激素治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素分泌不足所致的健康问题而采用的临床医疗措施，应在有适应证而无禁忌证的情况下应用。这一治疗方法已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展，作为缓解中、重度绝经相关症状的治疗方法，其疗效已得到充分肯定，无其他治疗方法可以取代。但如何提供最好的临床治疗以缓解绝经相关症状和预防远期的绝经后退化性疾病，仍在争论之中。观察性研究提示，激素治疗具有心脏保护作用。为验证这一结果的正确性，并得到最佳证据，进行了几项大规模多中心的随机对照临床试验（RCT）。这些RCT主要有：心脏和雌、孕激素治疗研究（HERS）Ⅰ期[1]和Ⅱ期[2]及妇女健康干预研究（WHI）中的雌、孕激素[3]和单雌激素治疗[4]。与其他RCT不同的是，这些研究不是以中间指标，而是以疾病作为研究的终点指标。这些RCT的结论显示，激素治疗不应该作为一级和二级预防心血管疾病而开始或继续使用；激素治疗用于预防绝经后妇女慢性病，其总体健康并无收益。因此，为预防慢性疾病不推荐绝经后妇女使用激素治疗。关于乳腺癌，雌激素加孕激素治疗（EPT）5年的妇女患乳腺癌的风险轻度增加，每1000例应用激素治疗的妇女中，额外增加4例。当这些RCT研究陆续发表，尤其是2002年7月美国WHI的EPT部分发表后，认为激素治疗的“弊大于利”的观点迅速传播，在妇女、医师和媒体中产生了极大困惑、关注和争论，使妇女和医师对激素治疗担忧、害怕，甚至反对激素治疗用于围绝经期。为什么激素治疗在临床应用中十分有效，却又如此脆弱？问题在于激素治疗对心脏保护作用的RCT结果显著不同，经国际绝经协会的认真分析[5]，认为在这两种不同类型的研究中，试验人群存在明显差异：观察性研究中，服用激素的是绝经过渡期的妇女，她们大多数都有激素缺乏的症状，开始治疗时多在55岁或更年轻；相反，在另外3个RCT中，89%的妇女在55岁或年龄更大时开始接受激素治疗（是通过设计方案募集的对象）。HERS观察了心脏病的二级预防，对象为已有冠心病的妇女，因此，平均年龄为67岁；WHI的设计规定对象人选年龄为50～79岁，平均年龄为63岁。她们中大部分在绝经的第2个10年中或之后，其中约50%以上合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。因此，主要问题并非直接与绝经相关。这提示不同的生理状况，可能与结果差异有关。研究对象的年龄和身体状况不支持WHI是一项针对心血管疾病一级预防的试验。近年来，WHI协作组对其研究结果再分析后指出，个体化应用结合雌激素可能将会获得在心脏、代谢和乳癌等方面的额外益处。国际学术团体的指南强调，这些RCT研究不能完全照搬过来，用于指导最需要激素治疗的绝经过渡期和绝经早期妇女的临床实践[6-8]。尽管WHI的研究结果给临床医生和患者都带来了观念上的冲击和混乱，但也给我们一个重新认识和评价激素治疗的机会，使我们对这一治疗方法有了进一步的认识。在占我国总人口约11%的40～59岁的妇女中，50%以上存在不同程度的绝经相关症状或疾病，她们需要激素治疗。为更好地诊断、治疗因卵巢功能衰退而引发的健康问题，科学、合理、规范地应用激素治疗，使我国妇女从激素治疗中获得最大利益、承受最小风险，2006年5月，中华医学会妇产科学分会绝经学组及从事女性内分泌和更年期保健研究的资深专家，对激素治疗的利、弊和临床应用，再次进行了系统分析和风险评估。在“绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南（2003版）”[9]的基础上，结合我国医疗实际情况，对围绝经期和绝经后妇女的激素治疗，进一步提出了一些原则性建议，以供医师在临床工作中参考使用。

一、对绝经期激素治疗的共识

激素治疗是针对绝经过渡期和绝经后相关健康问题的必要医疗措施。绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等）是应用激素治疗的首要适应证。激素治疗也是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。目前，不推荐激素治疗用于心血管疾病的一级预防，且不应该用于冠心病的二级预防。对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。应用激素治疗时，应在综合评估治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。在出现与绝经相关的症状时，即可开始应用激素治疗并根据个体情况选择激素治疗的方案。

没有必要限制激素治疗的期限，但在应用激素治疗期间应至少每年进行1次个体化危险和（或）受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续或长期应用。出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制合并疾病的同时应用激素治疗。目前，尚无足够证据表明，植物雌激素可以作为激素治疗的替代物。

二、绝经过渡期和绝经后激素治疗

（一）临床证据

绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南的证据见表1。

（二）适应证

1.绝经相关症状（A级推荐）：

潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。

2.泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）：

阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频和尿急。

3.有骨质疏松症的危险因素（低骨量）及绝经后骨质疏松症（A级推荐）：

绝经后妇女患骨质疏松性骨折的危险因素包括年龄大、低体重、雌激素缺乏（45岁以前绝经或切除双侧卵巢，绝经前闭经1年以上；正在接受激素治疗的妇女不在此范围内）、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松症家族史、营养不良、体育运动不足、矫正后仍存在视力缺陷、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等。

