【病因】

诺卡菌属于放线菌科，其特征介于细菌和真菌之间，广泛存在于土壤、草木等自然界中。该菌生长过程中会发出细长的菌丝，菌丝断裂后，菌体呈短杆状或球状，革兰氏染色阳性，为需氧菌。除了引起角膜感染外，放线菌还可导致结膜炎、泪腺炎、葡萄膜炎、眼内炎和巩膜扣带的感染。

【病理机制】

在细菌性角膜炎中，诺卡菌导致的角膜感染所占比例不足百分之一。该菌为专性细胞内生长的细菌，可在吞噬细胞内繁殖。诺卡菌不产生外毒素，菌壁含有脂肽和脂多糖成分，繁殖速度较慢。宿主的体液免疫与细胞免疫均参与了病理过程。

【临床表现】

诺卡菌角膜感染往往继发于轻微角膜损伤后，或配戴角膜接触镜。角膜炎起病较缓慢，病程易迁延。

诺卡菌性角膜炎的病灶特征：

（1）早期表现为点状角膜上皮病变。

（2）随着病情发展，角膜基质浸润，或浅层角膜溃疡形成，溃疡底部灰白粗糙，溃疡边缘有坏死组织呈花饰状。

（3）严重的病例可形成角膜深层溃疡或基质脓疡，并有卫星灶出现；未能及时诊治的病人，可出现后弹力层膨出或角膜穿孔。

（4）严重的病例常并伴有前房炎性反应，或前房积脓。

【诊断】

诺卡菌性角膜炎的诊断主要依靠实验室检查。

实验室检查主要包括：

（1）微生物检查：角膜刮片细胞学检查与诺卡菌培养。临床医生送检角膜诺卡菌培养时，应在化验单上注明标本需要诺卡菌培养，或向实验室特殊说明。

（2）角膜激光共聚焦显微镜检查：有文献报道利用角膜激光共聚焦显微镜可查见诺卡菌菌丝样结构，但是其临床实际诊断意义仍待进一步研究证实。

【治疗】

1.药物治疗

（1）方案a：

一般情况下，眼局部可首选磺胺类药物（10%～30%磺胺醋酰钠，或4%磺胺嘧啶）局部应用，同时联合全身磺胺类药物治疗（如磺胺嘧啶、磺胺甲唑及三联磺胺）（图2-10-1，图2-10-2）。

（2）方案b：

对于严重病例，联合口服多西环素，每次100mg，每日2次，连续1周；或口服四环素；或口服氨苄西林每次0.25～1.0g，每日4次（图2-10-3，图2-10-4）。

图2-10-1　诺卡菌性角膜炎（轻度）

图2-10-2　同一病人治疗后

（3）方案c：

对于耐药菌株感染，以上药物治疗效果欠佳的病人，可选用0.5%～1%阿米卡星滴眼液点眼，同时给予阿米卡星20mg结膜下注射，每日1次，连续3～5天。

图2-10-3　诺卡菌性角膜炎（中度）

图2-10-4　同一病人治疗后

2.手术治疗

有角膜后弹力层膨出或穿孔倾向的病人，可行结膜瓣遮盖，或羊膜遮盖，或角膜移植（图2-10-5，图2-10-6）。

图2-10-5　诺卡菌性角膜炎（重度）（局部病灶切除+羊膜遮盖）

图2-10-6　同一病人手术治疗后