一、概述

体温、脉搏、呼吸与血压被视为人体的四大生命体征，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体状况的指标，与病情、病程及情绪变化等密切相关。生命体征能显示身体功能的变化，所以护士通过对生命体征的监测可以及时、准确地掌握患儿的客观资料，发现病情变化，为患儿的诊断、治疗提供依据。

二、操作实践

（一）评估

1.评估患儿

（1）年龄、病情、诊断、意识状态及情绪反应。

（2）测量部位的皮肤黏膜状况。

（3）患儿和家长的合作程度及对监测体温、脉搏、呼吸、血压的认知。

2.评估测量工具

体温计、血压计性能。

3.评估环境

安全、安静、清洁。

（二）操作前

1.物品准备

体温计、血压表、听诊器、污表盒、液体石蜡、棉签、手表、护理记录单、笔。

2.护士准备

着装整齐，洗手、戴口罩。

3.环境准备

必要时屏风遮挡，请无关人员回避。

（三）操作中

1.体温的测量（水银体温计测温）

根据患儿病情选择合适的体温测量方式。

（1）备齐用物，检查体温计是否完好，将体温计水银柱用手或离心机甩至35.0℃以下，清点数量。

（2）核对并向患儿解释测量步骤，协助患儿采取舒适卧位。

（3）测量腋温：临床最常用的测量方法。擦干腋窝，水银端放于腋窝深处，屈臂过胸，将体温表与皮肤紧密接触，嘱患儿夹紧，10分钟后取出，读数记录，将体温表放入污表盒内。

（4）测量肛温：协助患儿取侧卧或屈膝仰卧位，暴露肛门，润滑肛表水银端，轻轻旋转插入肛门3~4cm。婴幼儿、躁动患儿测体温时，护士须手扶体温表固定以免破裂，3分钟后取出，用纱布擦净，读数记录。将肛表放入回收盒内。

（5）测量口温：嘱患儿张口，将口表水银端斜放于患儿舌下，让患儿紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数记录。将体温表放入污表盒内。

2.脉搏、呼吸的测量

（1）协助患儿坐位或平卧，手臂松弛，舒适体位。

（2）护士以示指、中指、无名指三指的指腹轻按于患儿桡动脉处或其他浅表大动脉处测量，压力大小以能清楚触到脉搏为宜。

（3）计时30秒，将测量的脉搏数×2，记录。脉率异常应测量1分钟；如发现患儿有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。由听心率者发出“开始”、“停止”的口令，计数1分钟。

（4）保持测量脉搏姿势不动，观察患儿胸部、腹部起伏（一起一伏为1次），计时1分钟，记录呼吸频次。

（5）危重患儿呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患儿鼻孔前，计数1分钟，记录棉絮被吹动的次数。

3.无创血压的测量

（1）患儿取坐位或仰卧位，协助患儿露出手臂并伸直，手掌向上。手臂、心脏、血压计应在同一水平，即坐位时肱动脉平第4肋间，卧位时肱动脉平腋中线。

（2）放平血压计，开启开关，排尽袖带内空气。将袖带的气袋中部对着肘窝平整地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧度以插入1指为宜。袖带宽度一般为上臂的1/2~2/3，新生儿适用宽度为2.5~4cm，婴幼儿6~8cm，学龄前期9~10cm，学龄儿可用13cm。

（3）戴好听诊器，先触及肱动脉的搏动，再将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动处，关闭压力活门，充气至肱动脉搏动音消失，再加压使压力升高2.67~4.0kPa（20~30mmHg）；缓慢均匀放气（水银柱以每秒下降4mmHg为宜），视线与水银面保持一致。当听到第一声动脉搏动音时，汞柱此时所示刻度为收缩压；随后动脉搏动音逐渐增强，直到动脉搏动音突然减弱或消失时，水银柱此时所示刻度为舒张压。

（4）测毕，解除袖带，驱除余气，关闭压力阀门，整理袖带放入盒内，将血压计盒盖向右倾斜45°，使水银回流入水银槽内，关闭水银槽开关。

（四）操作后

1.整理用物

（1）清点体温计数目，并检查有无破损。

（2）消毒体温表，擦拭血压计。

2.观察患儿情况。

三、注意事项

1.测温前如有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30分钟后再测量相应部位的体温。

2.腋下有创伤、手术或炎症、腋下出汗较多、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温；婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术或疾病、呼吸困难者，禁用口腔测温；直肠或肛门疾病、腹泻患儿不宜测肛温。

3.测口温时，如不慎咬碎体温计而吞下汞时，应立即清除口腔内玻璃碎屑，随后口服蛋清或牛奶，使蛋白与汞结合，延缓汞的吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物，如韭菜，促进汞的排泄。

4.婴幼儿、危重患儿、躁动者测量时，应有专人守护，以防发生意外。

5.发现体温与病情不符时，应重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

6.甩体温计用腕部力量，不能触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗，以防爆裂。

7.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易与患儿脉搏相混淆。

8.定期检测及校对血压计的准确性，以防血压计本身造成的误差。

9.血压监测患儿遵循四定原则，定时间、部位、体位、血压计。

10.如发现血压听不清或异常时，应重测，先驱净袖带内空气，并使汞柱降至“0”点，稍休息片刻再测。必要时做对照复查。

四、相关知识

（一）体温计的种类

1.水银体温计。

2.电子体温计。

3.红外体温监测仪。

4.可弃式化学体温计。

（二）体温计的消毒

为防止交叉感染，测量后的体温计应进行消毒处理。常用的消毒液有75%乙醇溶液、500mg/L含氯消毒液等。消毒液应定时更换，盛放消毒液和体温计的容器应定期消毒。注意口表、腋表、肛表应分别清洗消毒。

（三）血压计的种类

1.水银柱式血压计。

2.气压表（弹簧表）式血压计。

3.电子血压计。

（四）血压计的消毒

血压计及袖带属于低度危险物品，必要时在清洁基础上消毒。血压计可使用500mg/L含氯消毒液或75%乙醇擦拭，袖带可使用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。

（五）各年龄段患儿呼吸、脉搏（次数/分）

各年龄段患儿呼吸、脉搏见表10-1。

表10-1　各年龄段患儿呼吸、脉搏

（六）各年龄段的平均血压

各年龄段的平均血压见表10-2。

表10-2　各年龄段的平均血压

（七）2岁以上儿童血压计算公式

收缩压（mmHg）=（年龄×2）+80；舒张压（mmHg）=2/3收缩压。

1.中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南2011版.北京：人民军医出版社，2011：8.

2.王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：7.

3.周春美，邢爱红.基础护理技术.第2版.北京：科学出版社，2013：2.

4.崔焱.儿科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2013：11.