一、检查目的

观察周围神经的位置、走行和声像图表现等，判断神经有无部分或完全断裂，神经有无卡压、肿胀、粘连、肿块或位置异常等，明确创伤性周围神经损伤的部位和损伤程度，了解周围神经卡压的可能病因等。

二、适应证

1.外伤性周围神经损伤。

2.神经卡压综合征。

3.神经源性肿瘤。

4.神经感染性病变等。

三、仪器

一般使用高频线阵探头，建议使用10MHz以上探头。较深的部位建议使用5MHz以上探头。

四、主要观察内容

主要观察神经连续性是否完整，神经外膜、神经束膜、神经束等回声有无改变，神经与周围软组织的关系以及神经位置有无异常等。推荐双侧对比检查。

五、体位及检查方法

四肢的周围神经超声探测方法，推荐首先在相对固定的解剖学位置识别神经后，然后探头向目标区移动，做连续的横断面扫查，然后再做神经的长轴检查。

（一）臂丛神经

臂丛神经的超声检查可分为椎旁区、肌间沟区、锁骨上区、锁骨下区和腋窝区等部分检查。检查的重点应首先在胸锁乳突肌横向斜切时找到前斜角肌和中斜角肌间的横切面，观察肌间沟区臂丛，然后于臂丛神经根长轴扫查，其次分别于锁骨上、下区进行扫查。

1.椎旁区

臂丛神经根包括 C5、C6、C7、C8和 T1神经，但T1神经根部由于位置较深而不作为常规超声检查内容。

各神经根的定位可根据颈椎横突的形态、颈深动脉或椎动脉入颈椎横突孔的位置等判断。C5、C6颈椎的横突均有前结节和后结节，超声上显示为前、后两个呈结节状的强回声结构，后方伴声影，神经根自前、后结节之间的沟内向外下走行；而C7颈椎的横突无前结节，仅有后结节。根据此特征可确定为第7颈椎和相应的C7神经根（图10-1），其他神经根可依次向上、向下而确定。检查时，探头可横切放置在一侧颈部，于颈椎前、后结节之间显示颈神经根结构（图10-2），横切面检查神经后可进行纵切面检查（图10-3）。

超声也可根据椎动脉或颈深动脉作为解剖学标志识别臂丛神经根。一般情况下椎动脉从锁骨下动脉发出后首先进入第6颈椎横突孔，该横突前、后结节之间走行的为C6神经根。

2.肌间沟区

检查时受检者仰卧位，头偏向对侧，探头斜横切放在颈部外侧，大约在锁骨中线上方2cm处，于前、中斜角肌之间可见臂丛神经的低回声结构（图10-4）。

图10-1　臂丛C7神经短轴声像图

PT：后结节；CCA：颈总动脉；VA：椎动脉

图10-2　臂丛C6神经短轴声像图

AT：前结节；PT：后结节；CCA：颈总动脉

图10-3　臂丛C6神经长轴声像图（箭）

图10-4　斜角肌间隙臂丛神经声像图（箭）

AS：前斜角肌；MS：中斜角肌；IJV：颈内静脉；SCM：胸锁乳突肌

3.锁骨上区

受检者头中位或者稍偏对侧，上臂外展约20°～30°，首先寻找锁骨下动脉的横断面，在其外上方可清晰显示锁骨上区臂丛（图10-5），其深方可见第1肋骨强回声，后方伴声影。

图10-5　锁骨上区臂丛神经声像图（箭）

SCA：锁骨下动脉；R1：第 1肋骨

4.锁骨下区

探头位于锁骨下，相当于喙突下2cm处，旁矢状切面，显示腋动脉和腋静脉的横断面，血管周围可见臂丛神经的三个束。其中，外侧束位于腋动脉的外侧，内侧束位于腋动脉与腋静脉之间，后束位于腋动脉的深方（图10-6）。

5.腋窝区

上臂外展90°，探头置于腋窝，首先寻找腋动脉和腋静脉。正中神经位于腋动脉的外上方，尺神经位于腋动脉与腋静脉之间，桡神经位于腋动脉的后方。该处也可显示肌皮神经（图10-7）。

