阴茎背神经选择性切除术是近年来国内医疗机构普遍开展的治疗早泄的一种方法。鉴于目前我国医疗市场上有关阴茎背神经的手术种类繁多、乱象丛生，各省、市、自治区都发生了较多的、由这类手术导致的医疗纠纷，国家卫生和计划生育委员会委托中华医学会男科学分会组织部分国内男科临床专家共同撰写了“中国阴茎背神经选择性切除术专家共识”，以规范阴茎背神经选择性切除术的手术适应证、手术方法和术后观察、随访等医疗行为，同时对能够开展这一手术技术的医院的技术准入和术者的技术资质要求一并予以规范。现发布如下。

1　原发性早泄的临床特征

1.1　早泄的定义和分类

早泄（premature ejaculation，PE）的定义和分类标准仍在不断完善，目前公认的定义来自美国精神病学协会的《精神障碍诊断和统计手册》　（DSMIV-R，修订第4版，1994；于2013年更新至第五版DSM-5）、世界卫生组织的《WHO国际疾病分类第10版》（ICD-10）、第二届国际性功能障碍专家会议、第二届国际性医学专家委员会（ICSM）定义等四种版本。虽然这四种定义在射精潜伏期的时间长短界定方面存在分歧，但均包含射精潜伏期、射精控制能力及过早射精而引起的负面影响（消极的个人精神心理后果）三个因素。

ISSM于2013年进一步明确了原发性早泄和继发性早泄的定义。早泄（原发性或继发性）是一种男性性功能障碍，表现为：①总是或几乎总是在插入阴道前或插入阴道后1分钟之内射精（原发性早泄）；或临床上令人苦恼的、显著缩短的射精延迟时间，经常约3分钟或更少（继发性早泄）；②总是或几乎总是在插入阴道后无法控制或延迟射精；③由此产生消极的后果，比如苦恼、忧虑、挫折感和（或）逃避性活动等。目前临床上推荐使用该定义。

继1943年由Schapiro首先提出原发性早泄和继发性早泄概念，1989年，Godpodinoff提出应命名为终生性（原发性）和获得性（继发性）早泄，此后又有多种分类方法问世。2006年，Waldinger提出新的早泄分类方法，除包括原发性和继发性早泄两种分类外，新增了自然变异性早泄（natural variable PE）和早泄样射精功能障碍（premature-like ejaculatory dysfunction）。

1.2　原发性早泄的临床特征

虽然原发性早泄和继发性早泄均表现为射精潜伏期短、射精控制能力差及由此产生消极的个人精神心理后果，但两种类型早泄具有不同的临床特征，需加以鉴别。

原发性（原发性）早泄表现为，从第一次性交开始几乎每次性交及几乎与每个性伴侣均发生早泄。在大多数情况下（80%）射精在30～60秒，或者在1～2分钟之间（20%）发生。其病理生理学机制上可能与神经生物学或遗传学变异有关，较少合并器质性疾病。

继发性早泄则表现为，射精过快的发生一般有一个明确的时间点，可能是逐渐出现或者突然出现，而之前性生活时射精潜伏期正常。在大多数情况下射精前潜伏期较原发性早泄长，一般为3分钟以内。继发性早泄患者年龄一般偏大，合并阴茎勃起功能障碍（ED）的比率较高，国际勃起功能指数（IIEF）较低。相对于原发性早泄患者，继发性早泄患者更多抱怨性生活满意度差、人际交往困难、精神上苦恼而主动寻求治疗。其病理生理学机制上可能与精神心理因素或器质性病变有关。Godpodinoff发现大约81%的继发性早泄患者有明确的器质性疾病，18%虽然没有明确的器质性病变，但可发现可疑的病因。器质性原因包括身体质量指数（BMI）增高、高血压、糖尿病、ED、泌尿生殖道感染、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征、甲状腺疾病、心血管疾病风险因素等。

