1.一般沟通技巧

1.1 背景

患者与医生间的沟通，意味着患者和医生之间交换语言性和非语言性的讯息。成功的沟通不仅只有语言，连同表情、姿势、动作、语气及语调等非语言性讯息也扮演着很重要的角色。一项研究显示，在沟通过程中，言语占沟通中的7%，音调占38%，而表情、姿态、动作等占55%[1]。治疗组成员和肿瘤患者之间的有效沟通会改善患者心理社会适应、决策制定、治疗依从性和治疗满意度[2]。

很多恶性肿瘤患者对信息需求有很高的要求，临床医生则是他们信息的最主要来源，特别是关于诊断、治疗和预后的信息。研究显示66%的恶性肿瘤患者希望重要

[3]的信息是由医院的专业人士提供的　。除了提供信息以外，有效的沟通需要个体化，这个过程包括解释、解决问题和了解患者的感受。临床医生告知患者信息的方式会明显影响患者对这个信息的回忆[4]。调查数据显示，被人所接受的沟通方式是“医生能敏锐地察觉到患者的情绪并以令人安心的”方式来沟通，并将患者作为个体来对待[5，6]。

1.2 证据

1.2.1 共情（empathy）

共情是1909年Edward Titchener创造的一个新词汇，并把它定义为：“一个把客体人性化的过程，感觉我们自己进入别的东西内部的过程”[7]。临床医生在咨询的开始阶段要使用开放式提问，给予共情和善于发现患者话语里的深层含义，这样会更容易识别出患者的心理痛[8]苦　。虽然这项研究是在家庭医生中开展的，但是这些有成效的医患沟通技巧同样适用于肿瘤患者的临床治疗中。Lelorain的一篇关于医疗人员共情与肿瘤患者结局的系统综述显示，共情会增加患者满意度，减轻患者痛苦[9]。该综述纳入的研究基本都是从患者的角度来评价共情，缺乏来自医生的评价，这对理解医患间共情的全面性有所影响。在一项评价医生的共情对患者焦虑影响的随机对照研究（123名乳腺癌患者和87名非患癌女性）中，相比对照组，干预组会观看40秒“增强共情”的视频，视频里医生了解患者的心理需求，给予支持和陪伴，理解患者的情绪状态，触摸患者的手以及使患者感到安心，研究结果表明观看完“增强共情”视频的被试者，其焦虑水平显著低于对照组，仅仅40秒的增强共情，却有显著改善焦虑的效果[10]。这项随机对照研究证明了共情对于焦虑的作用，但是研究样本局限于文化程度较高，收入较高的白种人，对于结论的推广性有一定的影响。另外一篇关于共情应对医患关系的综述显示，共情能力有利于医务人员作出有助于患者的适当反应，促进医患关系，利于患者的临床结局，是医护人员对共情理念的具体表现形式。如果医护工作者能够给患者更多的情绪认知关注和共情

[11]反应，将有助于建立合作、和谐的医患关系模式　。目前国内关于共情与医患沟通尚无实证性研究。

1.2.2 非言语交流

Mast关于医患互动中的非语言交流（包括眼神交流、点头、语调等）的综述显示，非语言交流在医患关系中非常重要，非言语交流会影响患者对医生的满意度和治疗依从性，医生也可以通过患者的非语言动作表情等来与患者进行诊断、治疗决定方面的沟通[12]。国内一项49例的对照研究显示，语言与非语言沟通可提高恶性肿瘤患者介入治疗中的耐受性和顺应性，以良好的心态配合治疗，从而减轻术后不适，并提高护理满意度[13]。但该研究样本量少，非随机化，研究质量不高。

