一、背景

早在1802年，William Heberden就提到过“无尿性肾炎”（ischuria renalis），这可能是最早的对急性肾功能不全的描述。自20世纪50年代起，临床上开始使用急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）一词来描述肾功能急性减退，但遗憾的是，ARF没有一个精确的生物学定义，关于ARF的诊断标准和临床描述没有统一的意见，导致有许多不同的定义。有调查显示，在文献中提到的至少有35种定义。这种混乱的现状导致报道ARF的发生率及临床表现有很大的差异。基于被用到过的定义，ICU中ARF的发生率在1%~25%，死亡率在15%~60%。

图13-1　RIFLE分期标准

2002年，急性透析质量倡议（acute dialysis quality initiative，ADQI）第二次会议制定了ARF 的 RIFLE（risk，injury，failure，loss，end-stage renal disease）分级诊断标准，将AKI分为如下 5 期（图 13-1）：风险期（risk of renal dysfunction，R）、损伤期（injury to the kidney，I）、衰竭期（failure of kidney function，F）、失功能期（loss of kidney function，L）及终末期肾病期（endstage kidney disease，ESKD）。但这一分级标准存在一定的局限性，如对AKI的诊断敏感性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。

随着临床研究的深入，发现即使相对轻度的急性肾脏损伤或肾功能受损（即表现为尿量与血液生化指标的变化），也可能发生严重的不良结局。而急性肾衰竭（ARF）中“衰竭”（failure）一词容易让人理解为功能完全丧失或是进入终末期，而“损伤”（injury）更能体现早期的病理生理变化，基于此，国际肾脏病学会（International Society of Nephrology，ISN）、美国肾脏病学会（ASN）、美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）及急诊医学专业组成的急性肾损伤网络工作组（Acute Kidney Injury Network，AKIN）于2005年将ARF更名为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分期标准进行了修订，即AKIN标准。

AKIN制定的AKI定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKI的诊断标准为：肾功能的突然减退（在48小时内），表现为血肌酐升高绝对值≥0.3mg/dl（≥26.4mmol/L），或血肌酐较基础值升高≥50%，或尿量减少（尿量﹤0.5ml/（kg·h），时间超过6小时。

AKIN共识的分期是在原有的RIFLE分期标准上改进的，保留了前面3个急性病变期，而且在分期标准上做了调整，见表13-1。

表13-1　AKIN标准

AKIN标准相对RIFLE标准改进处在于：

1.分别采用了AKI 1、2、3期替代了 R、I、F的分级。

2.去掉了L和E两个级别，因为这两个级别属于预后判断，与AKI的严重性无关。

3.摒弃了RIFLE中的GFR的标准。

4.提高了 AKI诊断的敏感性，当血肌酐值轻微升高≥0.3mg/dl（≥26.2μmol/L），即可考虑AKI。

5.强调了血清肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性。将接受肾脏替代治疗的患者，划为AKI 3期，即相当于RIFLE的F期。

6.强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在运用了相应的逆转治疗措施后方可进行AKI标准分级。

7.强调了AKI诊断必须在48小时的时间窗。

RIFLE/AKIN定义广泛被研究者和临床工作者接受，且在一段时间里两种定义和标准同时存在，造成一定的混乱，亟须一个唯一的定义提供给临床实践、研究及健康机构使用。改善肾脏疾病预后全球组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）是一个非营利性机构，成立于2003年，其成立的目的在于“通过加强协调，协作和整合措施，制定并实施临床实践指南，改善肾脏病患者的治疗及预后”，在认识到AKI领域在制定、传播和实施临床指南方面及加强国际合作仍有一定的空间，于是在2006年12月举行的会议上，KDIGO董事会决定制定符合标准的临床实践指南，并于2012年正式发表。该指南包括了AKI定义，风险评估，病情评估，预防及治疗5个章节。AKI的定义及分期是基于RIFLE以及AKIN标准和对风险关系的研究，治疗章节包括了药物方法预防或治疗AKI以及对肾衰竭的肾脏替代治疗，指南的建议是基于对相关试验研究的系统回顾，证据的质量评价及建议力度是基于GRADE方法。

二、指南内容及解读

（一）定义及分期

1.定义

具备以下任意一条即可定义为AKI

（1）48 小时内血肌酐（serum creatinine，SCr）增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。

（2）已知或推测过去7天内SCr增加达基础值的1.5倍以上。

（3）尿量﹤0.5ml/（kg·h）持续 6 小时。

2.AKI的分期

根据AKI的严重程度分为3期（表13-2）。

表13-2　AKI的分期

注：*eGFR：Estimated glomerular filtration rate，估算肾小球滤过率

（二）风险评估和分级管理

指南推荐：

1.推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级。（1B）

2.根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）。（未分级）

3.通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI。（未分级）

4.迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。（未分级）

5.通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照指南的推荐意见对AKI的严重程度进行分级。（未分级）