图10-6　锁骨下区臂丛神经声像图

PMa：胸大肌；PMi：胸小肌；A：腋动脉；V：腋静脉

图10-7　腋窝区臂丛神经声像图

横切面显示臂丛神经分支（长箭）位于腋动脉（A）周围，该处也可显示肌皮神经（短箭）

（二）正中神经

正中神经检查时，可在不同的解剖部位对其进行定位和识别。

1.上臂

在上臂，正中神经与肱动脉关系密切，位于由内侧肌间隔前束和后束所形成的间隙内。在上臂上段，正中神经位于肱动脉的浅侧，继而向下走行在肱动脉的内侧（图10-8）。

图10-8　上臂段正中神经声像图（箭）

A：肱动脉

2.肘前部

在肘前部，正中神经位置表浅，位于肱动脉的内侧，呈筛网状结构。检查时，探头横切放置在肘前部，于肱动脉的内侧可见正中神经结构（图10-9）。继而向下追踪探查，可见正中神经向深部走行于旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间，并与尺动脉伴行（图10-10）。再向远侧，正中神经走行在指浅屈肌腱弓的深方，其深方为指深屈肌和拇长屈肌。

3.前臂

在前臂中段，正中神经走行于前臂的中部，并位于指浅屈肌与指深屈肌之间。检查时，探头横切放置在前臂中段，于指浅屈肌和指深屈肌之间可见正中神经呈筛网状结构（图10-11，图10-12）。此处还可检查骨间前神经，该神经于旋前圆肌尺骨头水平自正中神经发出，走行在骨间膜的前面，并与骨间前动静脉伴行。

图10-9　正中神经肘前段声像图（箭）

A：肱动脉

图10-10　正中神经旋前圆肌段声像图

A：尺动脉；N：正中神经；PT：旋前圆肌的肱骨头

图10-11　前臂正中神经短轴声像图（箭）

FDS：指浅屈肌；FDP：指深屈肌

图10-12　前臂正中神经长轴声像图（箭）

4.腕部

在腕管内，正中神经位于腕横韧带下方、第二和第三指屈肌腱的浅侧、拇长屈肌腱的内侧。检查时，探头横切放置在腕掌侧，显示正中神经位于腕横韧带的下方，呈筛网状结构，其深方为指屈肌腱（图10-13）。自该处可分别向上和向下追踪探查。横切面检查结束后，探头旋转90°可显示正中神经长轴，内可见多条低回声的神经束，神经束之间为细线状的高回声神经束膜（图10-14）。

图10-13　腕管处正中神经短轴声像图

N：正中神经；箭：腕横韧带；S：舟状骨；L：月骨；T：三角骨；P：豌豆骨

图10-14　腕管处正中神经长轴声像图（箭）

（三）尺神经超声检查

检查尺神经时，可在不同的解剖部位对其进行定位和识别。

1.肘管

探头横切放置在肘内侧肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间，显示尺神经短轴切面为邻近肱骨内上髁的筛网状低回声结构，其浅侧为肘管支持带（图10-15）。再向下可见尺神经走行于尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间，其浅侧为弓状韧带。自此可分别向上和向下对尺神经进行追踪探查。短轴切面检查结束后，探头旋转90°显示尺神经长轴（图10-16），并向上、向下追踪探查。怀疑尺神经脱位时，可让患者做屈肘和伸肘动作，横切面动态观察尺神经有无脱位（图10-17）。检查时注意探头不要用力加压，以阻碍神经脱位的发生。

图10-15　肘管处尺神经短轴声像图

ME：肱骨内上髁；O：尺骨鹰嘴；箭：尺神经

2.前臂

在前臂中远段，尺神经走行于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间，并与尺动、静脉伴行。检查时，探头可横切放置在前臂前内侧，于尺动、静脉旁可见尺神经结构，呈筛网状（图10-18）。

图10-16　肘管处尺神经长轴声像图

图10-17　尺神经脱位声像图

A.伸肘；B.屈肘。可见屈肘时尺神经由肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间跨至肱骨内上髁表面。箭：尺神经，ME：肱骨内上髁；U：尺侧；R：桡侧

