一、概述

1.定义

靶浓度控制输注（target　controlled infusion，TCI）是以药代动力学为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型自动计算并控制输注速率，从而达到所需要的麻醉、镇静和镇痛深度的技术。

2.优点

丙泊酚TCI使麻醉从诱导、维持到苏醒成为一个连续过程，且操作简单，易于调控。

3.血浆（靶）浓度、效应室（靶）的特点：

（1）丙泊酚TCI可分为血浆浓度和效应室浓度两种靶控方法［1］。

（2）以效应室靶浓度输注丙泊酚时，有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象，容易引起外周血管扩张、低血压等不良反应［2］。

（3）以血浆靶浓度输注丙泊酚虽然麻醉起效缓慢，但诱导平稳，因此推荐应用以血浆浓度靶控输注丙泊酚的方法。

二、丙泊酚TCI泵的使用步骤

1.正确装载充满丙泊酚的注射器。

2.按BOLUS或PURGE键将输注管道注满丙泊酚。

3.选择丙泊酚TCI的模式。

4.选择1%或2%浓度的丙泊酚。

5.输入患者年龄（岁）、体重（kg）和初始血浆靶浓度（μg/ml）（此为关键点，见下述）。

6.开始输注。

三、靶控输注丙泊酚全凭静脉麻醉的临床应用及推荐意见

1.ASA　Ⅰ~Ⅱ级成年患者手术麻醉

（1）诱导期用法用量及低血压的防治

1）单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度一般设定为4~6μg/ml。

2）复合用药诱导时丙泊酚血浆靶浓度可设定为3~3.5μg/ml。

3）待患者意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至2.5~3.5μg/ml。

4）低血压的防治

A.　保证输液通道的安全有效。

B.　诱导过程中应适度补充血容量。

C.　根据血压变化适时调整丙泊酚血浆靶浓度。

D.　必要时合并使用血管活性药物。

（2）维持期用法用量及术中知晓的预防

1）麻醉维持期丙泊酚的血浆靶浓度为3~6μg/ml，并应该配伍应用阿片类药物。

2）丙泊酚和阿片类药物在镇静催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用［3-7］，丙泊酚复合阿片类药物用于外科手术麻醉所需的靶浓度见附表1、2。

3）预防术中知晓

A.　麻醉维持期丙泊酚血浆靶浓度的设定值以患者意识丧失时丙泊酚效应室浓度作为有效参考指标。

B.　在中国人群，不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC50和EC95见附表3［8］。

C.　重视复合用药，可适当伍用苯二氮类药物或吸入麻醉药。

D.　关于丙泊酚和阿片类药物的血药浓度范围参见附表1、2，需根据药物效应进行调整并确定所需的靶浓度。

E.　推荐与各种麻醉深度监测技术相结合使用［9-11］，以保证合适的麻醉深度，如需减浅麻醉推荐先降低阿片类或其他麻醉药物用量，然后调整丙泊酚TCI浓度。

（3）苏醒期用法用量及苏醒期管理

1）术毕将丙泊酚血浆靶浓度降至1~1.5μg/ ml［12-15］。

2）在此适度镇静的条件下，当患者循环稳定、自主呼吸恢复满意、呼吸道保护性反射恢复时即可行气管拔管。

3）气管拔管后停丙泊酚TCI，注意保持呼吸道通畅，直至患者意识恢复。

2.ASA　Ⅲ-Ⅳ级成人患者手术麻醉

ASAⅢ-Ⅳ级成人患者麻醉诱导和维持时丙泊酚的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药［10］：

（1）降低初始血浆靶浓度（如1μg/ml）。

（2）每隔1~2分钟增加血浆靶浓度0.5~ 1.0μg/ml，直至患者意识消失后行气管内插管。

（3）诱导过程要密切观察和维持血流动力学平稳。

（4）代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率与肝功能正常者相似［16-18］。

（5）丙泊酚TCI应用于终末期肝功能衰竭和肾衰竭患者时应降低靶浓度。

附录

附录1：肥胖患者手术TCI使用建议

■　肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容积没有差别，尚没有确切证据表明麻醉期间输注丙泊酚在肥胖患者体内有蓄积现象。

■　肥胖患者应用丙泊酚TCI时建议输入体重修正值，体重修正值=理想体重（IBW）+［0.4×（实际体重-　IBW）］。

■　肥胖患者应关注是否并存心脑血管病、肺功能损害、内分泌及肝肾功能异常，可参照ASA　Ⅲ-Ⅳ级成人患者麻醉部分调整丙泊酚的血浆靶浓度。

■　很多肥胖患者伴有气道解剖异常，麻醉诱导前必须详细评估气管插管困难的程度及风险，备好困难气管插管所需的器具。

■　肥胖患者易发生胃液反流，麻醉诱导及苏醒期应做好反流误吸的预防及应对措施。

附录2：小儿手术麻醉TCI使用建议

■　小儿丙泊酚药代动力学与成人差异较大，建议应用小儿药动学模型的TCI系统。

■　不推荐在小于3月龄患儿麻醉中应用靶控输注丙泊酚，在低体重患儿、先天性心脏病患儿、严重系统性疾病患儿麻醉中应用丙泊酚TCI应格外慎重。

■　在ASAⅠ级以上小儿应用丙泊酚TCI麻醉诱导或维持时可适当降低目标浓度，应特别注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用。在ICU或新生儿科长时间应用丙泊酚镇静时，应特别警惕丙泊酚输注综合征的发生。