6.根据分级和病因对AKI患者进行治疗。（未分级）

7.发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）加重情况进行评估，如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗，即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗。（未分级）

在KDIGO AKI定义发表之前，对AKI的诊断存在RIFLE和AKIN两套标准。有研究以RIFLE和AKIN互为金标准进行诊断性评价，发现二者均有一定的漏诊率。因此，该指南在上述两套标准的基础上，提出了全面和统一的AKI定义，使之更有利于AKI的诊治、预防和研究。KDIGO的AKI定义兼顾了实验室指标和临床指标，并同时考虑了SCr的相对水平和绝对水平，从一定程度上减少了因数据不足而贻误诊断的情况。

尽管KDIGO指南认为血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，也将这两个指标作为目前AKI分期的依据。但指南同时也提出，血肌酐并不是一个敏感的指标，从血肌酐的代谢与分布的生理学来看，受分布及排泌等综合作用的影响；尿量也更容易受到容量状态、药物等非肾性因素的影响，有必要寻找新的生物学指标。目前，有许多关于AKI早期诊断的生物标志物的研究，主要有胱抑素C（cystatin C）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、肾损伤分子-1（kidney injury molecule 1，KIM-1）及白细胞介素-18（interleukin-18，IL-18）等，目前的基础研究及少量的临床研究表明，这些指标敏感性更高，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离。因此，血肌酐及尿量仍然是目前最可靠的诊断指标。

KDIGO指南强调，探寻AKI的病因十分关键。应在诊断和分类基础上，明确AKI的病因及危险、易感因素。常见的AKI的暴露因素及易感因素见表13-3。

表13-3　AKI的原因：非特异性AKI的暴露因素及易感性

对存在AKI高危因素的患者应进行早期诊断，确诊后根据血清肌酐或尿量的动态变化进行AKI分期。分期后，须立即寻找AKI病因，并根据分期对患者进行分级管理。指南的分级管理原则为：①对存在AKI风险或是已诊断AKI的患者，应停用所有肾毒性药物和造影剂，注意维持血容量和肾灌注，考虑血流动力学监测，严密观察血肌酐和尿量变化，并避免高血糖及造影剂检查。②对于已诊断AKI的患者，应以无创性诊断手段为基础；若进展风险高，可同时考虑肾活检等有创性检查。③对于AKI-2期及以上的患者，应积极调整药物剂量，考虑肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）和ICU治疗。④对于AKI-3期的患者，在实施RRT时，应尽量避免锁骨下静脉置管。

（三）AKI治疗和预防

在AKI的治疗和预防方面，指南分别从血流动力学的监测和支持、血糖控制和营养支持、血管活性药物及利尿剂的使用、肾毒性药物的使用等方面分别给出了相关的建议和推荐。

指南推荐：

1.血流动力学监测和支持

（1）在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。（2B）

（2）对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，推荐联合使用升压药物和输液治疗。（1C）

（3）对于围术期高危患者或感染性休克患者，建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化。（2C）

容量缺乏是AKI的一个重要危险因素，合适的容量状态及纠正容量缺乏会对肾功能有利，可以避免肾脏损伤进一步扩大，帮助患者更容易从AKI损伤中恢复。但是，重症患者容量复苏液体的量和种类的选择存在争议。这个指南主要集中在液体种类的选择（胶体液对比晶体液用于预防和早期AKI处理）。

白蛋白在危重症患者有重要的生理作用，这毋庸置疑。那么，其在液体复苏方面的地位到底如何？著名的SAFE研究比较了ICU患者使用4%人白蛋白及0.9%生理盐水的效果，结果显示白蛋白是安全的，但液体复苏的效果与等张晶体（很多中心选择的是等张氯化钠）没有差异，在肾脏结局、对RRT的需求及RRT时间方面来说是没有差异的。

另外一个常用的胶体液就是羟乙基淀粉，在纠正低血压及容量不足时作为白蛋白的替代品相对较便宜。但是，羟乙基淀粉会对患者的凝血功能造成影响。除了凝血的副作用以外，高渗的羟乙基淀粉对肾功能的影响也引起大家的注意。高渗的羟乙基淀粉可以诱导独立的疾病“渗透性肾病”，造成潜在的肾功能受损。几项大的研究均显示，羟乙基淀粉作为复苏液体，AKI的发生率明显增高，但死亡率没有差异。而最近有一项Cochrane系统回顾研究发现，在创伤、烧伤及手术后患者以胶体液代替晶体液复苏可以降低死亡率。

