三种治疗措施。纤维肌性发育不良的患者从支架术或外科血运重建治疗中获益。粥样硬化所致肾血管疾病患者未显示从肾动脉介入干预中明显获益而这些患者药物治疗有效。

6.3 内分泌性高血压

（1）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤大部分起源于肾上腺，肾上腺以外占15%，10%为双侧肾上腺病变，10%有家族史。临床特征表现为阵发性高血压、体位性低血压、面色苍白、跳动性头痛、心悸和出汗。

（2）原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症通常由于肾上腺腺瘤和双侧肾上腺增生引起肾上腺皮质分泌过多醛固酮导致。未经利尿剂治疗表现为持续性低血钾和代谢性碱中毒的高血压患者应怀疑此病。血浆醛固酮与血浆肾素活性的比值＞20～25（通常＜10），诊断原醛的敏感性和特异性分别为95%和75%。

（3）库欣综合征

近80%库欣综合征患者表现为高血压。其他临床表现包括向心性肥胖、多毛、红细胞增多和腹部紫纹。通过测定清晨血皮质醇水平进行筛查。

6.4 其他继发高血压原因

● 口服避孕药；

● 主动脉缩窄；

● 甲状腺疾病；

● 睡眠呼吸暂停综合征；

● 紧急情况下导致交感神经紧张致血压暂时升高；

● 药物性高血压。

七、并发症

7.1 高血压性心脏病

● 高血压对心脏的影响表现为左室肥厚，发生冠心病的风险增加，心律失常，充血性心力衰竭和猝死。

● 大多数高血压左心衰的患者表现为舒张功能不全。

● 治疗高血压能逆转心室肥厚。然而，左室肥厚的改善对发病率和死亡率下降的影响仍需进一步讨论。

7.2 脑血管疾病

● 高血压是所有类型脑血栓患者的最重要危险因素。

● 血压和卒中发生率是线性的关系。

● SHEP研究显示老年患者控制收缩压从而获益。

7.3 肾脏疾病

● 大约20%～25%肾功能不全源于血压未得到控制。

● 微量白蛋白尿预示肾损害进展，进而发展为大量蛋白尿和终末期肾病。

● 有效控制血压尤其是应用ACEI和ARB从而减少蛋白尿。

7.4 视网膜病变

● 高血压视网膜病变表现为一系列视网膜血管改变。

● Keith、Wagener和Barker分类广泛应用。Ⅱ级表现为铜丝样改变。Ⅱ级动静脉交叉征。Ⅲ级视网膜出血、渗出。Ⅳ级视乳头水肿。Ⅲ级和Ⅳ级被认为是长期血压未得到控制。有效控制血压后这些改变可恢复。

● 近期研究提示一些视网膜改变（如出血、微动脉瘤、棉絮状斑）独立于高血压和其他危险因素预测卒中和卒中所致死亡。

7.5 大血管病变

高血压增加间歇性跛行、腹主动脉瘤、主动脉夹层的风险。

八、特殊人群高血压的处理

8.1 高血压伴糖尿病

● 30%～35%高血压患者伴糖尿病，糖尿病患者高血压患病率是非糖尿病患者的1.5～2倍，高血压伴糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率增高；

● 伴糖尿病的高血压患者降压目标应＜140/80mmHg；

● 伴糖尿病的高血压患者应更积极改善生活方式；

● 研究强调ACEI、ARB降低糖尿病并发症尤其是微血管和大血管病变风险的重要性，建议ACEI作为I型糖尿病一线治疗药物，ARB则用于II型糖尿病或不能耐受ACEI的患者；

● ASCOT研究显示CCB作为单药治疗和联合ACEI的有效性；

● β-受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，但对伴冠心病和充血性心衰的糖尿病患者是非常有效的，建议选用高选择性β-受体阻滞剂；

● 考虑年龄、花费等因素进行个体化治疗。

8.2 高血压伴脑血管病

● 降压治疗使卒中的发生率下降35%～40%；

● 急性缺血性脑卒中除非血压＞220/120mmHg，一般不予降压。这类病人谨慎地使血压降低10%～15%；

● 溶栓前血压应控制在＜185/110mmHg；

● 急性脑出血患者血压应＜180/105mmHg。

8.3 妊娠高血压

● 妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5%，是围产期死因之一；

● 妊娠高血压的诊断要求连续两次DBP测量≥90mmHg。DBP≥110mmHg提示预后不佳，应密切监测；

● 慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠前20周即出现的高血压；

● 先兆子痫定义为发生在妊娠20周以后的血压升高伴水肿和蛋白尿；

● 选择对母亲和胎儿安全有效的降压药物。甲基多巴根据长期随访研究支持安全性，优先使用，CCB（硝苯地平）、拉贝洛尔、小剂量利尿剂可以使用，ACEI和ARB禁用。

8.4 老年高血压

● 改善生活方式非常重要；

● 强调逐步降压达标；

● 55～79岁的患者血压＜140/80mmHg，大于80岁患者SBP在140～145mmHg是可接受的；

● 这类患者建议应用长效二氢吡啶类CCB，尤其是氨氯地平，除非有应用其他降压药物的强适应证；

● 小剂量利尿剂可联合ACEI或ARB应用；

8.5 高血压合并心力衰竭

● 研究显示由高血压引起的左室功能障碍应用ACEI显著降低心衰发病率；

● 小剂量利尿剂用于高血压合并心衰患者，尤其是当患者有液体潴留时；

● 高选择性β-受体阻滞剂的应用降低死亡率；

● 这些药物应从小剂量开始，逐渐加量；

● 氨氯地平在高血压伴心衰治疗中应用是安全的，其他CCB不推荐；

● 严重高血压伴急性左心衰患者，可静脉应用呋塞米、硝酸酯和硝普钠将血压快速降至正常或略高。

8.6 高血压伴冠心病

● 合并冠心病患者应避免快速降压，防止引起反射性心动过速和交感神经活性增强；

● 目标血压＜130～140/90mmHg；

● 控制其他危险因素；

● 伴有急性冠脉综合征的高血压患者应积极治疗；

● 伴冠心病心绞痛的高血压患者CCB和β-受体阻滞剂为治疗首选；

● 心梗后应用ACEI预防继发心衰，降低发病率和死亡率；

● 他汀和阿司匹林建议应用。