高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症如脑卒中、心脏病及肾脏病等严重危害人类的健康，且致死致残率高。自2007年欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会高血压防治指南发布以来，最近又有许多新的高血压流行病学研究和随机对照试验结果公布。前段时间，《2010年中国台湾心脏病学会高血压管理指南》正式发布，该指南充分考虑到了华人高血压的流行病学特点，因而对于我国大陆地区的高血压防治也具有重要参考价值，本文旨在为广大临床医生简要解读此指南。

一、高血压定义和分层

高血压定义和分层的制定主要基于诊室血压水平，新指南仍然维持原来指南中的分类。高血压定义为：收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。对于Framingham危险评分属于高危（10年危险≥20%）的患者，如伴有糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中、确诊冠心病和冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤）的患者，推荐目标血压为＜130/80mmHg。

二、流行病学

高血压终身患病风险约为90%。近年来，高血压患病率不断上升，这种现象在亚洲国家更为严重，预计亚洲男性高血压患病率增加65.4%，而其他地区的男性为51.2%，亚洲女性高血压患病率增加81.6%，其他地区女性为54.4%。亚洲人群中高血压对心血管事件的影响较白种人更大。同样是收缩压升高15mmHg，亚洲人的冠心病和脑卒中的发病风险要高于白种人。中国和日本男性高血压患者发生致死性心血管事件的危险高于澳大利亚或新西兰男性。高血压控制率（非高危人群诊室血压＜140/90mmHg，高危人群诊室血压＜130/80mmHg）普遍偏低。没有一个国家的高血压控制率＞40%。

三、病因

3.1 原发性高血压

高血压是遗传因素与环境因素相互作用的结果。原发性高血压占所有高血压的95%左右。然而，相对于遗传因素而言，寻找相关的环境因素将更有利于血压控制。比如：肥胖、胰岛素抵抗、过量饮酒、高盐饮食（对于盐敏感患者）、年龄增加、久坐的生活方式、应激状态、低钾饮食和低钙饮食等。

3.2 继发性高血压

对于血压升高患者，诊断原发性高血压前需要排除继发性高血压。引起继发性高血压的最常见原因是肾实质疾病，肾血管疾病也是引起继发性高血压的常见肾脏原因，肾血管疾病的发病原因主要是由于肾动脉狭窄，在老年患者中常由动脉粥样硬化引起。除了肾脏外，继发性高血压的其他常见原因都与内分泌有关。

四、诊室血压、动态血压、家庭血压和其他血压参数

虽然目前仍用诊室血压进行血压分级，但越来越多的证据表明，诊室血压并不能反映高血压患者的真实心血管风险。动态血压监测（ABPM）及家庭血压监测（HBPM）变得越来越重要，可避免诊室血压测量中常会遇到的警觉反应和“白大衣效应”，从而提供更稳定和可重复的血压测量结果。

与诊室血压相比，ABPM与终末靶器官损害的关系更紧密，与心血管事件的相关性也更强，最近研究表明，夜间血压在预测靶器官损害和心血管事件方面要优于白天血压。HBPM可重复性好，而且可以减少“白大衣效应”，与ABPM相比，HBPM便宜、简便易行，当临床怀疑白大衣性高血压或隐性高血压而ABPM又无条件监测时，HBPM可以提供更多的信息。在临床实践中，HBPM已逐渐取代了ABPM。HBPM非常适用于以下情况：未治疗高血压患者的首次评估；诊室血压与诊断阈值非常接近时；诊室血压与诊所外血压差别较大时；虽然诊室血压正常，但存在靶器官损害时。因此，当患者需要进行诊所外血压测量时，应该优先选择HBPM。

五、体格检查

体格检查对于高血压患者的评估非常重要。对高血压患者进行体格检查的目的是证实高血压及判断其严重程度，发现继发性高血压、靶器官损害的指征和内脏肥胖的证据。首先，要选择合适的方法仔细测量双臂血压，并与双下肢血压进行比较。然后，要计算体重指数（BMI），检查库欣样外观、眼底；触诊甲状腺；听诊主动脉及腹部、下肢血管杂音，以发现外周动脉疾病和肾血管疾病；全面检查心脏、肺脏和腹部。每位患者在初诊时都应进行上述检查。

六、实验室检查

常规的实验室检查项目包括胸部X线、心电图、微量白蛋白尿分析、血常规、血清电解质、肝肾功能、空腹血糖、血脂等。另外，有研究报道，超敏C反应蛋白可以预测心血管事件的发生，特别是对代谢综合征患者。对于常规检查没有发现靶器官损害证据的高血压患者，心脏和动脉壁超声检查能更有效地评估心血管危险。

