一、检查目的

对踝部和足部关节及其附属结构（包括关节腔、关节软骨、骨皮质、肌腱、韧带、滑囊）、软组织（皮肤、皮下组织、肌肉、周围神经）病变进行评价，并对可能的病因做出提示性诊断。

二、适应证

1.软组织损伤和炎症。

2.肌腱和韧带损伤。

3.关节炎，关节积液，滑膜病变。

4.关节内软骨病变（晶体沉积性疾病）。

5.软组织包块、组织肿胀。

6.神经卡压。

7.关节内游离体。

8.某些特殊的骨骼损伤。

9.Morton’s神经瘤。

10.足底筋膜炎。

11.异物。

12.其他异常等。

三、仪器

足与踝部超声检查一般采用线阵高频超声检查，常用的探头频率在10MHz左右。对于跖趾关节等小关节的和表浅的皮下结节检查，也可以选用更高频率的探头。

由于踝关节处于中立位时，线阵探头经前方扫查胫距关节时常常耦合不良，这种情况下也可以选择高频小凸阵探头辅助扫查。

四、检查体位

足部和踝部扫查时，各关节的起始体位应该处于中立位。扫查过程中应该随时根据需要改变关节的位置。

踝前区检查采取仰卧位，屈膝，足底平放于检查床，检查过程中可以适度跖屈以充分显示关节腔。踝内侧区检查采取仰卧位，屈膝，足底平放于检查床。踝外侧区检查采取仰卧位，屈膝，足底朝向检查床，轻度倒置位。踝后区检查采取俯卧位，足置于检查床尾足尖下垂。

足底和足前区小关节检查的体位无特殊要求，能够充分显示检查区域即可。

五、主要观察内容

超声检查的内容应该根据临床表现有选择性地进行，下面所述的检查内容是系统检查的所含内容。实际临床应用中应该结合患者的临床表现和临床医师的实际需求选择。

一般将踝关节的检查分为四个区域，即前、后、内和外等，检查时根据具体需要进行取舍。足部检查以临床表现决定检查内容，如：关节检查重点排除关节滑膜病变及周围韧带，足底则重点检查足底筋膜，足部包块重点排除Morton’s神经瘤或腱鞘囊肿等。

1.踝前区

检查采取仰卧位，屈膝，足底平放于检查床。检查内容包括：肌腱、胫距关节前陷窝，胫距关节囊和胫腓前韧带。

踝前区肌腱应分别观察长轴和短轴，从近侧端肌肉和肌腱连接处追踪至肌腱远端止点（附着点）处。从内向外，依次为胫骨前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱。

关节前陷凹处探查关节积液。

关节囊前壁附着于胫骨前缘和距骨颈部，呈线状强回声。

胫腓前韧带：外踝上内侧，在远端胫骨和腓骨之间。扫查时可采用向外上10°～15°的斜横断面。

2.踝内侧区

检查采用仰卧位，屈膝，足底平放于检查床。检查过程中可以适度采用足外翻，可以充分显示韧带。检查内容包括肌腱、胫神经和三角韧带。

踝内侧区肌腱，从前向后，依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱。应分别观察长轴和短轴，从近侧端肌肉和肌腱连接处追踪至肌腱远端止点（附着点）处。检查过程中应始终注意调整探头角度，使声束与观察目标垂直以避免各向异性伪像。

胫神经检查：在内踝水平，位于前侧的趾长屈肌腱和后方的长屈肌腱之间。与胫后动脉伴行，找到神经后从近侧至远端追踪其走向。

三角韧带，观察其长轴走向，从内踝分别至足舟骨、距骨和跟骨。

3.踝外侧区

检查采用仰卧位，屈膝，足底朝向检查床，轻度倒置位，足尖轻度内收。检查内容包括肌腱、韧带。

在外踝水平的横断面可看到腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，再分别观察其长短轴，从近侧端肌肉和肌腱连接处（外踝上方）追踪至肌腱远端止点处。腓骨长肌腱在骰骨沟转向内侧，止于第一跖骨和内侧楔骨。腓骨短肌腱止于第五跖骨。止点处可采用俯卧位观察足底。