1.2.3 沟通过程中要确保患者理解和记忆

相关综述研究显示，患者在一次会谈中会忘记大量的信息[14]。有证据显示理解和回忆可以通过以下方式提高：①给予清晰的具体的信息；②解释医学术语和避免医学专业术语；③针对不同的患者给予不同的告知方式，而不是固定的方式；④最先告知最重要的信息；⑤重复和总结重要的信息；⑥主动鼓励提问[14]；⑦主动询问理解程度，如“到现在为止，我所解释的都清楚吗？您可以总结一下您的选择是什么吗？”[15-17]。这几项研究都是观察研究，不是随机对照研究。国内由24家医院、8所大学和6个学术团体于2008年共同起草、制订的伦理学性质的文件《肿瘤患者告知与同意的指导原则》中也指出，要采取个体化原则告知，鼓励患者或家属提出自己的疑惑，并尽可能地给予解答，吸取其合理的意见，满足其合

[18]理的要求　。该指导原则是国内伦理学性质的文件，是属于经验性共识。

1.2.4 以患者为中心的沟通模式

目前的医患沟通模式主要有以患者为中心和以医生为中心这两种模式，患者为中心的模式包括更多的情感行为（如共情、公开的态度、给予患者保证），并且让患者参与到决策制订中；而在以医生为中心的模式中，临床医生是聚焦于完成任务的，往往会表现出更多的控制行为和

[19]更少的共情　。Dowsett的一项关于乳腺癌患者的研究发现，患者及其家属更喜欢以患者为中心的沟通模式，特别是预后不好的患者更倾向于这种模式[19]。该研究同时还强调也有少数患者喜欢以医生为中心的沟通模式，至少在某些时候，所以临床医生需要在这一点上察觉和评估患者的需求[19]。Bertakis的一项关于医生出诊方式与患者满意度的研究（包括11家医疗机构中，127名医生在内的550次就诊过程）发现，患者的满意度与医生询问生物学的问题呈负相关，而与有关心理社会方面的话题呈正相关，患者对临床医生从情绪和语言上控制整个互动过程的方式不是很满意，患者期望临床医生能主动提出有关心理社会方面的问题[20]。这两篇关于沟通模式的研究都不是随机对照研究，但是以患者为中心的沟通模式在目前广泛应用。

1.3 推荐意见

（1）临床医生在与患者沟通中应该注意共情，应在开始时使用开放式提问，了解患者的感受，在交流中恰当地使用适合患者的非语言交流。（强烈推荐，中等质量证据）

（2）临床医生在沟通过程中应该要确认患者对交流内容的理解和记忆，用通俗易懂的话语来告知医学信息，解释困难的术语并避免医学专业术语，鼓励患者提问并主动询问患者理解程度。（强烈推荐，低质量证据）

（3）我们推荐以患者为中心的咨询方式，但在少数情况下，临床医生需要及时觉察到某些喜欢以医生为中心沟通方式的患者（强烈推荐，低质量证据）。

2.告知坏消息

2.1 背景

所谓坏消息，是对被告知者期望的目前或将来的情况进行否定的消息[21]。肿瘤的诊断、复发、转移、终止治疗都是坏消息。告知患者肿瘤诊断的方式不仅会影响

[22]患者对疾病的理解，也会影响他们长期的心理适应　。2008年发表在《临床肿瘤学杂志》上的一项关于260名新诊断恶性肿瘤患者对就诊信息回忆的研究发现医生在告知信息的时候，给予患者的信息越多，患者能够回忆起来的越少[23]。20世纪60年代，临床医生对于恶性肿瘤患者的诊断告知、病情进展的告知也是尽量回避或者避重就轻，主要是担心患者心理上难以承受身患“肿瘤”的事实，并由此产生绝望，使医疗、护理难以进行，然而，这些观念目前已经发生了很大改变，认为坏消息的告知是可行的[24]。国内一项研究将128名住院晚期肿瘤患者分成病情告知组（n=60）和不知病情组（n=68），探讨病情告知对肿瘤晚期患者抑郁焦虑情况的影响，结果显示不知病情组与告知病情组相比，焦虑抑郁情绪更严重，研究建议应该向患者交代病情，注意告知方式方法，提高姑息治疗效果，提高生活质量[25]。