七、治疗

7.1 一般治疗

所有高血压前期及高血压患者均应进行生活方式调整，目的是降低血压，控制其他危险因素，减少服用降压药的种类及剂量。方法可以概括为“S-ABCDE”，即限盐（salt restriction）、限制饮酒（alcohol limitation）、减轻体重（body weight reduction）、戒烟（cessation of smoking）、合理膳食（diet adaptation）和适量运动（exercise adoption）。生活方式调整的主要问题是难以坚持，虽然高血压患者的药物治疗进展很大，但血压没有达标的患者也在增加，主要原因之一就是没有采取健康的生活方式。

7.2 药物治疗

降压药的获益主要来自于血压降低本身，而与降压药物种类无关。高血压有多种发病机制。针对某一种发病机制的降压药不可能控制所有高血压患者的血压。事实上，70%的高血压患者需要服用两种及以上的药物。糖尿病、慢性肾脏病和老年患者一般需要服用多种药物。

对于最佳服药时间的争论已经持续了几十年。美国预防、检测、评价和治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-7）和2007年欧洲心脏病学会／欧洲高血压协会高血压指南中都没有明确的推荐。以前多数临床试验的研究方案中，降压药主要在早晨服用，但这种观点最近也受到了挑战。一项包含700例高血压患者的研究表明，睡前至少服用1种降压药者24小时平均收缩压和舒张压明显降低，夜间血压下降更明显，更接近杓型血压，并不影响24小时降压效果。与白天平均血压相比，夜间血压是更重要的心血管风险指标，因此，睡前服药可能是避免未来心血管事件的正确服药方法，但这仍需大规模的前瞻性随机对照临床试验证实。

7.2.1 降压目标

10年Framingham危险评分为低危（＜10%）或中危（10%～20%）患者的目标血压为140/90mmHg。对于高危（≥20%）患者，如糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中、冠心病和冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤）患者，建议目标血压＜130/80mmHg。对于糖尿病患者，近期公布的控制糖尿病患者心血管风险行动－血压试验（action to control cardiovascular risk in diabetes blood pressure，ACCORDBP）研究结果并不支持将收缩压降至120mmHg以下。

7.2.2 治疗方案

在调整生活方式的基础上，当一个患者需要治疗时，临床医生应该根据患者的情况制订最佳的治疗方案。这些情况可以概括为“PROCEDD”：既往用药情况（previous experience）、并存的危险因素（risk factors）、靶器官损害情况（organ damage）、禁忌证或不利因素（contraindication or unfavorable conditions）、专家或医生的判断（expert or doctor judgement）、治疗费用（delivery and cost）、药物配药和患者的依从性（delivery and compliance）。

7.2.3 单药治疗

主要包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这些药物均可用于高血压的初始治疗和维持治疗。

（1）利尿剂：JNC-7强调了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的重要作用，认为噻嗪类利尿剂是高血压患者初始治疗及与其他药物联合治疗的首选。其主要问题可能会引起代谢的紊乱。

（2）β受体阻滞剂：作为一线治疗药物的观点最近受到了质疑，几项荟萃分析表明，它可以增加脑卒中风险，还能增加体重、引起血脂异常及增加新发糖尿病的发生。因此，空腹血糖受损、糖耐量异常、腹型肥胖和代谢综合征患者应尽量避免服用该药物。但对于心力衰竭者、有缺血性心脏病或心肌梗死病史的患者及存在高肾上腺素状态的患者，也可以首选β受体阻滞剂。

（3）肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂：众多研究表明，ACEI和ARB均可降低心肌梗死、脑卒中、心血管死亡等事件，但ARB耐受性更好。目前还有直接肾素抑制剂，如阿利吉仑，作用类似于ACEI和ARB，但关于阿利吉仑对心血管预后的改善作用，目前还在研究中。