踝外侧区的韧带检查，探头置于外踝尖处，向前前、后斜水平位分别显示距腓前和距腓后韧带；后斜垂直位显示跟腓韧带。

4.踝后区

采用俯卧位，足置于检查床尾，足尖下垂。检查内容主要是跟腱和周围的滑囊。

跟腱应分别从长短轴观察，从起始端肌肉（三头肌）-肌腱附着部至止于跟骨后内缘处。做背屈和拉伸动作，动态观察其有无部分撕裂。

跖肌腱位于跟腱内侧，止于跟骨内后缘。部分人缺如，为正常变异。

跟骨后滑囊：位于跟腱与跟骨上缘之间。

5.足底

检查主要内容为足底筋膜。足底筋膜是足底维持足弓的厚的致密结缔组织，起自跟骨结节，向前止于跖骨头，前部分叉，大致呈三角形。足底检查内容还包括足底的肌肉。

6.趾间

超声检查包括趾间滑囊和网状间隙。Morton’s神经瘤位于趾间网状间隙，注意与滑囊进行鉴别。

7.跗骨关节

包括距骨、舟骨、骰骨和楔骨间关节，这些关节均是微动关节。检查内容包括关节间隙有无增宽、关节囊和关节周围的细小韧带。

8.跖趾关节

检查包括关节前后的侧面，检查内容包括关节囊、关节积液、关节内软骨和关节周围骨侵蚀（具体内容请参阅类风湿关节炎的相关内容）。跖趾关节检查时还要注意籽骨的情况。

六、检查方法和正常声像图

1.踝前区伸肌肌腱

患者平卧于检查床上，膝弯曲45°，足底平放。探头横断分别向上和向下扫查显示胫骨前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱。同时观察胫前动脉和邻近腓深神经（图8-1）。

同时要检查上伸肌支持带和胫骨前肌腱位于远侧和内侧的附着点。顺着胫骨前肌腱显示其位于第一楔骨的止点（图8-2）。

图8-1　踝部前方横断面声像图

DEL：趾长伸肌；HEL：长伸肌；TA：胫前肌；白箭：伸肌支持带；Ta：距骨；三角箭头：足背动脉与腓深神经；L：外侧；M：内侧

图8-2　踝部前方，胫前肌肌腱止点处长轴声像图

空心箭：胫前肌肌腱；CU1：第一楔骨

2.胫距关节前陷窝

探头纵向置于胫距关节背侧中部，关节处于中立位。动态扫查时，关节前陷窝内的液体可以在关节过度跖屈时流走。通过向内外移动探头位置可显示60%～70%的距骨穹顶表面，用于评估距骨表面的软骨（图8-3）。此时也可以选用高频凸阵探头。

图8-3　踝部前方、胫距关节前陷窝声像图

TI：胫骨下端；Talus：距骨；TD：距骨顶；TH：距骨颈；箭：关节前陷窝（注意下面距骨顶低回声透明软骨）；★：前脂肪垫

3.胫腓前韧带

探头一端置于外踝的内侧前缘，另一端轻微斜向上（约10°左右）即可显示胫腓前韧带（图8-4）。

4.距腓前韧带

患者平卧于或坐于检查床上，足底平放，可轻微内翻。探头一端置于外踝的内侧前缘，另一端向前，探头大致与检查床平行，即可显示距腓前韧带。也可以在内踝处置一小垫，小腿向内侧旋转，能更充分显示距腓前韧带（图 8-5）。

超声前抽屉实验：为鉴别距腓前韧带的撕裂是部分性还是完全性，还必须在检查过程中施行前抽屉实验。将足垂于床侧，检查者向前下侧拉动足部，同时观测距腓前韧带断端的变化，断端距离变大，提示为完全性撕裂（图8-6）。

图8-4　胫腓前韧带声像图

F：腓骨（外踝）；Ti：胫骨；箭：胫腓前韧带；L：外侧；M：内侧

图8-5　距腓前韧带声像图

LM：腓骨（外踝）；Talus：距骨；箭：距腓前韧带

图8-6　距腓前韧带声像图（前抽屉试验）

A.中立位；B.抽屉试验（见断端间距离延长）。LM：腓骨（外踝）：Talus：距骨：★：距腓前韧带的断端

5.跟腓韧带

患者平卧于或坐于检查床上，足于中立位置于检查床上并轻微内翻。探头一端置于外踝的中部下缘，另一端向下大致与足底垂直。这一位置同时可以显示腓骨长肌和腓骨短肌的肌腱位于跟腓韧带的前方。动态超声检查显示，中立位时，跟腓韧带呈屈曲状，背屈位时被拉直（图8-7）。

6.外踝处腓骨肌腱

探头置于外踝后面横断显示腓骨长、短肌的肌腱。由于这些肌腱在这一位置呈弧形弯曲，因此侧动探头使声束垂直于肌腱束可以避免各向异性效应导致的回声减低。在外踝的后下区域向上、向下继续追踪扫查腓骨长、短肌的肌腱，范围不小于5cm（图8-8）。腓骨短肌应该追踪至其位于第五跖骨底部的止点处（图8-9）。

怀疑肌腱脱位时，检查者要在患者足被动背屈外翻过程中实时观察肌腱向前内侧滑动，严重者越过外踝至外踝前方。

7.内踝处的肌腱（胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱）

图8-7　跟腓韧带声像图

A.中立位；B.背屈位。箭：跟腓韧带；Ca：跟骨外侧缘；LMF：腓骨（外踝）；1：腓骨长肌腱；2：腓骨短肌腱

图8-8　腓骨长短肌肌腱短轴声像图

FL：腓骨长肌肌腱；FB：腓骨短肌肌腱；LMF：腓骨（外踝）；白箭：屈肌支持带（SFR，两“+”间距代表其厚度）；P：后；A：前

患者平卧或坐于检查床上，足于中立位置于检查床上并轻微外翻。也可以在外踝处置以垫子，内踝大致朝上检查。探头一端置于内踝的中部，另一端向后下，显示内踝处的三条肌腱的横断，由前向后分别是胫后肌腱、趾长屈肌腱和长屈肌腱（图8-10）。扫查过程中注意探头的侧动，以避免各向异性伪像导致的肌腱回声减低。