图10-18　前臂中段尺神经横切面

A：尺动脉；箭：前臂中段尺神经

3.腕尺管

于腕尺管内，尺神经与尺动静脉伴行，继而分为深支（运动支）和浅支（感觉支）。检查时，探头横切放置在腕尺侧，于腕管的尺侧和浅侧位置可见腕尺管，其底部为腕横韧带，浅侧为腕掌侧韧带。腕尺管近段的尺侧边界为豌豆骨，可见尺神经位于尺动脉与豌豆骨之间（图10-19）；其远段的桡侧边界为钩骨钩，可见尺神经分为浅支和深支，并分别与尺动脉的浅支和深支伴行。

（四）桡神经超声检查

检查桡神经及其分支时，可在不同的解剖部位对其进行定位和识别。

图10-19　腕尺管处尺神经短轴声像图

P：豌豆骨；A：尺动脉；箭：腕尺管处尺神经

1.桡神经沟处

此处可检查桡神经主干。患者可侧卧位，检查侧朝上。探头横切放在上臂中段后外侧，首先显示肱骨横切面，呈弧形强回声。于肱骨浅侧寻找桡神经。正常桡神经横切面呈圆形或椭圆形低回声结构（图10-20），其旁可见肱深动、静脉。应用彩色多普勒超声可以将桡神经与其旁的血管相鉴别。向下追踪探查可见桡神经穿过外侧肌间隔进入上臂前部，并走行在肱肌与肱桡肌之间，继而分为桡神经深支（骨间后神经）和浅支（图10-21）。短轴切面检查结束后，探头旋转 90°，行纵切面检查（图 10-22）。

2.前臂外上段

此处可检查桡神经深支。探头横切放置在前臂外上段，首先显示桡骨上段，然后在旋后肌深、浅两层之间寻找呈细小点状低回声结构的桡神经深支（图10-23），自此探头横切可分别向上追踪至其与桡神经浅支汇合处，向下追踪至前臂骨间膜背侧。发现神经局部异常时，可进一步行纵切面检查。

图10-20　上臂桡神经短轴声像图

H：肱骨；箭：上臂桡神经

图10-21　肘关节段桡神经声像图

Br：肱肌；BrR：肱桡肌；横箭头：桡神经深支；竖箭头：桡神经浅支

图10-22　上臂桡神经长轴声像图

箭：上臂桡神经；H：肱骨

图10-23　前臂桡神经深支短轴声像图

图示桡神经深支位于旋后肌深层、浅层之间，旋后肌深方为桡骨。箭：前臂桡神经深支

3.前臂

此处可检查桡神经浅支。该神经首先与桡动脉伴行，走行在肱桡肌深方（图10-24），继而走行在肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间，并从肱桡肌外侧缘穿出向前臂背侧走行。于前臂远段，可见桡神经浅支穿过前臂筋膜至皮下移行为皮神经（图10-25）。横切面追踪探查可显示桡神经浅支与桡动脉、肱桡肌的位置关系变化。

（五）肌皮神经

检查肌皮神经时，可在不同的解剖部位对其进行定位和识别。

1.上臂近段

肌皮神经起自臂丛神经外侧束，穿过喙肱肌，继而在肱肌的前面走行在肱肌与肱二头肌之间。检查时，探头横切放置在上臂近段的前内侧，于喙肱肌内可见肌皮神经，呈细小筛网状结构，向上追踪探查可见其起自臂丛外侧束，向下追踪可见其向前外侧走行（图10-26）。

图10-24　前臂上段桡神经浅支声像图

箭：前臂上段桡神经；A：桡动脉

图10-25　前臂远段桡神经浅支声像图

图10-26　横切面显示肌皮神经（箭）穿过喙肱肌（CB）向前外侧走行

2.上臂远段

探头横切放置在上臂远段前部，于肱二头肌与肱肌之间可见肌皮神经结构（图10-27），向下追踪探查可见该神经于肘前区域穿过浅筋膜至皮下移行为前臂外侧皮神经。

图10-27　横切面显示肌皮神经（箭）位于浅侧的肱二头肌和深侧的肱肌之间

（六）坐骨神经及其分支

检查坐骨神经及其分支时，可在不同的解剖部位对其进行定位和识别。

1.坐骨结节处

探头横切放置在坐骨结节和股骨大转子之间，可见坐骨神经横切面呈筛网状椭圆形结构（图10-28），自此可分别向上和向下追踪探查。横切面检查结束后，探头旋转90°可进行纵切面检查（图10-29）。

