Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤手术修补近年来有所改进，并取得了较好的治疗效果。2007年澳洲妇科泌尿学组（Austrian Urogynecologic Working Group，AUB）编写了产后Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的处理指南，旨在对会阴裂伤的诊断、治疗、随访提供决策上的帮助，并减少持续症状的风险。2011年AUB对指南进行了更新[1]。现介绍如下。

一、会阴裂伤分度

目前国际上已广泛接纳的会阴裂伤分度为英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[2]以及国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）采纳的会阴裂伤分度，具体分为：（1）Ⅰ度：仅阴道上皮损伤。（2）Ⅱ度：会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌。（3）Ⅲ度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体，但肛门直肠黏膜完整；Ⅲa：＜ 50%肛门外括约肌撕裂；Ⅲb：≥50%肛门外括约肌撕裂；Ⅲc：肛门内括约肌和外括约肌均撕裂。（4）Ⅳ度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜。

严重会阴裂伤涉及产科相关肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）包括Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤，与Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤相比可导致更严重的临床症状，如会阴痛、性交痛以及粪失禁等。肛门内括约肌在大便自禁中有更重要的作用，因而对其识别和修补有更大的意义[3]（证据级别：Ⅱa级，推荐等级：B级）。

二、Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的诊断

阴道分娩后，产科医师和（或）助产士应当检查会阴体，以识别或排除严重的会阴裂伤。如果不能除外存在Ⅲ或Ⅳ度裂伤，产科医师必须阐明情况，应当对裂伤程度进行初步分类并开始初始的进一步治疗（推荐等级：C级）。

OASIS的诊断主要依靠肛门指诊，经肛门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前便失禁诊断的最佳方法，分娩前后的前瞻性研究显示，近1/3的妇女在分娩后存在隐性肛门括约肌损伤。OASIS的临床诊断率并不理想，助产士及产科医师分别可能忽略了87%和27%的病例，而大部分“隐性”OASIS均应在分娩时得到诊断[4]。

发生Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的危险因素包括[5-7]：胎儿体质量＞ 4000g（OR = 5.0，随胎儿出生体质量增加）、产钳助娩（OR = 2.6～3.7）、会阴正中切（OR = 2.4～2.9）、初产妇（OR = 2.4）、肩难产（OR = 2.0）、截石位分娩（OR = 2.0）、宫底加压（OR = 1.8）、胎头吸引器助娩（OR = 1.7～2.6）、第二产程＞ 60min（OR = 1.6）、胎儿枕后位（OR = 1.7）。对于会阴侧切是否可以预防严重会阴裂伤，不同证据之间存在分歧[8]，在众多危险因素中，澳洲指南中强调会阴正中切口常与严重的会阴裂伤相关。并提出会阴侧切需要限制性使用[9]（证据等级：Ⅰa级，推荐级别：A级）。

三、Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的手术修补要点

1.术前准备：

可采用局部麻醉或全身麻醉，以使括约肌最大限度地放松，并控制疼痛。修补手术应当在无菌的手术间进行，取膀胱截石位。手术团队中应包括一名有足够经验的专家（证据等级：Ⅳ级，推荐级别C级）。常规修补手术应当尽快进行，很少数情况下，手术可以推迟到产后12h[10]（证据等级：Ⅰb级，推荐级别：B级）。

术前需要预防性使用抗生素（例如二代头孢菌素）[11]（证据等级：Ⅱ级，推荐级别：B级）。

2.手术策略：

（1）适当的手术设施和麻醉方式。（2）麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度。（3）修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部。（4）针对Ⅳ度会阴裂伤：修补直肠黏膜时使用3-0延迟可吸收线。见图1。（5）如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端-端间断褥式缝合。见图2。（6）查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹。（7）肛门外括约肌损伤的对合方法包括端-端缝合以及全层重叠缝合。选择2-0的缝线褥式缝合。端-端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医师来权衡选择进行全层重叠缝合还是端-端缝合方式[12]。（证据等级：Ⅰb级，推荐级别：A级）。见图3～6。（8）分层修复会阴。确保延迟吸收线在会阴肌肉的重叠部分被包埋，否则，缝合端会迁移并造成产妇不适。（9）缝合后需要进行肛门检查，目的是确认没有遗漏其他的损伤，缝合线没有被无意中插入直肠黏膜。如果发现直肠黏膜有线头，为将阴道直肠瘘的风险降至最低，将线头取出会更加安全。（10）详细记录手术操作过程。

图1　缝合直肠黏膜

图2　缝合肛门内括约肌

图3　全层重叠缝合方法[1]　图4　全层重叠缝合修补术后[1]

图5　端端缝合方法[1]　图6　端端缝合修补术后[1]

缝合过程中应使用延迟可吸收线。选择编织还是单丝材料取决于外科医生的偏好[13]（证据级别：Ⅲ级，推荐等级：B级）。

四、术后处理

1.抗生素：

专家推荐术后应用抗生素，但不是基于临床试验（证据等级：Ⅳ级，推荐级别：C级）。

2.大便软化剂、泻药：

口服乳果糖减少首次排便的疼痛。泻药的使用不影响术后疼痛、切口感染率、便自禁和性交痛（证据等级：Ⅰb级，推荐级别：A级）。另外，推荐使用乳果糖以减少修复处由于排便而产生的机械摩擦力[14]（证据等级：Ⅳ级，推荐级别：C级）。

如果愈合过程平稳，应当避免直肠指诊[13]（证据等级：Ⅳ级，推荐级别C级）。

五、随诊

修补术后3个月进行随访。严重会阴裂伤后，早期随访中排气失禁的发生率为50%，急迫症状26%，稀便失禁8%，干便失禁4%[12，15-16]（证据等级：Ⅰb级，推荐级别：A级）。

早期随访检查包括：大便失禁的症状；会阴部检查；阴道、直肠检查和触诊；推荐进行理疗（盆底肌训练），但没有证据表明何时开始物理治疗；应当讨论到大便失禁的症状随时间逐渐恶化或晚期出现的可能性[17]（证据等级：Ⅰb级，推荐级别：A级）；讨论下一次分娩和分娩方式。

六、再次分娩方式的建议

目前的数据不能明确建议再次分娩时分娩方式的选择。Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后，再次阴道分娩时新发肛门括约肌损伤的风险增加了2～7倍；风险随新生儿体质量增加而增加[17-18]。Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后行阴道分娩，近期持续性大便失禁的风险增加[19-20]，但在5年或更长时间的随访中没有看到这种风险增加[19-21]。

应当对Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的患者进行选择性剖宫产，尤其合并以下情况时：持续性大便失禁，肛门括约肌功能减退，或可疑巨大儿（推荐等级：C级）。

Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的产妇再次阴道分娩时应当限制性使用会阴切开术。

Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤处理流程见图7[22]。

图7　Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后的处理流程图

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