为了帮助临床医师正确诊断、处理腹腔感染，制订合理的给药方案。美国外科感染学会及美国感染病学会（IDSA）组织相关学科专家于2010年更新发布了腹腔感染诊治指南。由于该指南的更新是基于大量的临床证据，因此对指导临床正确合理治疗腹腔感染具有重要参考价值，但考虑到不同国家的生态、细菌耐药形式、患者个体特点、健康保健和医疗费用偿付系统各不相同，指南并不能完全满足不同国家的临床需求，需要对指南进一步解读。

一、定义

腹腔感染很常见，国内外文献报道四分之一的严重脓毒症或脓毒症休克是由腹腔感染引起的。腹腔感染是继肺部感染后，脓毒症休克的第二大原因。复杂腹腔感染（complicated intraabdominal infection，cIAI）是原发感染灶穿透空腔脏器，进入腹膜腔，伴有脓肿形成和腹膜炎的感染；而非复杂性腹腔感染为原发感染灶局限于胃肠道壁内的感染。IDSA指南对复杂性腹腔感染进行亚组分类：分为社区获得性的轻、中、重度腹腔感染和卫生保健相关的腹腔感染。

但这种分类与临床实际有时并不完全符合。例如，按照IDSA的诊断标准，急性穿孔性阑尾炎（假定死亡率是0.5%~2%）是复杂性腹腔感染，而艰难梭状芽胞杆菌（核糖核酸型027）引起的结肠炎（平均病死率是20%~30%）是非复杂性腹腔感染。是否“复杂”，不仅与感染范围有关，更与疾病的病程和严重程度有关，指南提出的定义与分类值得讨论。欧洲有学者将复杂性腹腔感染进行如下分类：原发性腹腔感染、继发性腹腔感染（又可分为社区获得性腹腔感染及术后腹腔感染）和第三腹膜炎。

二、指南主要内容

2010年版IDSA指南从腹腔感染的诊断、支持治疗、病原学获取等16个方面进行了系统推荐，重点仍集中在cIAI的抗菌药物治疗，但在耐药细菌的药物治疗方面，许多临床新药并未被新版IDSA指南提及。此外，由耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococci，VRE）引起的复杂性腹腔感染，新版指南并没有给予推荐意见，而这类感染需要指南提供推荐意见。下面首先介绍指南的主要的内容，主要介绍成人复杂腹腔感染内容。

（一）IDSA指南关于诊断的主要推荐意见

　根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔感染的患者作出诊断。有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术的患者，无须进行诊断性影像学检查。不能立即进行剖腹探查的成人患者，应作CT扫描以明确是否有腹腔感染及其来源。

（二）IDSA指南关于支持治疗的主要推荐意见

迅速补充患者的血容量，并采取其他措施保持生命体征稳定。对于感染性休克的患者，一旦发现低血压，立刻补充血容量。

（三）IDSA指南关于开始抗感染治疗时间的主要推荐意见

一旦患者诊断或疑为腹腔感染，应开始抗感染治疗。感染性休克的患者，应立即给予抗感染治疗。无感染性休克的患者，应在急诊开始抗感染治疗。对感染病灶进行外科干预的同时，最好在开始之前，给予足够的抗感染治疗。

（四）IDSA指南关于干预措施主要推荐意见

建议对于所有的腹腔感染患者，采取恰当的措施引流感染灶。弥漫性腹膜炎的患者，即使生命体征不稳定，也应尽快外科急诊手术，如果可行，推荐通过经皮穿刺引流感染灶，而非外科手术；血流动力学稳定，无急性器官功能衰竭的患者，在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下，最长可以推迟24小时再进行外科干预；重症腹膜炎的患者，如不存在肠不连贯、腹壁筋膜缺失无法关腹或腹腔内高压，则不推荐急诊或择期再手术；一般情况很好，感染部位局限的患者，如阑尾或结肠周围蜂窝织炎，可仅予抗感染治疗，而不进行外科干预。

（五）IDSA指南关于病原学检测主要推荐意见

社区获得性腹腔感染的患者，不推荐常规做血培养，如果患者有中毒症状，或存在免疫抑制，菌血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程。医疗保健相关感染（health care associated infections），革兰氏染色涂片对诊断感染有帮助。对于高危患者，应常规对感染部位进行培养，尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大。标本留取需要注意足够量（标本量至少1ml液体或1g组织），并且留取送检应标准化。

（六）IDSA指南关于抗菌药物主要推荐意见

1.成人轻中度社区获得性感染

社区获得性腹腔感染的经验治疗，需要覆盖肠道革兰氏阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰氏阳性链球菌。对于成人轻中度社区获得性感染，使用替卡西林-克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加环素单药治疗，或甲硝唑联合头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、环丙沙星的方案比具有抗假单胞菌作用的方案更好。社区获得性腹腔感染的经验性治疗无须覆盖肠球菌属，成人社区获得性腹腔感染患者无须进行经验性抗念珠菌治疗。

2.高危成人社区获得性感染

高危成人社区获得性感染的定义为APACHE评分﹥15分，或具有其初始干预延迟（﹥24小时）、高龄、存在器官功能不全、低白蛋白水平、营养状况差、累及腹膜或弥漫性腹膜炎、无法充分清创或有引流因素及恶性肿瘤的患者。经验治疗建议使用广谱抗革兰氏阴性菌的药物，可单药使用美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南或哌拉西林-他唑巴坦，也可采用环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑，头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑的治疗方案；建议经验性治疗覆盖肠球菌属；没有依据时，不推荐使用抗MRSA或抗真菌的药物。高危患者，需要根据培养和药敏结果，对抗菌治疗方案进行调整，以覆盖分离培养获得的优势病原菌。

