导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。感染可直接导致住院费用的增加和住院时间的延长。在美国，ICU中每年发生的CRBSI约为8万例，而在全球范围内，预计每年发生的病例数可高达25万例。

一、指南的更新背景

在日常临床医疗实践中，血管内置管是不可或缺的治疗手段，涉及感染科、医院感染管理科、外科、麻醉科、介入放射科、呼吸科、儿科和护理等多个学科。尤其是在ICU，多种形式的导管成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而导管相关血流感染的发生也随之增多，成为影响患者住院时间、病死率及医疗费用的重要因素。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。多个国际机构分别发布了导管相关性血流感染的预防、诊断与治疗指南。2011年，在结合近年最新研究的基础上，由美国重症医学学会（SCCM）牵头，制定颁布了《预防导管相关性血流感染指南2011》，以取代2002年发布的版本。本版指南吸引了众多学术团体参与修订工作，几乎囊括了美国所有与导管应用和感染防治相关的学会，包括美国感染性疾病学会（IDSA）、美国医疗保健流行病学学会（SHEA）、美国外科感染学会（SIS）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）、美国麻醉和危重病学会（ASCCA）、美国感染控制和流行病学专业学会（APIC）、美国输液护士学会（INS）、美国肿瘤护理学会（ONS）、美国胃肠外和肠内营养学会（ASPEN）、美国介入放射学学会（SIR）、美国儿科学会（AAP）、儿童感染病学会（PIDS）和美国疾病预防控制中心（CDC）医院感染控制顾问委员会（HICPAC）。

二、新版指南强调的要点

本指南是为血管内导管置入和住院、门诊及家庭医疗环境下感染监控人员而制定，旨在为血管内导管相关性感染预防提供循证医学的建议。新版指南强调以下5个方面：①对实施导管置管和维护操作的相关人员进行培训和教育；②进行中心静脉置管时采用最大无菌屏障措施；③用氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；④避免以常规更换中心静脉导管作为预防感染的手段；⑤当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。

三、新版指南推荐意见的分级系统

依据现有科学资料、理论原理、适用性和经济影响等，对推荐意见进行分级。

ⅠA级

强烈建议贯彻，得到良好设计的实验、临床或流行病学研究支持。

ⅠB级

强烈建议贯彻，得到某些实验、临床或流行病学研究支持，有很强理论依据；或者是支持的证据有限但却是被接受的实践（如消毒技术）。

ⅠC级

州或联邦法规或标准所要求。

Ⅱ级

建议贯彻，得到提示性临床或流行病学研究及理论上的支持。

未定事项

指证据不充分或对效果未达成共识的事项。

四、新版指南的推荐意见汇总

（一）教育、培训与人员配备

1.就血管内导管使用指证、恰当的置入操作步骤和维护流程以及恰当的导管感染预防措施等方面对员工进行教育。（ⅠA）

2.对实施导管插入和维护相关人员定期评估其对指南知晓和遵从程度。（ⅠA）

3.只有接受过培训胜任的人员，才能被指派进行外周和中心血管导管置入和维护操作。（ⅠA）

4.确保适当的ICU护理人员水准。观察性研究表明，非专科护士比例高，或患者-护士人数比偏高，与ICU导管相关性血流感染相关。（ⅠB）

（二）导管及插管部位选择

A.外周及中线导管（midline catheter）

1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。若在下肢置管，应尽快更换为上肢部位。（Ⅱ）

2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）等部位进行插管。（Ⅱ）

3.根据插管目的和维持时间、已知的相关感染和非感染并发症（如静脉炎和渗出）、插管操作者的经验等因素，选择导管种类。（ⅠB）

4.输注渗漏后可致组织坏死的液体和药物时，应避免使用钢针。（ⅠA）

5.预期静脉治疗可能超过6天时，采用中线导管或外周放置的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC），而非短的外周静脉导管。（Ⅱ）

6.每天通过敷料外触诊检查否存在压痛，若为透明敷料则每天进行肉眼观察；使用纱布或不透明敷料者，若无感染临床征象不应揭开检查；若有局部压痛或其他导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）征象，则应去除不透明纱布肉眼检查。（Ⅱ）

7.当发生静脉炎（红、热、痛或触及静脉呈索样）、感染或导管不通时，应拔出外周静脉置管。（ⅠB）

B.中心静脉导管（central venous catheter，CVC）

1.在选择指南推荐的部位置管前，需就减少感染性并发症的益处与增加机械损伤并发症（如气胸、误入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，导管位置异常等）的风险进行权衡。（ⅠA）