因此，由于缺乏证据表明胶体的优越性，考虑到花费及获取难易程度等因素，KDIGO指南建议在初始液体复苏应用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或羟乙基淀粉）。现在公认的是，晶体液是复苏的首选，但为达到复苏目的，或是避免需大量液体复苏的患者容量超负荷，或是特殊患者（肝硬化患者自发性腹膜炎，或是烧伤），可以选择胶体液来复苏。同样的，尽管高张和低张晶体液可以用于特定的临床个体，选择何种张力的晶体也主要是根据临床目的（高钠血症或低钠血症）而不是血管扩充容量。

感染性休克是AKI的重要危险因素，感染性休克患者经充分的液体复苏后仍持续存在低血压，发生AKI的风险较高。该指南推荐，在存在血管舒缩障碍的患者，一旦血管内容量充分可以通过全身使用缩血管药物来预防和治疗AKI。但是，目前尚不知道哪种缩血管药物对AKI和感染性休克患者预防和治疗更有效。许多研究都集中在去甲肾上腺素、多巴胺和血管加压素上。一个小型的开放性研究显示，持续输注去甲肾上腺素或特立加压素6~8小时后肌酐清除率改善，同时，血管加压素可以减少去甲肾上腺素用量，增加尿量和提高肌酐清除率。一项大型的RCT研究比较了多巴胺和去甲肾上腺素在休克患者作为初始缩血管药物的作用，结果显示无论在肾功能还是死亡率方面两组均无差别。但是，多巴胺组的心律失常发病率高于去甲肾上腺组，而且亚组分析显示，多巴胺组在心源性休克患者28天死亡率增加，而感染性休克及低血容量组则无差别。因此，尽管多巴胺作为一线用药在主要预后指标与去甲肾上腺组没有差别，但是多巴胺的副作用更多。

血管加压素在治疗难治性休克方面较去甲肾上腺素越来越受到大家欢迎。与去甲肾上腺素相比，血管加压素能升高血压加强利尿效果，但没有证实能改善预后和降低RRT需求。最近对上述RCT研究做后续分析，使用RIFLE标准诊断AKI，比较血管加压素和去甲肾上腺素的作用。RIFLE-R级的患者，血管加压素相比去甲肾上腺素组，患者向F或L级发展的趋势更低，而且RRT需求率更低。血管加压素组与去甲肾上腺组比死亡率为30.8%vs.54.7%，P=0.01，但是此结果在多元回归分析中无显著差异。这个研究提示血管加压素可能会降低有肾损伤风险的感染性休克患者向肾衰竭发展的比例及死亡率。KDIGO工作组得出结论，在预防AKI方面，目前的临床数据不足以证明一个血管活性药物比另一个血管活性药物更优越，但是，强调不能因为肾脏灌注而不用血管活性药物。

2.血糖控制和营养支持

（1）对于危重病患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖110~149mg/dl（6.1~8.3mmol/L）。（2C）

（2）对于任何阶段的AKI患者，建议总热卡摄入达到20~30kcal/（kg·d）。（2C）

（3）建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗。（2C）

（4）对于无须透析治疗的非分解代谢的AKI患者，建议补充蛋白质0.8~1.0g/（kg·d）；对于使用RRT的 AKI患者，补充1.0~1.5g/（kg·d）；对于使用持续肾脏替代治疗（CRRT）或高分解代谢的患者，应不超过1.7g/（kg·d）。（2D）

（5）建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持。（2C）

血糖方面，重症患者常常有应激性高血糖，大量的观察结果显示血糖水平同住院心梗患者的不良结局之间存在线性关系，血糖越高，预后越差，即使在既往没有糖尿病的患者也是如此。因此，重症患者出现应激性高血糖时应积极控制血糖。Van den Berghe的研究显示，强化胰岛素治疗组［血糖控制在80~110mg/dl（4.44~6.11mmol/L）］较传统血糖控制组［180~200mg/dl（9.99~11.1mmol/L）］能显著降低住院患者死亡率；在肾脏方面，AKI的发生率明显降低，对RRT的需求也较对照组降低。但随后VISEP的研究结果显示，强化胰岛素治疗与传统胰岛素治疗组在28天及90天死亡率、SOFA评分及AKI发生率上没有显著差异，而且强化胰岛素治疗组的低血糖发生率明显高于对照组（12%vs.2%，P﹤0.001）。另外一个比较著名的研究是NICE-SUGAR研究，研究者比较了强化胰岛素治疗与传统胰岛素治疗［血糖控制目标值180mg/dl（9.99mmol/L）］，结果发现强化胰岛素组的死亡率更高，而血糖控制目标值在﹤9.99mmol/L这一组的死亡率更低，两组RRT的需求没有差异（15.4%vs.14.5%），强化胰岛素治疗组低血糖的发生率更高（6.8%vs.0.5%，P﹤0.001）。因此，考虑到获益及风险之间的平衡，KDIGO指南推荐将血糖控制的阈值设在6.1~8.3mmol/L。