2　选择性阴茎背神经切断术治疗早泄的原理

射精反射的初级感受器或感受区域主要位于阴茎体、阴茎头、尿道及阴茎海绵体，其神经纤维形成阴茎背神经，加入阴部神经，而后经S2～S4神经的背根进入脊髓，沿脊髓上传至大脑内侧视前区、下丘脑侧前区和下丘脑室旁核等高级射精中枢，另外，部分来自大脑皮质的冲动也可直接传至射精中枢。当皮质被激活到一定程度后，通过脑干、脊髓前侧柱将冲动传到交感神经链。通过腰交感神经节下传至腹主动脉两侧形成下腹神经丛，然后，其穿过盆腔至节后神经元突触进入下腹下神经丛，末梢终止在附睾、输精管和精囊的平滑肌内α-肾上腺素能受体，平滑肌收缩将精液排至后尿道，同时膀胱颈关闭。其后，源于S2～S4脊髓前角的躯体神经通过阴部神经运动支传至盆底坐骨海绵体肌及球海绵体肌，使这些盆腔底肌肉发生节律性收缩，使后尿道的精液由尿道外口喷出，完成射精。

与阴茎头感觉信息的传递经过两种不同的传入神经通路有关：第一是通过阴茎背神经的感觉神经纤维传递至S2～S4，然后集合进入脊髓。第二是通过下腹神经丛传递感觉刺激至脊髓旁的交感神经节。自主神经通路与大脑脊髓通路之间可能存在闭合环路。研究表明，毁损猴的阴茎背神经将使射精消失或延迟，早泄患者有阴茎头涂抹利多卡因凝胶，可显著提高阴茎生物感觉阈值，延缓阴茎体感诱发电位（DPSEP）潜伏期，对早泄患者显著延长射精潜伏期临床有效率达80%左右，为早泄的局部治疗提供理论依据。

控制射精反射神经系统可分为脊髓上水平、脊髓水平和脊髓下水平对射精的控制。脊髓下水平：阴茎背神经的感觉支是传入的神经纤维，部分切除阴茎背神经可以延长射精潜伏期，提高了性生活的时间。

3　手术适应证

由于手术治疗早泄的原理较明确，因此阴茎背神经选择性切断术的唯一手术适应证为原发性早泄患者。

①患者符合原发性早泄诊断标准；②异性恋，有稳定性伴侣6个月以上；③勃起功能正常的男性患者；④非手术治疗疗效不佳，患者手术治疗意愿强烈，并与家属充分沟通，达成共识；⑤阴茎神经电生理检查结果提示阴茎皮肤敏感性升高且阴经背神经感觉传导速度加快，符合阴茎皮肤感觉神经高兴奋性；⑥使用局部麻醉药物治疗或使用避孕套效果较好者。

4　手术禁忌证

所有不符合原发性早泄诊断标准的男性患者都不应施行阴茎背神经选择性切断术。部分虽诊断为原发性早泄但伴有以下异常的患者同样禁忌手术治疗：

①伴有其他类型性功能障碍的患者，如勃起功能障碍、性欲异常等；②伴全身或泌尿生殖系统感染者：尿路刺激征、前列腺炎、血精、包皮龟头炎、瘢痕体质；③检查发现全身性疾病的患者，如高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺功能亢进、精神疾病等；④检查发现男性生殖器异常的患者，如外生殖器发育异常，双侧睾丸、附睾及精索触诊明显异常等；⑤凝血功能低下的患者；⑥心理素质不佳，不愿手术的患者。

5　术前患者的诊断和评价

术前需对患者进行详细的病史询问及查体，并结合相关量表评分及检查结果明确诊断并排除手术禁忌证。应该与手术适应证、禁忌证呼应。

必需的专项检查：

①测定血糖、血压、甲状腺激素（T3、T4）等；②早泄诊断工具（PEDT）量表或中国早泄评分（CIPE-5）量表；③勃起功能评分（IIEF-5）量表；④夜间阴茎勃起试验（NPT）：RIGISCAN检查。

可选检查：

①阴茎神经电生理检查：阴茎感觉阈测定、阴茎头及阴茎背神经体感诱发电位（GPSEP、DNSEP）、阴茎皮肤交感反应（PSSR）；②阴茎彩色多普勒检查+注射试验；③测定血清睾酮；④护理相关检查。