2.对于成人，应避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）

3.对成人放置非隧道式中心静脉导管时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以便最大程度减少感染风险。（ⅠB）

4.对于隧道式CVC感染最少的放置部位，尚无推荐意见。（未明确）

5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（ⅠA）

6.对于需长期透析的慢性肾衰竭患者，应采用血管造瘘或搭桥等方式而非CVC。（ⅠA）

7.若有可能应采用超声导引的方法进行中心静脉导管置管，以减少试穿刺次数和机械性并发症。只有经过充分训练的人员才能使用超声导引技术。（ⅠB）

8.在满足患者处理需求的前提下，尽量选用接头最少或腔道最少的CVC。（ⅠB）

9.关于胃肠外营养专用导管，尚无推荐意见。（未明确）

10.尽快拔除不再需要的静脉导管。（ⅠA）

11.在不能保证无菌操作时放置的导管（如急诊置管），若有可能应于48小时内尽快更换。（ⅠB）

（三）手卫生和无菌操作

1.执行洗手规程，可用传统肥皂和清水洗手，也可用含酒精制剂擦手。在触摸静脉导管穿刺部位前后，以及放置、更换、触碰和固定导管或处置敷料前后，均应进行手卫生。（ⅠB）

2.静脉导管穿刺置入和维护操作时均须无菌操作。（ⅠB）

3.进行外周静脉导管置管时，若对穿刺部位皮肤消毒后不再触碰，则佩戴清洁手套即可，无须佩戴无菌手套。（ⅠC）

4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（ⅠA）

5.经导丝进行导管更换操作时，接触新导管前，应更换新的无菌手套。（Ⅱ）

6.更换覆盖导管的敷料时，佩戴清洁或无菌手套均可。（ⅠC）

（四）最大无菌屏障措施

1.在放置CVC、PICC或经导丝更换导管时，应采用最大无菌屏障措施，包括戴帽、戴口罩、着无菌衣、佩戴无菌手套及使用覆盖全身的无菌消毒巾。（ⅠB）

2.肺动脉插管时，应采用无菌袖套进行保护。（ⅠB）

（五）插管部位皮肤准备

1.进行外周静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行皮肤清洁。（ⅠB）

2.进行中心静脉置管和外周动脉置管前，以及敷料更换时，应用含﹥0.5%氯己定的酒精溶液进行皮肤消毒。若使用氯己定有禁忌，则可改用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）

3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘进行皮肤消毒作用差异。（未定事项）

4.应根据厂商规定，保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（ⅠB）

（六）插管部位敷料应用

1.使用无菌纱布或无菌的透明半透气敷料覆盖穿刺点。（ⅠA）

2.若患者易出汗或穿刺点有出血或渗出，应选用纱布覆盖，直至这些问题得到解决。（Ⅱ）

3.当敷料浸湿、松动或有明显污秽时，应予更换。（ⅠB）

4.除透析导管外，不要在穿刺置管部位涂用抗菌药膏或霜，因其可能促进真菌感染或抗菌药耐药。（ⅠB）

5.不得将导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施（如导管与接口用防透水物覆盖）后，方可进行淋浴。（ⅠB）

6.对短期保留的CVC的置管部位，每2天更换纱布敷料1次。（Ⅱ）

7.对使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料1次。（ⅠB）

8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料，更换频率不应高于每周1次（除非敷料污染或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）

9.对于已愈合的长期隧道CVC的置管部位，覆盖敷料的必要性尚无推荐意见。（未定事项）

10.保证插管部位护理与导管材料能够兼容。（ⅠB）

11.所有肺动脉导管均应使用无菌袖套。（ⅠB）

12.更换敷料肉眼观察插管部位，或定期触摸完好的敷料进行定期导管部位监测。若有置管部位压痛、不明原因发热，或其他提示局部或血流感染的表现，应揭开敷料全面检查穿刺部位。（ⅠB）

13.鼓励患者报告置管部位的任何变化和不适。（Ⅱ）

（七）患者清洁

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ）

（八）导管固定装置

使用免缝合固定血管内导管减少感染的风险。（Ⅱ）

（九）抗生素/消毒抗生素/消毒剂浸制导管和接口

经采用综合措施未能降低CRBSI发生率时，对预计留置导管﹥5天的患者使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平浸制CVC。综合预防策略至少应包括以下措施中的3项：对置管操作和护理者教育、采用最大化消毒屏障、置管时用含﹥0.5%氯已定的酒精溶液消毒。（ⅠA）