营养需求方面，AKI患者的能量消耗并不增加。一个回顾性研究中发现，接受CRRT治疗的AKI患者每日热卡量在25kcal/（kg·d）时，其正氮平衡或是负氮平衡最小。另外一个随机试验则发现，AKI患者的每日热卡量40kcal/（kg·d）较30kcal/（kg·d）并不能降低正氮平衡，而高血糖及高甘油三酯的发生率更高，液体正平衡的发生率也更高。因此，指南推荐AKI患者每日热量摄取至少20kcal/（kg·d），不超过25~30kcal/（kg·d），其中碳水化合物 3~5g/（kg·d）［最大7g/（kg·d）］，脂肪乳 0.8~1g/（kg·d）。

重症患者因为炎性反应、应激及酸中毒等原因蛋白分解代谢增加，尤其是AKI患者，营养不良的风险极高，伴随着死亡率的增高。因此，重症患者的营养支持应该提供充足的蛋白质维持代谢平衡，而不应受血尿素氮的升高影响及为避免RRT治疗而限制蛋白的摄入。在行CRRT时，每升滤液丢失0.2g氨基酸，每天丢失的氨基酸总量约为10~15g。因此，在行RRT治疗的患者，每日氨基酸的摄入量也应相应增加。

肠道喂养在AKI患者实施起来有一定困难，主要是因为肠道水肿后胃肠动力下降和及吸收下降。另外，各种因素如药物（镇静药、儿茶酚胺等）、血糖、电解质紊乱及机械通气等均可能影响肠内营养的实施。但是，通过肠腔给予营养可以帮助维持肠腔完整性，降低肠黏膜萎缩，减少细菌及内毒素的移位。更重要的是，AKI是胃肠道出血的独立危险因素，给予肠内营养能减少应激性溃疡及出血的风险。研究表明，肠内营养可以改善ICU患者的预后。因此，KDIGO指南强烈建议AKI患者应优先选择肠内营养。如果经口营养无法实施，应该尽早开始饲养管肠内营养。

3.利尿剂的使用

（1）不推荐使用利尿剂预防AKI。（1B）

（2）不建议使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时。（2C）

AKI患者由于尿量减少常有容量负荷过重的表现，因此，临床上常常使用利尿剂来治疗AKI。其中，袢利尿剂如呋塞米经常用在AKI患者，将少尿型AKI转变为非少尿型AKI，以利于液体管理。研究表明有59%~70%的AKI患者在肾内科会诊后或是开始RRT之前被给予了利尿剂治疗。但是，有报道指出使用利尿剂会带来有害效果，可能是因为循环血容量骤减，使肾脏血流动力学恶化。另外，使用利尿剂还会延迟对AKI的识别及肾脏专科的会诊。Meta分析发现，使用呋塞米在预防和治疗AKI没有任何明显的临床益处，而且高剂量的呋塞米耳毒性风险增高。因此，该指南推荐不使用利尿剂治疗和预防AKI，除非有容量负荷过多，不建议常规使用利尿剂。

4.血管扩张药物治疗

多巴胺、非诺多巴及利钠肽

（1）不建议使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI。（1A）

（2）不建议使用非诺多巴（fenoldopam）预防或治疗AKI。（2C）

（3）不建议使用心房利钠肽（ANP）预防（2C）或治疗（2B）AKI。

多巴胺曾被广泛用于重症患者保护肾脏功能，但已有大量的随机对照试验证实，小剂量多巴胺［1~3mg/（kg·min）］并没有肾脏保护作用，已经不再被用于预防和治疗AKI。

在健康成人小剂量的多巴胺有扩张肾动脉，增加尿钠排泄及增加GFR的作用。因为这些作用，多巴胺被认为在一些疾病相关的AKI中有预防作用，这些疾病包括造影剂使用、主动脉瘤修补术、肝移植、单肾切除、肾移植以及干扰素化疗。但是，最近的研究显示多巴胺的肾血管扩张作用在正常人存在，但在AKI患者并不存在。利用超声，Lauschke等发现在AKI患者使用多巴胺反而会显著增加肾血管阻力。这些有限的证据表明多巴胺在预防或治疗AKI时会造成伤害。尽管Friedrich的Meta分析发现小剂量的多巴胺没有明显的副作用及有害的证据，仍然有大量的文献表明多巴胺的副作用，即使是在小剂量，它亦会触发心动过速和心肌缺血，降低肠道血流，引起垂体功能减退以及抑制T细胞功能等。