6　术前患者沟通要点

临床研究已证实阴茎背神经选择性切除手术简单、安全、疗效稳定，可明显提高性生活质量，无全身不良反应发生，但同时发现术后部分患者症状改善不明显，或出现与手术相关或不相关并发症或精神心理障碍。因此，在此项手术之前需向患者及其家属详细交代术中、术后可能出现的意外及并发症。手术知情同意书可包括以下可能的意外及并发症：

手术知情同意书

1.麻醉意外；

2.术中误损伤；

3.术后出血，必要时再次手术止血；

4.术后切口局部疼痛；

5.术后切口感染、切口裂开、包皮坏死；

6.术后阴茎皮肤或包皮系带水肿致皮肤增厚，切口硬结或瘢痕形成，象皮肿等，外形欠佳；部分患者术后可能性生活时疼痛不适；

7.手术后瘢痕挛缩，致阴茎回缩、屈曲、偏斜、旋转可能，必要时需手术矫正；

8.术后阴茎头感觉异常；

9.术后延迟射精、不射精、性快感降低等；

10.术后阴茎异常勃起或阴茎勃起功能障碍；

11.术后出现精神、心理障碍；

12.术后早泄症状改善不明显或复发，需进一步治疗；

13.其他术前无法预料到的意外或并发症发生。

7　手术步骤及方法

7.1麻醉　可采用局部浸润麻醉、腰麻或全身麻醉；

7.2建议手术者带头式放大镜（2.5～3.5倍）进行手术。有条件的也可在手术显微镜下手术。

7.3检查患者阴茎包皮，如包皮过长可先行包皮环切术；如已作过包皮环切术，包皮仍长的可行包皮整形术；

7.4沿阴茎冠状沟下方0.8～1.5cm处环行切开阴茎内板皮肤，逐层切开皮肤、皮下组织，分离阴茎筋膜组织，分离约3～4层阴茎筋膜后，在阴茎背深静脉、阴茎背动脉的上面可显露阴茎背神经，阴茎背神经呈微黄色、弹性好、表明富含血管，横径约0.2～1.5mm。以阴茎背正中12点为中心用细尖镊子、显微蚊式分离钳向两侧分离显露阴茎背神经，至阴茎腹侧达尿道海绵体处，用丝线提起分离的阴茎背神经做标记；

7.5在显露阴茎背神经后，反复检查避免遗漏应该显露的阴茎背神经。然后根据阴茎背神经的分布情况，在考虑神经分布均衡的原则，保留3-4支阴茎背神经分支，其余的阴茎背神经分支切除3～4cm；如果保留的阴茎背神经横径>1.5mm，继续向远端分离直至接近阴茎头处。然后，将切除的神经组织送检病理，处理手术创面及出血点，分两层缝合术区皮肤和皮下组织。手术结束。

8　手术疗效的评价

目前已有的关于阴茎背神经选择性切除术的文献均将患者主观的指标如阴道内射精前潜伏时间（IELT）、中国早泄评估量表（CIPE）和性交满意度作为评价手术疗效的主要指标；也可将阴茎神经电生理检查等作为评估患者病情及手术疗效的手段。

8.1　阴道内潜伏射精时间（IELT）

阴道内射精前潜伏时间（IELT）作为评估性交射精时间的相对客观指标被广泛地应用于早泄患者诊断及病情严重程度评估；同时IELT的改善直接反映了患者病情的治疗情况，因此IELT是阴茎背神经选择性切除术后的最主要的疗效评估指标。

张春影等提出将术后IELT≥2分钟设定为有效，作为手术后疗效评估标准。

8.2　性生活满意度评分/中国早泄评估量表（CIPE）

性生活满意度评分与CIPE都将手术患者实际性生活改善情况作为评估指标。性生活满意度评分包括了患者/配偶性交满意度（百分比）、患者/配偶性交满意度（评分表）和患者/配偶性生活满意度评分。

专家认为患者术后IELT≥2分钟，控精能力增强，患者/配偶性交满意度提高这三条是判断手术后早泄治疗疗效的重要指标，满足三条中一条视为手术有效。

9　手术并发症

阴茎背神经选择性切除手术的并发症除了外科手术常见并发症以外，还包括：①阴茎淋巴水肿，系带水肿；②阴茎头麻木；包皮坏死；③手术区硬结或瘢痕形成，有时形成痛性结节；④勃起功能障碍延迟射精、不射精等；⑤其他（如：精神、心理异常）。