2.大腿后部

大腿后部的坐骨神经位于股二头肌与大收肌之间（图10-30，图10-31），此处的坐骨神经病变的定位，也可自臀部或腘窝处做连续的横断面扫查移行至此处。

图10-28　坐骨神经短轴声像图

横切面于坐骨结节和股骨大转子之间显示坐骨神经GM：臀大肌；QF：股方肌；箭：坐骨神经

图10-29　坐骨神经长轴声像图

GM：臀大肌；QF：股方肌；箭：坐骨神经

图10-30　大腿后部坐骨神经短轴声像图

BF：股二头肌；AM：大收肌；箭：坐骨神经

图10-31　大腿后部坐骨神经长轴声像图

BF：股二头肌；AM：大收肌；箭：坐骨神经

图10-32　腘窝处胫神经和腓总神经声像图

A：腘动脉；粗箭：胫神经；细箭：腓总神经；L：外侧；M：内侧

3.腘窝部位

探头横切放置在腘窝部显示腘动脉短轴切面，自深向浅依次可见腘动脉、腘静脉和胫神经（图10-32）。胫神经横切面呈筛网状结构，自此可向上追踪探查至其与腓总神经汇合处，向下可见其渐进入小腿肌间，并与胫后动、静脉伴行。长轴检查时，可见胫神经近段与腘动脉伴行（图10-33）。

图10-33　腘窝处胫神经长轴声像图

A：腘动脉；箭：胫神经

4.内踝处

探头横切放置在内踝后方，于趾长屈肌腱的后方可见胫后动、静脉及胫神经（图10-34），自此可分别向上、向下追踪探查胫神经。

图10-34　内踝处胫神经短轴声像图

A：胫后动脉；V：胫后静脉；箭：胫神经

5.腓骨头附近

探头横切放置在腓骨头后方，于腓骨头内后方可见腓总神经，显示为略为扁平的椭圆形略偏高回声结构（图10-35）。自此向上探查，可见腓总神经向上斜行汇入坐骨神经主干；向下追踪探查可见其绕腓骨颈向前下走行（图10-36），分为腓浅神经（图10-37）和腓深神经（图 10-38）。腓深神经在小腿前群肌深面，伴胫前动、静脉下降，彩色多普勒超声于腓深神经旁可见搏动的动脉血流信号。

图10-35　腓骨头后方的腓总神经声像图

F：腓骨头；箭：腓总神经

图10-36　腓骨颈处的腓总神经声像图

F：腓骨；箭：腓总神经

图10-37　腓浅神经声像图

F：腓骨；箭：腓浅神经

图10-38　腓深神经声像图

A：胫前动脉；箭：腓深神经

（七）其他

肢体的其余神经较多，可依据明确的解剖学标志予以识别。例如检查股外侧皮神经时，探头可首先置于腹股沟韧带外侧1～2cm处，首先显示阔筋膜张肌和缝匠肌的横断面，在阔筋膜张肌和缝匠肌的肌间隙的低回声内，即可清晰地显示卵圆形的股外侧皮神经的短轴（图10-39）。随后探头可沿股外侧皮神经的短轴移向腹股沟韧带和髂前上棘等处。

腓肠神经：检查腓肠神经时，探头置于小腿中后部，可首先显示小隐静脉的短轴，在其周围寻找筛网样结构的腓肠神经（图 10-40）。

图10-39　股外侧皮神经声像图

TFL：阔筋膜张肌；S：缝匠肌；R：股直肌；箭：股外侧皮神经

图10-40　腓肠神经声像图

V：小隐静脉；箭：腓肠神经

六、临床局限性

相对于其他影像学检查，超声对周围神经固然有明显的优势，但是对于位置较深的神经，例如坐骨神经的盆腔出口处等显示不满意。