非诺多巴是多巴胺1受体激动剂，它有小剂量多巴胺的扩张肾血管作用，但没有多巴胺的α、β受体激动作用。有小样本的临床研究报道非诺多巴对在心脏手术后证实有AKI的患者避免RRT可能有益。但是缺乏大样本的临床试验。与之相反，使用非诺多巴预防AKI的临床试验结果为阴性。因此综合来看，目前没有证据表明非诺多巴在治疗和预防AKI上有效。

5.其他

（1）不推荐使用重组人胰岛素样生长因子-1（recombinant human insulin-like growth factor-1，rh-IGF-1）预防或治疗 AKI。（1B）

（2）对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，建议给予单一剂量的茶碱。（2B）

（3）建议不使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择。（2A）

（4）对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖苷类药物应每日给药一次，而非每日多次给药。（2B）

（5）当氨基糖苷类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，推荐监测药物浓度。（1A）

（6）当氨基糖苷类药物采用每日1次用药方案，且疗程超过48小时，建议监测药物浓度。（2C）

（7）建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入）而非静脉应用氨基糖苷类药物。（2B）

（8）建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B。（2A）

（9）治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B。（1A）

（10）建议不要单纯因为减少围术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术。（2C）

（11）对于合并低血压的危重病患者，不建议使用N-乙酰半胱氨酸（n-acetylcysteine，NAC）预防 AKI。（2D）

（12）不推荐使用口服或静脉NAC预防手术后AKI。（1A）

（四）造影剂诱导AKI（CI-AKI）

指南推荐：

1.血管内使用造影剂后，应当根据指南推荐意见对AKI进行定义和分级。（未分级）

2.对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估。（未分级）

3.对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查。（未分级）

4.对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法。（未分级）

5.对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂。（未分级）

6.对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂。（1B）

7.对于CI-AKI高危患者，推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗。（1A）

8.对于CI-AKI高危患者，推荐不单独使用口服补液。（1C）

9.对于CI-AKI高危患者，建议口服NAC，联合静脉等张晶体液。（2D）

10.不建议使用茶碱预防CI-AKI。（2C）

11.不推荐使用非诺多巴预防CI-AKI。（1B）

12.对于CI-AKI高危患者，不建议预防性使用间断血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）或血液滤过（hemofiltration，HF）清除造影剂。（2C）

随着增强CT、介入治疗等医学手段的普及，含碘造影剂得到大量的使用，造影剂肾病也逐渐受到重视。造影剂肾病被定义为在使用造影剂后48小时内出现的血肌酐升高绝对值≥0.5mg/dl（≥44.4mmol/L），或血肌酐较基础值升高≥25%。

KDIGO指南认为需要对接受造影剂的患者进行造影剂肾病风险评估。既往肾功能不全是造影剂肾病最重要的危险因素。对于评估有较高造影剂肾病风险的患者，应考虑其他替代的影像学检查。

指南提出在保证完成检查的基础上，尽可能减少造影剂的使用量。具体方法包括：避免不必要的增强CT检查，根据患者体重个体化调整使用剂量，协调造影剂注射的时间，使用生理盐水冲洗血管死腔，使用合适的CT窗宽等。指南推荐对于高造影剂肾病风险的患者，使用等渗或低渗碘造影剂，不使用高渗碘造影剂。静脉注射造影剂相对动脉注射更加安全。

扩容预防造影剂肾病的确切机制尚不清楚，可能与稳定肾内血流、抑制肾素血管紧张素轴、稀释造影剂浓度等有关。Mueller等在一项纳入1620例冠状动脉造影患者的研究中发现，静脉使用等张生理盐水较低张生理盐水效果好。关于扩容的剂量和持续时间，过去通常采取造影剂注射前1小时，注射后3小时内补液，但由于部分输入的晶体液会进入组织，为保证血管内容量，新的研究提出在造影剂注射前3~12小时、注射后6~12小时按照每公斤每小时至少1~1.5ml的剂量进行补液，以保证充足的尿量（﹥150ml/h）。

有研究证明，在肾脏损害前使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）能够有效预防造影剂肾病。此外，NAC还具有价格便宜、相对安全的优点，但可能有损害心肌和凝血功能的副作用。一项Meta分析表明口服NAC联合静脉碳酸氢钠扩容可降低造影剂肾病的风险，但不能有效减少透析干预风险。因此，综合考虑NAC的治疗效果和经济学等因素，对高造影剂肾病风险的患者，采用口服NAC联合静脉等张晶体液扩容是可行的。