手术并发症中，麻醉意外，出血、血肿，感染，手术区硬结或瘢痕形成的防治同其他手术，本手术重点是防治阴茎头麻木、勃起功能障碍以及射精功能障碍的出现。

10　手术治疗在早泄治疗中的地位

早泄的阴茎背神经选择性切除术对非手术治疗无效的原发性早泄患者是一种可选择的治疗方法，它通过部分破坏输入神经或感受器，降低阴茎头的敏感性，提高射精刺激阈值，减少性刺激信号的输入量，降低中枢的兴奋性，延缓射精潜伏期，改善早泄患者的性生活质量。由于阴茎背神经分支分布的个体差异，因此导致术后疗效和并发症发生存在较大个体差异。本手术对手术医生手术技巧的要求较高，因此不推荐作为早泄的一线治疗方法。

11　术后病理检查

原则上，所有阴茎背神经手术后都应将切除的神经末梢送病理检查，病历中应该有病理报告。

12　术后随访

12.1　术后随访时间

分为近期随访和远期随访。由于阴茎背神经选择性切除术术后约一个月左右创面恢复，才允许恢复正常性生活，所以随访时间通常于术后1个月，3个月进行。远期疗效随访为术后1年，3年，5年。

12.2　随访项目

疗效随访见疗效章节；手术后相关并发症随访见并发症章节。

13　手术安全性的评价和方法

查阅近十年国际上SCI收录的论文基本没有关于阴茎背神经选择性切除术的内容。ISSM2014年早泄诊疗指南不建议手术治疗；EAU2015早泄诊疗指南里没有手术治疗内容，都是有关药物治疗的论述；AUA的早泄诊疗指南是2010重新修订的指南，都是关于药物治疗的内容，未涉及手术治疗部分。有关阴茎背神经选择性切除术的中文文章不少，基本结论都是手术的安全性非常高，没有严重并发症。

13.1　手术过程的安全性

根据目前发表的文章来看，阴茎背神经选择性切除术的手术过程安全性是非常高的，基本不会出现危及患者生命的情况；本手术只是切除阴茎背神经的分支，不损伤勃起神经，因此，不会导致患者术后出现器质性的勃起功能障碍。

13.2　手术后的安全性

根据目前发表的文章来看，阴茎背神经选择性切除术的手术后安全性同样非常好，术后并发症少。术后偶见伤口感染、血肿、包皮水肿、疼痛、龟头麻木等并发症发生。

14　对开展手术医院的技术准入和手术者的资质技术要求

14.1　对手术者的资质和技术要求

阴茎背神经选择性切除术是一类不可逆转的神经破坏性手术，目前本手术的疗效还缺乏循证医学的依据。由于该手术是一类创新性手术，因此专家组建议国家对其应按Ⅳ级手术管理。建议凡开展阴茎背神经选择性切除术的医师应具有以下资质：

14.1.1术者应取得《医师资格证书》，执业范围为外科。

14.1.2从事泌尿外科或男科临床工作10年以上，掌握泌尿外科手术基本技术，具备男科手术特别是阴茎手术的技术能力，已能熟练开展常规的阴茎手术，掌握早泄的病理生理机制、诊断及各项治疗方案，掌握阴茎及阴茎背神经的解剖学相关知识。

14.1.3从未开展过此手术的医院应作为新技术按Ⅳ级手术归类，要求具有正高职称医师才能开展；在已熟练开展此手术的医院，要求至少具有副高职称医师才能实施此项手术。

14.1.4手术医师需经过国家卫生计生委认定的培训基地的专项技术培训，并取得合格证后才能开展此项手术。

14.2　对开展手术医院的技术准入要求

阴茎背神经选择性切除术目前仍属于新技术，虽然近期疗效可靠，但远期疗效需要进一步观察，建议目前暂时按Ⅳ级手术管理。目前该手术只能在三级以上医院开展，以积累循证医学证据证明该手术的疗效以及安全性！待该手术具备了有力地循证医学依据后再逐步往下级医院推广并经有关部门批准后开展该类手术。

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