一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的

（一）定义

消化内镜诊疗的镇静/麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的主观痛苦、不适感和恐惧感。

（二）目的

增强患者的耐受性和满意度，降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造更良好的诊疗条件。

二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件

（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求

除常规消化内镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件：

1.每个诊疗单元面积宜不小于15m²。

2.每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求。

（1）常规监护仪。

（2）供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置。

（3）静脉输液装置。

（4）常规气道管理设备。

（5）常用麻醉药物。

（6）常用心血管药物。

（7）经气管内插管全麻或高危患者镇静应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。

3.具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于2∶1，应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置和负压吸引装置以及抢救设备等。

4.消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理设备、抢救设备如除颤仪以及常用急救药品和拮抗药等。

（二）人员配备与职责

1.人员配备

实施深度镇静/麻醉的每个诊疗单元应配备至少1名高年资麻醉科住院医师，并建议配备1名专职护士。每2~3个诊疗单元配备1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师。麻醉恢复室的专职护士数量与床位宜按1∶2~4配备。

2.人员职责

轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责；麻醉/深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。

三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证

（一）适应证

1.所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。

2.对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。

3.需接受操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术的患者。

4.一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者。

5.处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，可在密切监测下酌情实施。

（二）禁忌证

1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。

2.ASAⅤ级的患者。

3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。

4.肝功能障碍（Child-PughC级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。

5.无陪同或监护人者。

6.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

（三）相对禁忌证

以下情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静：

1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞下颌关节炎等。

2.严重的神经系统疾病患者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）。

3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。

四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估

见表31-1。

表31-1　消化内镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点

*深度镇静、全身麻醉必须由麻醉科医师实施

五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施方法

（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程

见图31-1。

（二）镇静/麻醉后恢复

按表31-2评分，通常评分超过9分，患者即可在亲友陪同下离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。

图31-1　消化内镜诊疗镇静/麻醉操作流程

表31-2　镇静/麻醉后离院评分量表

六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉

（一）简单胃镜或结肠镜

建立常规输液通路后，成人可静脉注射咪达唑仑，初始负荷剂量1~2mg（或小于0.03mg/ kg），1~2分钟内静脉给药。然后每隔2分钟重复给药1mg（或0.02~0.03mg/kg）直至滴定到理想的轻、中度镇静水平。或成人静脉注射芬太尼初始负荷剂量50~100μg，每2~5分钟追加25μg。应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10μg，每2~5分钟追加2~3μg。直至达到理想的轻、中度镇静水平。

（二）胃镜

建立常规输液通路后，成人静脉注射丙泊酚1.5~2.5mg/kg即可满足要求；必要时可每次静脉追加0.2~0.5mg/kg，也可持续泵注（6~10）mg/（kg/h）。或成人预先静脉注射咪达唑仑1mg和（或）芬太尼30~50μg或舒芬太尼3~5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1~2mg/kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2分钟后给予，以预防肌震颤；必要时可每次静脉追加丙泊酚0.2~0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可持续经泵注射丙泊酚（6~10）mg/（kg/h）或依托咪酯10μg/（kg/min）。

注意：无论采用何种方法，均宜缓慢注射给药，以避免出现呼吸暂停现象。推荐使用注射泵给药。患者意识消失后，应通过PetCO2监测确认患者自主呼吸存在，方可允许内镜医师置入胃镜。如在置入胃镜和检查过程中发生呼吸暂停和患者缺氧，应强令内镜医师拔出内镜，并经面罩加压给氧，直至缺氧彻底纠正、自主呼吸完全恢复后，方可再次置入胃镜继续检查。切忌迁就内镜医师，造成无法挽回的重大医疗事故。此类事件全国已发生多例，理应彻底杜绝。

（三）结肠镜

一般可采用上述胃镜的方法。或成人静脉注射10~40mg丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑1~2mg和（或）芬太尼30μ~50μg或舒芬太尼3~5μg，并适时追加丙泊酚。除非多发性结节需手术治疗，一般在肠镜到达回盲部时即可停药。

（四）小肠镜

应在深度镇静/麻醉下实施。采用经口途径患者或经肛途径伴有肠梗阻或胃内大量液体潴留患者，应采用气管内插管全身麻醉，以保证安全。

（五）EUS

应采用麻醉/深度镇静。要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉。

（六）ERCP

可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚（1.5~3.0μg/ml）与瑞芬太尼（1~2ng/ml），并使用常规鼻咽通气管。亦可选用右美托咪定复合瑞芬太尼。对特殊体位或有困难气道可能者，应采用气管内插管全身麻醉。

（七）其他消化内镜

内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和Barrett食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM等，常需要在深度镇静/麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉。

七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉

（一）老年患者

全身生理代偿功能降低，并可能伴有多种疾病，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。选择依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流动力学稳定。

（二）儿童

应注意患儿牙齿有无松动、扁桃体有无肿大以及心肺功能情况等。常用氯胺酮、丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼麻醉。注意口咽部分泌物增加、喉痉挛，甚至呼吸暂停等并发症。

（三）妊娠及哺乳期妇女

胎儿对于母体缺氧及低血压尤其敏感，母体过度镇静导致的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，甚至胎儿死亡。地西泮不宜用于妊娠妇女的镇静；早孕期应尽量避免使用咪达唑仑。

（四）肝功能异常患者

严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可能延长，药物用量应酌减。如合并大量腹水可影响患者呼吸，应注意密切监护。

（五）高血压病患者

内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使血压控制在≤180/110mmHg。患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，镇静/麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为宜。

（六）心脏病患者

保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。三个月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静/麻醉下消化内镜操作。

八、常见并发症及处理

（一）呼吸抑制

应密切观察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管，同时增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。如患者出现呼吸暂停或无法通气，应嘱内镜医师迅速退出内镜，行辅助或控制呼吸，甚至气管内插管或放置喉罩，直至呼吸抑制完全恢复正常，方可再置入内镜继续检查。

（二）反流与误吸

预防：减少胃内容物和提高胃液pH值；降低胃内压；保护气道等。位于食管、贲门等部位的EUS，应采用气管内插管全身麻醉。

一旦发生误吸，应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。术后应转入PACU或ICU观察。

（三）血压下降

可给予大量补液，加快输液速度，必要时可反复给予去氧肾上腺素25~100μg或去甲肾上腺素4~8μg，或麻黄碱5~15mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体。

（四）心律失常

窦性心动过速一般不需要处理。如心率小于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0.2~0.5mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.02~0.1mg。

（五）心肌缺血

吸氧可以显著减少ST段压低。应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。

（六）坠床

严密监护，始终妥善固定患者是防止坠床的关键。

（七）其他

消化内镜操作可能造成消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。应强调轻柔操作来加以避免。一旦发生问题，应及时寻求外科支援。