（五）透析治疗AKI

指南推荐：

1.CRRT开始和停止的时机

（1）出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。（未分级）

（2）作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和肌酐的水平。（未分级）

（3）当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT。（未分级）

（4）不建议使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。（2B）

2.抗凝

（1）对需要RRT的AKI患者，抗凝剂的选择需充分评估抗凝剂的益处及潜在风险。（未分级）

（2）如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐在RRT期间使用抗凝。（1B）

（3）对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议：

1）对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施。（1C）

2）对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌证，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素。（2B）

3）对于具有枸橼酸抗凝禁忌证的患者CRRT期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施。（2C）

4）对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：①对于没有枸橼酸禁忌证的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）；②对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）。

5）对于罹患肝素诱导血小板缺乏（heparin induced thrombocytopenia，HIT）患者，应停用所有肝素，推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂［如阿加曲班（argatroban）］或Ⅹa因子抑制剂［如达那肝素（danaparoid）或达肝癸钠（fondaparinux）］，而不应使用其他抗凝措施。（1A）

对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Ⅹa因子抑制剂。（2C）

3.血管通路

（1）对于AKI患者，建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管。（2D）

（2）AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：

首选：右侧颈内静脉

次选：股静脉

第三选择：左侧颈内静脉

最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）

1）推荐在超声引导下置入透析导管。（1A）

2）推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片。（1B）

3）对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，不建议在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素。（2C）

4）对于需要RRT的AKI患者，不建议使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染。（2C）

4.透析器

对于AKI患者，建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT。（2C）

5.治疗模式

（1）AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充。（未分级）

（2）对于血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT而非标准的间断RRT。（2B）

（3）对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，建议使用CRRT而非间断RRT。（2B）

6.置换液

（1）AKI患者进行RRT时，建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液。（2C）

（2）合并休克的AKI患者进行RRT时，推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液。（1B）

（3）合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，推荐使用碳酸盐而非乳酸盐。（2B）

（4）推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会（AAMI）有关细菌和内毒素污染的相关标准。

7.治疗剂量

（1）应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级），推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整。（1B）

（2）RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求。（未分级）

（3）AKI患者采用间断或延长RRT时，推荐应达到Kt/V 3.9/周。（1A）

（4）AKI患者进行CRRT时，推荐流出液容量 20~25ml/（kg·h）（1A），这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）。

何时开始RRT是AKI管理中临床医生考虑很多的问题，也是比较困扰临床医生的一个问题。恰当选择RRT时机也已成为AKI研究的热点之一。传统认为开始RRT有肾脏指证和非肾脏指证，肾脏指证包括：急性血肌酐或尿素氮升高或出现相关并发症、经药物治疗无效的高钾血症、严重的代谢性酸中毒、肺水肿经利尿剂治疗无效、少尿或无尿，非肾脏指证包括：液体平衡的管理、中毒、纠正电解质紊乱、体温控制、清除炎症因子。

KDIGO指南认为，当AKI患者出现危及生命的水、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。在决策时，不应根据尿素氮及血肌酐的水平。在2009年发布的英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见中也指出：应使用常规开始RRT的标准，应当在并发症出现之前开始治疗，尿素氮和肌酐改变的速度较其绝对值更重要，应当根据液体平衡、尿量、血钾水平或酸中毒的程度并结合患者的临床状况决定开始RRT。目前唯有一篇比较早期和晚期RRT的RCT研究，在这个临床试验中，106名诊断有AKI的重症患者被随机分配到早期和晚期RRT组。早期组在无尿或是肌酐清除率下降12小时内开始RRT，晚期组则根据传统标准开始RRT。该研究并未发现在早期组和晚期组之间患者的ICU或住院死亡率、肾功能恢复方面的统计学有差异。由于该研究样本量仅有106例，因此证据力度有限。

同开始RRT的时机一样，停止RRT的时机同样是困扰临床医生的问题。但是，由于此类临床研究一样较少，KDIGO指南给出的建议也过于笼统。根据最近2项大型RCT，AKI患者接受RRT的平均时长为12~13天，有超过50%的严重AKI患者经过充分治疗后肾功能仍不能恢复。在RRT过程中，评估患者的肾功能较为困难。

利尿剂不推荐用于治疗（2C）或是预防（2B）AKI，同样，该指南也不建议使用利尿剂促进肾功能恢复或缩短RRT疗程和治疗频率。一项RCT研究专门评价了利尿剂在接受RRT治疗患者中的治疗地位。结果显示，使用呋塞米组和对照组之间，在需要再次CRRT治疗、肾脏恢复情况及ICU留住时间并没有差异。另一项观察研究也得出了同样的结论。总之，尽管利尿剂可以增加RRT后的尿量，但是在降低RRT需求及改善肾功能方面并没有明显的益处。