2.2 证据

2.2.1 设置

患者通常会从门诊、病房、医生办公室或者是检查结果中获知诊断消息。在Fujimori关于告知坏消息的综述中，对于设置的要求包括告知需要面对面的咨询，需要有充足的时间以及告知需要在一个安静的并且能保护隐私的地方进行[26]。此外，40%~78%的患者希望告知时有家属陪同[6]。国内黄雪薇等的一项问卷调查研究311名恶性肿瘤患者，发现大部分患者对于诊断告知设置的期望为肿瘤科医生在最短时间内、面对面地、在医院内、以关心同

[27]情或较好接受的态度告知其及其家属恶性肿瘤诊断　。

2.2.2 告知方式

Fujimori告知坏消息的综述显示患者希望医生以一种清晰和诚实的态度告知坏消息，这种方式便于患者能全部理解，要小心措辞，避免医学术语，展示检查结果和在需要时写下重要的信息[26]。《肿瘤患者告知与同意的指导原则》中指出，鉴于恶性肿瘤的凶险性和预后的多变性，肿瘤患者的告知更应强调告知的真实、全面和准确，为患者及家属提供较为充分的信息，以便患者及家属有更多的选择和充分的思想准备[18]。

2.2.3 告知信息的类型

Fujimori告知坏消息的综述显示，96%~98%的患者希望被告知他们所患疾病是否是恶性肿瘤，57%~95%患者希望医生告知关于疾病全部的信息，包括好消息和坏消息，91%~97%的患者希望知道治愈的机会和治疗的有效性[26]。国内的调查显示，大多数患者希望被告知诊断和预后以及治疗相关情况，包括经济费用等，在充分尊重患者意愿的基础上尽力满足患者的病情信息需求，为其配合治疗打下良好基础，也能减轻患者家属的思想顾虑[28]。

2.2.4 情绪支持

通常情况下，鼓励患者谈论他们的疾病和疾病的影响并给予适当的支持是很重要的。公开坦诚地面对疾病和表达情绪会增强患者适应能力，而避免谈论这些问题会引起患者高水平的痛苦[29，30]。Fujimori的综述研究显示，患者希望医生采取一种支持性的表达方式来减轻患者的痛苦，允许患者表达他们的感受，并给予患者支持[26]。

2.2.5 提供支持和强调希望

在给予信息的过程中要强调希望。一项关于转移性乳腺癌患者（包括17名患者，13名医护人员）的定性研究显示，患者渴望预后的信息，但是也不希望整个生活中就只充满着各种可能性，访谈还强调保有希望的重要性[31，32]。一定的沟通技巧能增强患者希望的观念。Roberts等调查100名新诊断乳腺癌患者发现，患者希望医生采取一种“自信开放的态度，像一个支持和鼓励的教练而不是一个分离的医生或安慰的看护人”[22]。《肿瘤患者告知与同意的指导原则》对治疗效果的介绍也应适度，实事求是，要注意帮助患者及家属树立信心，保持乐观的心态，以利于治疗[8]。

2.2.6 何时告知预后信息

尽管仅有很少的文献研究告知预后的合适时间，一些研究建议在第一次会谈时就应该告知。在一项乳腺癌患者的调查中，91%的患者希望在第一次与肿瘤科专家的会谈时讨论关于预后的问题，在谈论治疗之前。虽然如此，64%的患者希望她们的医生在告诉她们预后之前要先确认一下[33]。建议告知患者信息的时候要有一定的程序，给她们机会去确认她们的诊断和预后，提出问题，在提出治

[34]疗之前先回答这些问题　。考虑到每次给予的信息都会有变化，在告知之前与患者确认她们想知道多少是很重要的。为了患者能全面了解信心并作出治疗决定，关于预后的信息可以与不同治疗选择的结果一起被告知[34]。

2.2.7 讨论预后

讨论预后的过程中包括沟通风险概率。然而，很多患者是很难理解概率的具体含义的[35]。当谈论到预后或者治疗结果时，医生需要去确认患者对数据和非数据评估的风险的理解程度来知道患者是否正确理解了这样的复杂信息[35]。临床医生需要去修正患者对于预后和治疗获益的估计，虽然这种调整对于患者和家属来说是很痛苦的，但是需要给予患者时间和资源来考虑获益和风险[35]。