■　单纯丙泊酚诱导时血浆靶浓度为4~6μg/ml，待患儿意识丧失后丙泊酚血浆靶浓度降至3.0~3.5μg/ml。由于小儿丙泊酚药代动力学个体差异较大，故建议采用麻醉深度监测设备以指导目标浓度的精确调控。

■　丙泊酚的注射痛易导致小儿严重躁动，可在输注丙泊酚前给予适量利多卡因或换用肘部大静脉输注以减少注射痛。

附录3：丙泊酚用于TCI泵的使用指导见另文

附表4-1　丙泊酚TCI与舒芬太尼配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐［19］

此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与舒芬太尼配伍方案。

对手术刺激无反应的舒芬太尼效应室浓度（EC₅₀-EC₉₅）为0.14~0.20ng/ml。

注：

1.舒芬太尼需要在手术结束前40分钟停药。

2.国内文献报道：

当舒芬太尼效应室浓度达0.3~0.5ng/ml时启动丙泊酚TCI，丙泊酚起始血浆靶浓度在3~5μg/ml，麻醉效果满意，麻醉恢复快且平稳［20，21］。

血浆靶控输注丙泊酚［血浆靶控浓度　（3.1±0.3）μg/ml］致意识消失时，抑制胸腹部手术成人患者切皮反应的舒芬太尼效应室浓度（EC50-EC95）为0.12~0.20ng/ml［22］。

舒芬太尼0.8μg/kg复合靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度3.0μg/ml）能有效地抑制麻醉诱导期间气管插管引起的血液动力学反应［23］。

附表4-2　丙泊酚TCI与瑞芬太尼配伍应用时其各自的持续输注剂量推荐［19］

此方案为对手术刺激无反应的丙泊酚与瑞芬太尼配伍方案。

对手术刺激无反应的瑞芬太尼效应室浓度（EC₅₀-EC₉₅）为4.7~8.0ng/ml。

注：

国内文献报道：

65岁以下成人用丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml复合瑞芬太尼血浆靶浓度6ng/ml麻醉诱导起效快，并能较好地控制气管插管时的血液动力学反应［24］。

丙泊酚血浆靶浓度2μg/ml复合瑞芬太尼2ng/ml血浆靶浓度用于腹腔镜胆囊切除术老年患者麻醉诱导时，能较好地控制气管插管时血液动力学反应［25］。

复合丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml时，瑞芬太尼抑制成人气管插管反应的半数有效血浆靶控浓度（Cp₅₀）为2.6ng/ml，推荐麻醉诱导时应用丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml复合2倍Cp₅₀的瑞芬太尼输注，以安全、有效地控制气管插管反应［26］。

丙泊酚靶浓度1.5-3.5μg/m时，使成年患者对疼痛刺激无反应时瑞芬太尼EC₅₀范围是2.2~4.4ng/ml，EC₉₅范围是2.3~6.0ng/ml［27］。

附表4-3　不同年龄组意识消失时丙泊酚血浆和效应室浓度的EC和EC［8］

四、依托咪酯麻醉维持快捷指南

1.依托咪酯用于麻醉维持的理论依据

（1）依托咪酯是速效和短效药，药代动力学适合用于麻醉维持。其t1/2ke0（效应室浓度达到血浆浓度50%时所需的时间）为1.5分钟，效应室达峰效应的时间2.0分钟。依托咪酯单次注射后的分布半衰期2.7分钟，长时间输注后的时-量相关半衰期，3小时短于10分钟，8小时短于25分钟，短于丙泊酚。

（2）依托咪酯没有镇痛效应。其维持麻醉（意识丧失）水平的血药浓度为0.3~0.5μg/ml。苏醒的血药浓度为0.15~0.25μg/ml。

（3）依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响是它长时间输注受限的原因。有研究表明依托咪酯维持麻醉3小时内，肾上腺皮质激素水平有所下降，但在正常生理范围内，麻醉结束后24小时恢复至手术前水平。因此在短时间麻醉维持时，依托咪酯对肾上腺皮质激素的影响是在安全范围内的。

（4）依托咪酯的TCI技术已很成熟，经典使用Adren模型。

2.依托咪酯用于麻醉维持的指导意见

（1）麻醉诱导：

依托咪酯0.3mg/kg，iv；

或TCI效应室浓度0.5μg/ml（Adren模型）。

阿片类药和肌肉松弛药按常规使用。

（2）麻醉维持：

持续输注依托咪酯10μg/（kg·min）；

或TCI效应室浓度0.3μg/ml；

瑞芬太尼0.2~0.4mg/（kg·min）。

镇痛不足，血压增高时可以适当增加瑞芬太尼剂量，而不必调整依托咪酯剂量。推荐使用BIS等麻醉深度监测。临床多中心RCT研究证实此方案可以明显改善苏醒期质量，减少不良反应。

（3）麻醉苏醒：

手术结束前应逐渐减低依托咪酯和瑞芬太尼的给药速（浓）度。手术结束前5~10分钟，停用依托咪酯。缝合皮肤时静脉注芬太尼1μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg。缝合最后一针时停用瑞芬太尼。

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