3.成人医疗保健相关感染

医疗保健相关腹腔感染的经验治疗需要根据当地微生物学资料制订。为覆盖所有可能的病原菌，经验治疗选用广谱抗革兰氏阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合治疗。广谱抗革兰氏阴性需氧和兼性厌氧杆菌的药物有美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗生素或黏菌素，获得培养和药敏结果后，调整抗菌治疗方案，减少抗菌药的数量或改用窄谱抗菌药。

4.成人复杂性腹腔感染的疗程

除非感染源不能得到充分控制，确诊感染的抗菌疗程仅为4~7天，长疗程并不能改善预后；急性胃和邻近空肠穿孔24小时内施行手术治疗，且无抑酸治疗和恶性肿瘤，仅需24小时的抗需氧革兰氏阳性球菌的预防性治疗；急性胃和邻近空肠穿孔手术治疗延迟，或为胃恶性肿瘤，或已进行抑酸治疗，选用的抗菌方案则需要覆盖多种病原菌；由锐器、钝器或医源性造成的肠损伤在12小时内手术修复者，需根据术中肠内容物污染手术野的情况给予至少24小时抗菌治疗；急性阑尾炎，没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需预防性给予针对需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌的窄谱抗菌药，疗程24小时；重症坏死性胰腺炎的患者，未诊断感染前，不推荐预防性抗菌治疗。

5.用微生物学结果指导治疗

对于低危社区获得性腹腔感染患者，如果手术治疗和初始抗感染治疗的疗效满意，即使后期培养出现抗菌谱之外的病原菌也无须更改原抗菌治疗方案。如果初始治疗时获知病原菌耐药，并且感染情况持续，轻症患者也建议根据病原学结果调整治疗。重症社区获得性或医疗保健相关感染，是否根据病原学培养和药敏结果来指导抗菌治疗，由所获病原菌的数量和潜在的致病性决定。如果血培养细菌为病原菌，或﹥2次血培养阳性，具有临床意义。如果引流液培养病原菌中到大量生长，亦具有临床意义。

6.疑似治疗失败的处理

治疗4~7天后，如果患者腹腔感染的临床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进行CT或超声检查。继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗。如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌，仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症。

7.特殊病原菌的治疗

（1）抗真菌治疗：

重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者，如果腹腔内培养有念珠菌生长则需要使用抗真菌药物。如为白念珠菌，使用氟康唑。对氟康唑耐药的念珠菌属，使用棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净）。对重症患者，可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗。由于两性霉素B不良反应较大，不推荐用于初始治疗。

（2）抗肠球菌治疗：

医疗保健相关感染的患者，如曾感染肠球菌，经验治疗需覆盖肠球菌属。以下患者经验治疗均需要覆盖肠球菌：医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染，因为这些患者先前已接受过头孢菌素或其他药物，可能会选择出肠球菌；免疫抑制的患者；心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。初始的抗肠球菌经验治疗主要针对粪肠球菌。可以根据培养和药敏试验结果，选用氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素。除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素（如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔感染或有该菌定植），经验治疗无须针对万古霉素耐药屎肠球菌。

（3）抗MRSA治疗：

医疗保健相关腹腔感染的患者，如果已知有MRSA定植，或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者，经验治疗可以覆盖MRSA。疑似或确诊MRSA感染的患者，推荐使用万古霉素治疗。

三、对2011 IDSA腹腔感染指南的思考

1.关于抗生素多样性策略

使用不同抗生素治疗同一耐药菌可以有效降低抗生素筛选，这是管理抗生素使用的重要环节，只要出现替代药物，就应采取这种策略。因此，在复杂性腹腔感染中，限定推荐万古霉素治疗MRSA，限定推荐碳青霉烯、哌拉西林/他唑巴坦治疗产β-内酰胺酶肠杆菌是不恰当的，应用不同抗生素治疗腹腔感染，可实现患者的个体化治疗，降低药物毒性，减少耐药发生。研究证实对耐药菌有效的新型抗生素（利奈唑胺治疗MRSA和VRE，达托霉素治疗MRSA和VRE，替加环素治疗MRSA、VRE、产β-内酰胺酶肠杆菌和耐碳青霉烯的细菌）在体内外均存在活性。虽然上述药物治疗复杂性腹腔感染的临床数据是薄弱的，但仍可成为针对复杂腹腔感染抗生素多样性策略的选择。

2.关于VRE感染问题

新版IDSA指南关于VRE引起的复杂性腹腔感染，没有任何的治疗推荐意见，仅在肝移植受体发生胆道来源的腹腔感染中，针对具有VRE定植的危险因素进行了描述。事实上，使用抗肠球菌药物治疗腹腔感染并非都是否定意见，一些特定的人群（如术后腹腔感染、第三腹膜炎、胆道介入术后复发感染、坏死性胰腺炎、心脏瓣膜疾病和血管内植入物的患者），具有易感VRE的高危因素，且VRE感染是治疗失败、导致死亡的独立危险因素。因此，在这类疾病中需提供具有针对性的抗生素治疗。文献支持替加环素及利奈唑胺治疗VRE感染。

四、小结

2010年版IDSA发布了关于复杂性腹腔感染的指南。该指南由众多知名专家参与制定，新指南发布之后，其影响范围超出美国，很快成为全球治疗该疾病的标准参照。但是不同国家具有不同的生态、细菌耐药形式、患者个体特点、健康保健和医疗费用偿付系统，任何指南都不可能满足所有国家的临床需要。需要更多外科、ICU、临床微生物和感染领域的专家，根据专业经验及临床观察，讨论出现的问题，并对推荐意见进行补充及修改。

Solomkin JS，Mazuski JE，Bradley JS，et al.Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children：Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164.