（十）全身性抗生素预防

放置血管内导管前或留管期间，不常规全身性应用抗微生物药预防导管定植或CRBSI。（ⅠB）

（十一）抗生素/杀菌剂软膏

透析导管放置后或每次透析结束后，在穿出皮肤部位涂用聚维酮碘软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素软膏，只要依据厂家建议，这些软膏与导管材料无相互作用。（ⅠB）

（十二）抗生素封管预防CRBSI

对尽管最佳依从无菌技术仍有多次CRBSI感染史的长期留置导管患者，采用预防性抗生素封管。（Ⅱ）

（十三）抗凝剂

对一般患者群，不常规采用抗凝治疗以降低导管相关性感染风险。（Ⅱ）

（十四）外周及中线导管的更换

1.对成人不必要为降低感染和静脉炎风险，而短于每72~96小时更换外周导管。（Ⅱ）

2.对于成人外周导管的更换尚无推荐意见，仅在临床有指征时更换。（未定事项）

3.对于儿童外周静脉导管，仅在有临床指征时更换。（ⅠB）

4.对于中线导管，仅在有特定指征时更换。（Ⅱ）

（十五）CVC、PICC及血液透析导管的更换

1.不要为预防导管相关性感染而常规更换CVC、PICC、透析血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（ⅠB）

2.不要仅凭发热就更换CVC或PICC导管。对拔除导管合理性进行临床评价，考虑是否有其他部位感染证据，或可疑的非感染性发热。（Ⅱ）

3.对于非隧道式导管，不要为预防感染而常规利用导丝更换导管。（ⅠB）

4.对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（ⅠB）

5.对多功能非隧道式导管，在无明显感染证据时，可经导丝更换导管。（ⅠB）

6.经导丝更换导管时，着新的无菌手套处理新导管。（Ⅱ）

（十六）成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置

1.对成人优先选用桡动脉、肱动脉和足背动脉，而非股动脉和腋动脉，以便降低感染风险。（ⅠB）

2.对于儿童不应使用肱动脉。选用足背及胫骨后动脉优于股动脉和腋动脉。（Ⅱ）

3.进行外周动脉穿刺置管时，至少应戴帽、口罩和无菌手套，并使用小型有孔消毒巾。（ⅠB）

4.进行腋动脉或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（Ⅱ）

5.仅在有临床指征时才更换动脉导管。（Ⅱ）

6.不需要时应尽早拔除动脉导管。（Ⅱ）

7.应尽可能使用一次性，而非重复使用的压力转换套件。（ⅠB）

8.不要常规更换动脉导管来预防导管相关感染。（Ⅱ）

9.一次性或重复使用压力换能器每隔96小时更换1次。压力换能系统的其他组件（包括管道、连续冲洗装置和冲洗液）也应同时更换。（ⅠB）

10.应保持压力监测系统的所有部件（包括校准设备和冲洗液）均为无菌。（ⅠA）

11.尽量减少操作和进入压力监测系统的次数。采用封闭冲洗（如连续冲洗）系统，而非开放系统（即用注射器和三通的装置），维持压力监测导管的通畅。（Ⅱ）

12.若压力监测装置不是通过三通而是隔膜式连接，连接系统前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（ⅠA）

13.不可通过压力监测环路输注含葡萄糖溶液或胃肠外营养液。（ⅠA）

14.若不能使用一次性压力换能器，应依据厂家说明书建议的方法对重复使用的换能器进行消毒。（ⅠA）

（十七）给药装置的更换

1.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳剂患者的连续给药装置（包括附属连接装置和加药管），96小时内不必更换，但至少每7天更换1次。（ⅠA）

2.对间断给药装置的更换频率，以及埋藏式输注装置针头的更换频率，尚无法给出建议意见。（未定事项）

3.用于输注血液、血液制品和脂肪乳剂（包括氨基酸和葡萄糖的三合一或分开输注）管道，应在启动输注24小时内予以更换。（ⅠB）

4.输注丙泊酚的管道应该每6~12小时予以更换，或依据厂家建议于换瓶时更换。（ⅠA）

O’Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Clin Infect Dis，2011，52（9）：162-193.