为减少全身麻醉后拔除气管导管时因应激强烈引起的各类并发症，确保已有心血管疾患患者和接受特殊精细手术患者的手术成功和患者安全，特根据麻醉领域近年来的进展，制订意识恢复前拔除气管导管的快捷指南。

本指南应视为《气管导管拔管快捷指南》于上述特定患者的补充。

一、建议开展意识恢复前拔除气管导管技术的缘由

在全身麻醉苏醒期，由于麻醉深度逐渐转浅，而使患者因感受到切口疼痛刺激、气管导管对呼吸道的刺激以及吸痰等拔管操作造成的刺激，导致患者在围拔管期出现强烈的心血管反应，出现不同程度的血压增高、心率增快。虽然大部分患者可以耐受这一心血管反应，但是某些患者（如老年患者、高血压或心脏病患者、需要控制颅内压、血压的患者）则不能耐受，甚至发生严重的心脑血管意外。除了心血管反应外，剧烈的呛咳还可诱发声带损伤、气道痉挛、导致手术伤口撕裂、创面出血，增加低氧血症的发生风险。对一些精细手术，也会严重影响手术的效果。但是，如果在“深麻醉”，即全麻三期下拔除气管导管，不免又担心“深麻醉”对心血管及呼吸的过度抑制带来的并发症。因此，为了帮助患者安全平稳地度过围拔管期，同时减少清醒拔管和“深麻醉”拔管对患者造成的身心伤害，推荐在全身麻醉后意识恢复前实施气管拔管操作。

二、具备哪些条件方可考虑采用意识恢复前拔管技术

1.血流动力学稳定。

2.已停止给予麻醉药物。

3.肌肉松弛药的残余肌肉松弛作用已逆转，推荐使用TOF监测，拔管前T4/T1>90%。

（1）根据目前国内药物来源和使用情况，仍推荐常规使用新斯的明逆转残余肌肉松弛作用。拮抗时机选择：患者部分恢复神经肌肉传导功能，即P_ET　CO₂曲线的肺泡平台上出现因膈肌收缩而产生的切迹时，即可考虑进行肌肉松弛药的拮抗。推荐剂量为40μg/kg，最高剂量为60μg/kg，总量不超过5mg。同时应根据患者的心率，决定是否应用阿托品拮抗新斯的明的副作用。

（2）即将在中国上市的新型肌肉松弛拮抗药Sugammadex，能够更加快速、安全地逆转残余肌肉松弛作用，特别是罗库溴铵的肌肉松弛作用。

4.自主呼吸恢复良好

（1）RR：10~18次/分；TV>5ml/kg。

（2）PET　CO₂<45mmHg，且PET　CO₂恢复正常曲线与肺泡平台。

（3）呼吸空气10min，SpO₂≥95%，或达术前水平。

5.特别提示，以下患者不适于开展意识恢复前拔管技术：困难气道、饱胃、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖低通气综合征、口腔颌面部手术、外科因素导致拔管困难或需要重新插管的患者。此类患者应在上述专家建议基础上，待意识清醒、咳嗽吞咽反射恢复、并可确保拔管后患者生命安全后，再考虑拔管。

三、拔管操作

1.备好呼吸机、吸引器、面罩、口咽（或鼻咽）通气道，插管工具和麻醉药物（即做好再次插管的准备）。

2.拔管前应将吸痰管送入气管导管，在吸除患者气道内的分泌物后，抽出气管导管气囊中气体（或剪断气囊通气管），然后开始拔除气管导管。待气管导管口拔出声门后，应稍事停顿，以彻底吸净口咽部唾液或血液。

3.拔管后经面罩吸入氧气。

4.拔管后要严密观察患者循环、呼吸情况，有舌下坠时应先托起下颌，或给予口咽（或鼻咽）通气道维持气道开放，同时面罩加压给氧。有呼吸道梗阻且经上述处理无效时，应在麻醉下插入喉罩或再次行气管插管。

5.拔管后要观察患者生命体征至少1小时，待循环、呼吸稳定、神志清醒、定向力恢复（神经外科患者除外）方可送回病房。

6.推荐在监护仪监护下转运患者。