2.3 推荐意见

1.我们推荐在安静、能保护隐私的地方，在有充足的时间的情况下面对面的进行告知，是否需要家属陪同可以征求患者意见。（强烈推荐，中等质量证据）

2.临床医生应该清晰和诚实的提供信息，使用非专业术语，以患者能理解的方式告知病情。（强烈推荐，中等质量证据）

3.临床医生应该告知患者明确诊断，是否是恶性肿瘤，以及关于疾病全部的信息，包括预后及治疗方式，及治疗的风险。（弱推荐，中等质量证据）

4.临床医生在告知过程中要以保有希望的方式告知，鼓励患者表达他们的感受，对他们的情感给予共情和支持。（强烈推荐，中等质量证据）

3.告知坏消息的具体方法

3.1 背景

医疗质量不仅取决于医疗技术还取决于沟通技能[36]。调研结果显示许多临床医生对自己的沟通技能并不满意[37]。沟通欠佳的原因在于缺乏信心或者缺乏知识。沟通技能训练可以协助医生开展诊疗工作，持续的培训是大有裨益的，并且这项技能需要不断巩固和加强[38]。

目前在国际上应用比较广泛的两个告知模式，一个是在西方国家运用较多的SPIKES模型（SPIKES model），见表5-1[39]；另一个是在东方国家运用较多的SHARE模型（SHARE model），见表5-2[40，41]。这两种模型的简要介绍如下：

表5-1 SPIKES模型

续表

表5-2 SHARE模型

续表

3.2 证据

美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）推荐向恶性肿瘤患者告知病情时使用SPIKES沟通模型，可以有效减少恶性肿瘤患者心理负担［39］。国内采用SPIKES模型对乳腺癌患者进行告知的研究显示，对年轻乳腺癌患者采用团队协作的SPIKES沟通模型告知患癌的坏消息，可以有效提高其生存希望指数，减轻心理负担，提高积极应对能力[42]，但这项研究是非随机对照研究，样本量偏小，病种较少。Wuensch的一项关于对中国31名医护人员进行SPIKES培训之后的研究显示，参与者在接受培训后，在告知家属和患者诊断、预后及死亡方面

[43]的表现都有所改善　。Pang的研究显示国内培训师与国

[44]外培训师在SPIKES的培训方面无差别　。

肿瘤病情告知也是存在文化差异的，为了探讨病情告知的文化差异，日本将美国MD Anderson恶性肿瘤中心所使用的病情告知喜好量表（The Measurement of Patients’ Preference, MPP）翻译成日语版本，以此来给日本恶性肿瘤患者进行测试，结果显示日本恶性肿瘤患者的想法倾向于“情绪性支持”的因子。例如，“医生会安慰患者的情绪”“鼓励患者说出内心感受”。同时在美国的研究中发现恶性肿瘤患者看重的“内容与传达方

[45]式”因子　。中国台湾的病情告知方式是采用了日本的SHARE模式。研究结果显示，进行了培训的257名医疗人员在告知坏消息的技能方面都有提高，而且也增强了告知的信心[46]。这项研究虽然是一项前后对照研究，非随机对照研究，且只对培训的医疗人员进行了评估。但日本的一项随机对照研究显示，将医生随机分成两组，一组进行了SHARE模式培训的干预组，另一组是对照组，对1192名患者进行告知，干预组的医生在今后的随访中比对照组医生更自信，干预组患者的焦虑抑郁水平明显

[47]低于对照组　。证据显示两种告知方式都会减轻患者的痛苦和医生告知的压力，但必须注意到东西方文化的差异性。

3.3 推荐意见

SPIKES模式出现较早，国内多采用该种模式。SHARE模式出现较晚，但SHARE模式可能更适合东方文化人群，在日本和中国台湾都取得了比较理想的效果，因此我们推荐使用SHARE模式。（强烈推荐，高质量证据）

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