RRT时使用抗凝剂的目的是防止滤器凝血，延长RRT时间，避免凝血后血液在滤器里的丢失。因此，使用抗凝剂前应当评估益处及出血风险、经济效益因素如患者费用和护士工作量的增加。有凝血功能障碍的患者（血小板减少，PT或APTT延长等），不能从RRT抗凝中获益。研究表明有50%~60%的CRRT患者接受了未抗凝的RRT。目前没有明确的规定何种水平的血小板、PT、APTT、INR、纤维蛋白原或是其他的凝血因子可以不需要抗凝。

抗凝方法分全身抗凝和局部抗凝。全身抗凝常用有普通肝素和低分子肝素，局部抗凝主要是应用枸橼酸（表13-4）。

表13-4　普通肝素及低分子肝素各自的优缺点见下表

普通肝素是应用最广泛的抗凝剂。欧洲指南推荐在慢性透析患者可以使用低分子肝素替代普通肝素来防止滤器凝血。最近一项Meta分析比较了在IHD时普通肝素及低分子肝素的效率及安全性，结果表明出血并发症发生率相似，减少体外血栓形成的效率相似。在接受IHD的AKI患者，肝素的剂量以及目标APTT值应根据患者的凝血功能状态及出血风险个体化调整。监测应包括血小板计数，以便及时发现肝素介导血小板减少（HIT）的发生。由于肾脏是低分子肝素的首要代谢通路，肾功能受损的患者使用低分子肝素存在蓄积及出血并发症的风险。美国胸科学院（ACCP）指南建议严重肾功能受损（CrCl﹤30ml/min）的患者应当用肝素替代低分子肝素治疗和预防栓塞，或是低分子肝素剂量减半。

比较普通肝素和低分子肝素在接受CRRT治疗中的抗凝作用的RCT试验只有两个，且样本量很少，因此，该指南认为不能做出有力的推荐意见。

其他的用于IHD抗凝的措施有蛋白酶抑制剂如nafamostate和血小板抑制剂如前列腺素。目前尚无相关的随机对照研究，其临床应用也比较有限。因此，并不推荐用于常规抗凝。

枸橼酸钠的抗凝作用是与钙离子形成可溶但难电解的络合物——枸橼酸钠钙，而阻碍钙离子的促凝血作用。到达循环的枸橼酸盐很快在肝脏、肌肉及肾脏被分解代谢，释放钙离子形成碳酸氢盐。体外丢失的钙离子需要外源性补充。因此，局部使用枸橼酸盐抗凝需要严格的流程，并根据治疗方式及流量来进行设置。治疗流程应包括枸橼酸盐和钙离子的输注，透析液的组成以及严密的监测包括酸碱情况、血钠及血离子钙的浓度。

最近的也是最大的一个研究，共纳入了200名患者。结果发现枸橼酸组的安全性明显优于肝素组（P﹥0.001），滤器寿命没有明显差异。令人惊奇的是，作者发现枸橼酸组的肾功能恢复情况及住院存活率较低分子肝素组好，原因不能用疾病的严重程度及出血或需要输血等因素解释，待进一步的研究。

枸橼酸抗凝的常见并发症包括代谢性碱中毒，发生率为50%。相对禁忌证包括严重肝功能障碍、休克伴有肌肉的低灌注，都存在枸橼酸盐蓄积的风险。因此，枸橼酸盐抗凝建议在有严格操作流程的中心、没有休克或肝功能障碍的患者身上实施。

在CRRT时使用全身抗凝需要注意HIT的发生。免疫介导的HIT主要是因为肝素-血小板4因子复合物抗体的形成，在使用肝素的患者发生率为1%~3%。发生风险评估常用4T评分，包括血小板减少（thrombocytopenia）、血小板下降的时间（timing of fall in platelet count）、血栓或其他并发生（thrombosis or other sequelae）、其他引起血小板下降的原因（other cause for thrombocytopenia）。如果患者有高HIT风险，应该停用所有的肝素包括有肝素涂层的导管。

透析血管通路方面，指南推荐首选颈内静脉及股静脉，尽管锁骨下静脉置管感染并发症风险发生率极低，CDC指南以及KDOQI指南均推荐避免锁骨下静脉置管作为RRT通道，因为锁骨下静脉置管会导致中心静脉狭窄并影响其后的永久通道建立。这一建议主要是根据终末期患者锁骨下置管相对颈内静脉置管有较高的静脉狭窄发生率观察数据得来的。指南还推荐在超声引导下置入透析导管，并在置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片，明确导管位置。对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，不建议在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素，也不建议使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染。