7.2.4 联合治疗

2～3级高血压患者或高危患者（为了达到更低的血压目标）通常需要采用不同药物联合治疗，可得到比上调单药剂量更好的降压效果。两药联合可以使收缩压、舒张压分别下降20mmHg和10mmHg，如果想要使收缩压降低30mmHg或舒张压降低15mmHg，一般需要联合应用3种降压药。从病理生理学角度考虑，A（ACEI或ARB）＋C（钙拮抗剂）或D（噻嗪类利尿剂）的组合是联合治疗的首选。常用的两药联合方案包括：ACEI/ARB＋钙拮抗剂，ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂＋β受体阻滞剂。除了心力衰竭患者或冠心病患者推荐应用β受体阻滞剂外，一般推荐的3药联合方案为A＋C＋D。值得注意的是，β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂联合引起糖尿病的风险很大，所以要慎用。另外，ACEI和ARB的联合也是不可取的，ONTARGET研究表明，ACEI与ARB联合不仅不能增加降压效果，而且会增加肾损害和其他不良反应的发生，最近加拿大高血压教育计划已经在敦促医生和患者停止联合应用这两种药物。

目前，单片复方制剂已经得到了广泛应用。虽然固定剂量的组合限制了药物剂量的调整，但减少了服药的数量，提高了患者的依从性，且价格一般也低于每种药物的价格之和，未来应该有很好的应用前景。

八、特殊情况的高血压

8.1 高血压合并糖尿病

为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，亦可加用噻嗪类利尿剂，若合并冠心病、心肌梗死可加用钙拮抗剂、β受体阻滞剂。

8.2 高血压合并脑卒中

一般来说，缺血性脑卒中急性期不应降血压。稳定后，大多数患者可以接受降压治疗，可选CCB、ACEI或ARB。总体而言，脑卒中患者高血压治疗的获益主要来源于血压降低本身。因此，应该根据患者的具体情况，包括并存的糖尿病、慢性肾脏病和心脏疾病情况，选择个体化的给药方案，目前，选择联合用药。

8.3 高血压合并慢性肾脏疾病

ACEI和ARB除了能降低血压外，还能延缓蛋白尿和微量白蛋白的进展，但不推荐两者联用，因为可能会使肾功能恶化。

8.4 老年人高血压

降压治疗同样受益，目标血压140/ 90mmHg，65岁之前已经接受降压治疗且血压已经控制到130/80mmHg以下的患者，65岁之后不必减药或停药。对于80岁以上的患者，降压应循序渐进，注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。刚开始治疗时降压药的剂量应减半，在4周到3个月的时间内，根据患者是否存在脑缺血征象（如头晕、体位性眩晕）、心绞痛症状及心肌缺血的心电图改变决定是否增加药物剂量（依据HYVET研究）。另外，老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物，常需多药合用。

8.5 女性高血压及妊娠高血压

60岁之后，女性血压及高血压患病率均高于男性。雌激素通常被认为是血压增加的最主要因素，但机制不明。高血压患者都可以选择只含孕激素的避孕药来避孕，但不推荐将激素替代治疗用于绝经后女性的心脏保护。对于妊娠高血压患者，建议采用不限盐的正常饮食。补充钙剂、鱼肝油和小剂量阿司匹林并不能减少妊娠高血压的发生。如果血压＜170/110mmHg，口服甲基多巴、拉贝洛尔和钙拮抗剂是首选。有报道发现阿替洛尔可以引起新生儿发育迟缓。ACEI和ARB可能致畸，怀孕期间绝对不能使用。子痫前期患者血容量减少，不宜使用利尿剂。

九、难治性高血压

难治性高血压是指虽然足量应用包括1种利尿剂在内的至少3种降压药，仍不能将血压控制在目标血压水平者。最常见的原因是医生不能提供最佳的治疗方案，增加利尿剂或增加降压药种类是最有可能使血压达标的措施。常用的优化降压效果的有效方法就是联合应用不同种类的降压药，其中每种药都应包含以下一种或几种作用：减少容量负荷（利尿剂和醛固酮拮抗剂），降低交感神经活性（β受体阻滞剂），减轻血管阻力（ACEI和ARB），松弛血管平滑肌（二氢吡啶类钙拮抗剂），对难治性高血压患者，除加强药物治疗外，还应着重鼓励上述一般治疗。另外，有研究发现，难治性高血压患者醛固酮过多的患病率较高，因此小剂量螺内酯可能是治疗难治性高血压的很好药物。

综上所述，2010年中国台湾的新指南是对2007年欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会高血压防治指南很好的补充，它为临床医生提供了最新的高血压防治信息，强调了高血压治疗应该个体化，并肯定了临床医生决定治疗策略的重要性。该指南更适合亚洲人群，从华人高血压流行状况和防治实际出发，提出了全人群和高危人群及患者相结合的防治策略，对我国大陆的高血压诊治有很好的借鉴作用。