表1　绝经过渡期和绝经后激素治疗的证据水平和推荐分级[10]

循证医学的大量证据资料已证明，激素治疗能有效地降低各年龄组具有骨质疏松症危险因素的妇女在脊椎、髋骨等部位骨折的危险，也能降低无低骨量妇女发生骨质疏松性骨折的危险。激素治疗是预防绝经后骨质疏松症的合理选择。缺乏雌激素的较年轻妇女和（或）有绝经症状的妇女应该首选激素治疗。

（三）开始激素治疗的时机

在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。

（四）激素治疗的禁忌证

已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有与性激素相关的恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤（禁用孕激素）等。

（五）慎用情况

子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

（六）激素治疗流程

1.治疗前的评估：

根据病史、常规妇科检查及其他相关检查项目（根据需要选择，特别应注意对乳腺和子宫内膜的评估），评估是否有应用激素治疗的适应证；是否有应用激素治疗的禁忌证；是否存在慎用情况。

2.权衡利弊：

根据年龄、卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）和激素治疗前的评估结果进行综合评价，以确定应用激素治疗的必要性。对存在适应证、无禁忌证者建议应用激素治疗；对无适应证或存在禁忌证者不进行激素治疗；对存在适应证同时合并其他疾病者，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用激素治疗；有些临床症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，对难以辨明临床症状与绝经关系、且无禁忌证者，可行短期的试验性激素治疗。应告知患者激素治疗的利弊，使其知情后做出选择。

3.个体化激素治疗方案：

应根据患者是否有子宫、年龄、卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）、其他危险因素等不同情况，制定个体化的激素治疗方案。在序贯治疗方案中，根据孕激素的种类，应用时间应达到10～14d。

4.应用激素治疗过程中的监测及注意事项：

判断激素治疗目的是否达到、有无不良反应、个体危险与受益比是否发生改变、评价是否需要继续应用激素治疗或调整方案。监测的指标和频度应根据患者的具体情况确定。为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。

（七）激素治疗方案、用药途径和药物剂量

1.激素治疗的方案：

（1）单纯雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。（2）单纯孕激素：周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。（3）雌、孕激素联合应用：适用于有完整子宫的妇女。联合应用孕激素的目的在于对抗雌激素所致的子宫内膜过度生长，此外，对增进骨健康可能有协同作用。雌、孕激素联合应用又分序贯和连续用药两种。序贯用药是模拟生理周期，在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14d（周期性，每周期停药2～7d）；连续用药是每日雌、孕激素均用（连续性）不停顿。在序贯用药方案中，有周期性出血，也称为预期计划性出血，该方案适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；连续用药方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后妇女，但是在实施早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的6个月以内。

2.雌激素用药剂量及用药途径：

（1）用药剂量：①单纯雌激素治疗：结合雌激素（其他名称：倍美力）0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇（其他名称：补佳乐）0.5～2.0mg/d，连续应用；②序贯用药：结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇1～2mg/d，连用21～28d，用药周期第10～14天加用醋酸甲羟孕酮（其他名称：安宫黄体酮）4～6mg/d，停药2～7d后再开始新一周期；③连续用药：结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇1.0～1.5mg/d，连续服用，间隔2周加服醋酸甲羟孕酮2周，4～6mg/d；④连续联合用药：结合雌激素0.3～0.625mg/d或戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，加用醋酸甲羟孕酮1～3mg/d；⑤替勃龙（其他名称：利维爱、紫竹爱维）；1.25mg/d，连续应用。（2）用药途径：①口服途径：天然雌激素包括：结合雌激素、戊酸雌二醇片；合成雌激素包括：尼尔雌醇（其他名称：维尼安）、己烯雌酚（其他名称：乙菧酚）。临床推荐应用天然雌激素。②非肠道途径：经皮：雌二醇［其他名称：松奇（贴）］。经阴道：结合雌激素［其他名称：倍美力（霜）］；结合雌激素［其他名称：葆丽（软膏）］；雌三醇［其他名称：欧维婷（霜）］；普罗雌烯［其他名称：更宝芬（胶囊）］。

对慎用情况中尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症者，需用激素治疗时，推荐应用经皮途径。对以泌尿生殖系统症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。

3.孕激素用药剂量及用药途径：

（1）天然孕激素：注射用孕酮和口服及阴道用微粉化黄体酮（其他名称：琪宁）。（2）合成孕激素：根据结构不同分为两类：第一类是衍生于孕酮与17a羟孕酮的合成孕激素，具有较强的抗雌激素作用，如甲地孕酮（其他名称：妇宁）、醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮（其他名称：达芙通）。第二类是衍生于19去甲基睾酮的合成孕激素，如炔诺酮（其他名称：妇康），该药具有轻度雄激素活性。

4.复方制剂：

戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片（其他名称：克龄蒙）为雌、孕激素复方制剂，该药是由11片2mg的戊酸雌二醇和10片2mg的戊酸雌二醇加1mg醋酸环丙孕酮组成，供周期性序贯用药者选用。

5.替勃龙：

是一种独特的化合物，该药在体内具有雌、孕、雄3种激素活性，因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素。

以上药物使用时，原则上选用最低的有效剂量。

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