第一章　总论

糖尿病医学营养治疗的循证基础

（一）背景

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是临床条件下对糖尿病（DM）患者的营养问题采取的特殊营养干预措施的总称，包括：对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制订相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制能量摄入，有利于控制血糖以及改善肠促胰岛素分泌，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。MNT是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

本指南总结了糖尿病MNT近18年的循证依据和干预模式，参照2012年WHO的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病营养治疗共识实践现状以及《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010版）》建立的方法学原则，最终确立方法学细节。本指南参照OCEBM分级系统对可用的证据进行分级。

本指南的制订，旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。利用现有最佳证据，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养模式和生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标，本指南建议在提供MNT的综合治疗小组中，应当由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士）都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。

（二）MNT的目标

MNT的目标［1］是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及其并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。具体目标为：

1．纠正代谢紊乱　通过平衡饮食与合理营养，控制血糖、血脂，同时补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏。

2．减轻胰岛β细胞负荷　糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可减小胰岛β细胞负担并恢复部分功能。

3．防治并发症个体化的医学营养治疗　可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。

4．提高生活质量，改善整体健康水平。

5．对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。

6．对于无法经口进食或进食不足＞7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，能够改善临床结局。

（三）证据

MNT是糖尿病预防、治疗和自我管理及教育的一个重要部分，同时也是健康生活方式的组成部分。ADA自2004年起就制订了相应指南，从全方位描述MNT在预防糖尿病以及控制糖尿病及其并发症发生发展中的重要作用，并分别于2008年、2013年进行了更新，随后每年增加新的循证证据［1，2］。自1990年UKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study）到2012年Look AHEAD（Action for health Diabetes）研究，多项随机对照研究或队列研究均提示，MNT可改善血糖控制［3］。糖化血红蛋白（HbA1c）在治疗3～6个月后出现显著下降（0．25%～2．9%），1型糖尿病患者的HbA1c可降低约1%，具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始血糖水平［4－6］。2002年DPP（Diabetes Prevention Program）研究以及我国大庆研究均证实，MNT和生活方式干预能够发挥优于药物干预的作用，降低58%的2型糖尿病发生［7］。原本计划进行11．5年的Look AHEAD研究，针对5145名超重或肥胖的2型糖尿病患者进行以营养代餐为基础的强化生活方式干预，结果从第一年的结果即可看到降低8．6%体重并显著降低HbA1c以及血压和三酰甘油水平。多中心随机对照研究显示，如果有专职营养（医）师提供每年4～12次的随访观察，可使患者的HbA1c获得12个月甚至更长时间的显著改善［8－12］。Meta分析结果表明，MNT亦可降低非糖尿病者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平（15～25mg／dl［13］或降幅达16%［14］）；同时有助于降低体重及血压［15，16］。除能有效改善临床结局外，MNT还有助于糖尿病患者以健康的方式最大限度地继续享受喜爱的食物。如果需要应用药物降低血糖，亦应与饮食和运动习惯相配合［17，18］。

但是，MNT的不利之处可能包括使患者感觉口感差、选食欠灵活、影响其主动意愿等。由于代谢应激或者临床治疗变化导致的饮食内容变化等，均可能影响MNT的效果［19－24］。

对于应激性高血糖及已经具有营养不良或营养不良危险的糖尿病患者，应用MNT，能够根据营养支持适应证选择合理的营养支持方式。营养均衡的饮食、糖尿病专用配方的肠内营养以及合理的肠外营养，有助于减小胰岛素用量、减少51%的感染性并发症发生，以及减少总住院时间9．7天。这些证据均提示，MNT在糖尿病治疗中具有的重要作用［25］。

为达到高效率执行，MNT需要一个由医生、护士、营养（医）师以及患者组成的经验丰富的团队（小组）来完成［2］。自2009年以来，ADA推荐针对妊娠糖尿病、糖尿病肾病以及2型糖尿病，由健康保险公司支持营养专业人员的咨询、治疗等，以便于确保计划的实施并长期随访管理、教育患者，最终达到控制血糖、改善整体健康的目标。我国于2010年由中华医学会糖尿病学分会与中国医师协会营养医师专业委员会联合发表了中国首部“糖尿病医学营养治疗指南”，并于2013年按照指南的内容，发布了原卫生部行业标准《成人糖尿病患者膳食指导》（WS／T，429－2013），为医务人员对患者进行膳食指导提供标准方略。随着3年的证据更新，我们拟基于循证医学原则将指南进行更新，以期让更多的糖尿病患者得到符合最佳证据的规范化MNT服务［26，27］。

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2．American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes—2013．Diabetes Care，2013，36Suppl　1：S11－66．

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