图8-9　腓骨短肌止点处长轴声像图

5MT：第 5 跖骨；FBT：腓骨短肌肌腱；Cu：骰骨；Ca：跟骨；P：后；A：前

横断扫查完成后，应该对各条肌腱分别做长轴追踪扫查。要追踪显示胫后肌腱的肌肉肌腱连接处和胫后肌腱位于舟骨的止点。

8.踝管内的结构

探头和体位与上一条扫查内踝处的肌腱相同。在趾长屈肌腱和长屈肌腱之间即为踝管，其内包括胫后动脉、胫后静脉和胫神经（图8-10），胫后静脉常常有两条或两条以上。

9.三角韧带

患者平卧于或坐于检查床上，足于中立位置于检查床上并轻微外翻。也可以在外踝处置以垫子，内踝大致朝上检查。探头一端置于内踝的中部，另一端向前下、下方和后下方分别显示三角韧带的胫舟、胫跟和胫距部分（图8-11）。

图8-10　内踝横断面声像图

白箭：屈肌支持带；TP：胫后肌腱；DF：趾长屈肌腱；HFL：长屈肌腱；MM：内踝；a：胫后动脉；v：胫后静脉；黑箭：胫神经；A：前；P：后

图8-11　三角韧带声像图

A.从前向后显示胫舟、胫跟和胫距部分的探头位置；B.白箭示三角韧带胫距部分；D.白箭示三角韧带胫跟部分；MM：胫骨（内踝）；Ta：距骨；Ca：跟骨

10.跟腱

采用俯卧位，足置于检查床尾，足尖下垂。分别对跟腱做长轴和短轴扫查（图8-12，图8-13）。注意要显示跟腱肌肉连接处和跟腱的跟骨结节附着点处（图8-14）。注意跟骨结节附着点处的各向异性伪像，可以采用声束倾斜技术扫查。

图8-12　跟腱宽景成像声像图

AC：跟腱；C：跟骨；S：比目鱼肌；Kager：Kager脂肪垫；FHL：长屈肌

图8-13　跟腱短轴声像图

图8-14　跟腱的跟骨附着点处声像图

11.跖筋膜

平卧位或俯卧位检查均可，使足底与检查床垂直，探头置于足底与足长轴平行显示足底筋膜（跖筋膜）（图8-15）。注意重点检查跖筋膜的跟骨附着点处。

图8-15　足底筋膜声像图

Ca：跟骨；箭：足底筋膜；HP：足跟垫；FDB：趾短屈肌

12.跗骨关节

跗骨关节的检查比较简单，探头置于要检查的关节背侧即可。最主要的距舟关节和距舟韧带（图8-16）。

13.跖趾关节

探头置于跖趾关节的背侧和跖侧，显示关节结构。第一跖趾关节还要注意观测关节的内侧（图8-17）。注意关节跖侧的籽骨。

14.网状间隙

探头置于跖骨中部横断，显示各跖骨之间的间隙即为网状间隙（图8-18）。注意扫查时要背侧结合跖侧扫查，并要向前、向后追踪扫查。

图8-16　距舟关节和距舟韧带声像图

Ta：距骨；Na：舟骨；箭：距舟韧带

图8-17　第一跖趾关节背侧声像图

FT：长伸肌肌腱；1PP：第1近节趾骨；1MT：第1跖骨；箭：关节囊；S：第一跖趾关节跖侧的籽骨；T：趾短屈肌腱

图8-18　足背部横断面网状间隙声像图

白长箭：趾伸肌肌腱；1、2、3、4、5：第 1～5 跖骨；箭头：背侧骨间肌（深方即为网状间隙）；M：内侧；L：外侧

七、临床局限性及比较影像学

超声检查对于踝部和足部的软组织病变能够充分显示，对于某些小的撕脱骨折的诊断也具有重要意义。但是由于足部和踝部的骨多为不规则骨，各骨之间常常相互重叠，因此超声对于足踝部的骨折显示常常不佳，因此临床怀疑有骨折时，应该首先考虑X线和CT检查。

由于超声很难显示距下关节内的结构，因此距下关节内的病变和结构，不建议超声检查，应该首选MRI成像。不过距下关节内注射可以在超声引导下施行。

对于带有石膏或支具固定的患者，应该在取得医生同意后才能拆卸后检查，否则应该选用CT或其他不受支具和石膏影响的检查方法。