谵妄是急性认知功能改变的一组临床综合征，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative　delirium，POD）的发生具有明显的时间特点，主要发生在术后早期，特别是术后24~72小时。

一、术后谵妄的流行病学

谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。根据文献报道，老年患者各专科手术后谵妄的发生率大致为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术后则高达50%，心脏手术后高达51%。另外，术后谵妄的发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率越高。

二、术后谵妄的病因学

术后谵妄的发病机制有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表26-1）和促发因素（表26-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

表26-1　术后谵妄的易感因素

表26-2　术后谵妄的促发因素

三、临床表现

术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24~72小时，主要临床表现如下：

（一）广泛的认知功能障碍

为术后谵妄最主要的表现，其主要症状如下：

1.知觉障碍

常见各种形式的错觉和幻觉，而以幻觉居多。

2.思维障碍

思维连贯、推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

3.记忆障碍

记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。

（二）注意力障碍

患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。

（三）睡眠-觉醒周期障碍

典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠周期颠倒。

（四）情绪失控

主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，且症状不稳定有波动。

谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24小时内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。

四、诊断与鉴别诊断

术后谵妄可分为三种类型，躁动型（约占25%）、安静型（约占50%）和混合型（约占25%）。

（一）诊断

《精神状态诊断分析手册》第4版（DSM-Ⅳ）中的诊断标准是谵妄诊断的金标准。但是临床常用筛选量表还有护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）（表26-3）和CAM-ICU（表26-4）等。Nu-DESC简单易用，但敏感性特异性略低，每个症状依据其严重程度记为0~2分，最高分10分，总评分≥2分即可诊断为谵妄。CAMICU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步CAMICU评估。

表26-3　护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）

表26-4　CAM-ICU评估谵妄方法

续表

（二）鉴别诊断

术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：

1.痴呆　痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，但谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。

2.术后认知功能障碍（POCD）POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、卒中、细微的神经病理体征和神经心理障碍。

3.苏醒期躁动麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后24~72小时，症状可出现反复波动。

4.其他术后谵妄需要与其他一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等多能鉴别。

五、预防

（一）非药物预防

由于谵妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谵妄也应针对多种危险因素进行干预。表26-5为针对各种危险因素的干预措施。

表26-5　多因素干预研究中的危险因素及干预措施

在ICU呼吸机治疗患者中，每天应对患者进行唤醒（Awaken）和自主呼吸试验（Breathing trail），选择（Choice）合适的镇静镇痛药物，进行谵妄监测（Delirium　monitoring）和早期下床活动（Early　mobilization　and　Exercise）（简称为ABCDE）可有效预防和发现谵妄，改善患者预后。

家属陪伴也有助于减少术后谵妄的发生。

（二）药物预防

目前不推荐常规用抗精神病药预防术后谵妄，预防性给予褪黑激素可有助于减少谵妄发生。

（三）麻醉手术期间处理

1.麻醉方法选择：

目前没有研究提示区域阻滞麻醉与全身麻醉在术后谵妄发生率方面有明显区别。

2.麻醉药物的选择：

麻醉药物与术后谵妄的关系还不明确。现有研究结果显示七氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静/麻醉，应尽可能采用浅镇静/麻醉。

3.阿片类药物镇痛：

原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生，但应避免使用哌替啶，因哌替啶可增加谵妄的发生。

4.辅助镇痛药物：

多模式镇痛可减少术后谵妄的发生。

六、治疗

谵妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的长期预后。主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动型谵妄患者。治疗的重要一步是发现确定和管理患者谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或睡眠节律破坏、营养不良、感官障碍或感染等。一般建议，若患者谵妄症状对环境的改善没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物。

（一）非药物治疗

停止使用有可能导致谵妄的药物或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈。谵妄治疗需要改变环境和行为支持，不直接对症处理妄想或幻觉。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。

其他非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带。

（二）药物治疗

必要时给予药物治疗控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。常用抗精神病药物见表26-6。一般不应使用苯二氮类药物治疗谵妄，但对酒精戒断或苯二氮类药物戒断患者出现的谵妄宜选用苯二氮类药物。

表26-6 常用谵妄治疗的抗精神病药物

［1］　po=口服；iv=静脉注射；sc=皮下注射；im=肌内注射

［2］神经安定药恶性综合征的典型表现包括肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高