治疗模式的选择主要是根据各个模式的特点及患者的情况以及治疗目的来选择。常见的治疗模式的特点及设置见表13-5、表13-6。

表13-5　治疗模式设置

续表

注：*N/A：not applicable，不适用；CVVH：continuous venovenous hemofiltration；CVVHD：continuous venovenous；CVVHDF：continuous venovenous hemodialfiltration；IHD：intermittent hemodialysis；PD：peritoneal dialysis；SCUF：slow continuous ultrafiltration；SLED：slow low-efficient dialysis

表13-6　治疗模式特点

该指南推荐，AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充，对于血流动力学不稳定的患者，急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，建议使用CRRT而非间断RRT。

关于RRT的治疗剂量，传统上常用Kt/V作为接受IHD治疗的CHD患者的量化指标，但这个指标用来衡量AKI患者并不合适。这是因为在重症AKI患者，自身代谢状况不稳定，尿素的产生变化很大，尿素的分布容积也超过了本身的体液容积。在测量尿素的浓度时，受多种因素的影响，因此，不同的测量方法得出来的Kt/V结果差异很大。另外，对于重症AKI患者，进行RRT的目标也并非单纯的清除溶质，因此单纯以Kt/V或每周几次RRT作为衡量最适RRT剂量的尺度似乎也并不合适。

常用的衡量CRRT治疗剂量是废液量总量，常用根据患者公斤体重及CRRT时间表示成ml/（kg·h）。实际的废液流出量常常受CRRT的中断，前稀释以及膜通透性下降等因素的影响，而低于预设剂量。因此在给AKI患者下了CRRT处方后应该经常评估实际治疗剂量以便进行调整。当发现剂量不足时可以改变滤器规格、延长透析时间、增加血流量、透析液流量和（或）流出液速率等来调整。

在考虑RRT处方时，除了考虑小分子溶质的清除率，还要考虑到患者的液体平衡状态，酸碱电解质平衡，营养情况等。

自2000年 Rcono等研究显示，与低剂量［20ml/（kg·h）］RRT 相比，高剂量［﹥35ml/（kg·h）］RRT可能降低AKI患者的病死率，RRT的剂量逐渐成为争论的热点。此后发表的多项研究结论仍存在较大争议。KDIGO指南在参照两个大型的多中心RCT得出了关于CRRT剂量的一致结论。一个是ARFTN研究，结果显示高剂量组和低剂量组两组患者结局没有差异性，重要的是，在这个研究中，95%的患者采用的是低剂量CRRT处方。而且，患者实际的剂量常常小于处方剂量。另外一个澳大利亚和新西兰的多中心研究比较了常规剂量和高剂量CVVHDF的效果，结果显示，两组之间28天和90天死亡率也没有差异。除了高剂量组低磷血症发生率升高外，其他并发症两组间也无差异。基于此，该指南认为，流出液剂量高于20~25ml/（kg·h）的CRRT并没有益处。在临床实践时，为了达到20~25ml/（kg·h）的剂量，实际上需要处方量为25~30ml/（kg·h），并且需要尽量减少中断治疗。

三、小结

2012年的KDIGO AKI指南在整合了RIFLE和AKIN的基础上，制定了新的AKI的定义及分级标准，并提出了分级管理原则。新的AKI定义覆盖了SCr绝对值、相对值变化及尿量，摒弃了GFR标准，在临床实践中更直观简便及易行。在AKI的治疗和预防方面，肯定了晶体液扩容的优势，并对白蛋白、羟乙基淀粉等地位做了说明。否定了利尿剂、多巴胺等在治疗和预防AKI中的地位，不推荐常规使用。该指南还特别强调了造影剂肾病，从其定义、高危因素、预测、预防等方面做了详细的推荐意见。对于肾脏替代治疗（RRT）在AKI中的应用，指南倾向于参照临床转归趋势而不是拘泥于严格的标准来作为开始和结束RRT，剂量方面，依据现有的临床证据，推荐了20~25ml/（kg·h）这一治疗剂量。另外，该指南在AKI患者的营养支持、治疗模式、抗凝、血管通路等方面也做了说明阐述。

2012年的KDIGO AKI指南是到目前为止关于AKI最详细的临床指南，但是它还是有许多不足的地方，如在CRRT开始时机、停止时机、剂量、抗凝等发面的推荐非常泛泛，并没有具体的结论，究其原因主要是因为缺少高质量的临床研究来支持。从另一个方面来说，也给广大临床工作者及研究者一个更广阔的研究空间。

Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney inter Suppl，2012（2）：1-138.