血精是男科临床常见一种临床表现，即精液带血，可为肉眼所见，也可为精液检查时镜下发现。与血精相关的疾病较多，加之既往对血精研究较少，因此其诊断及治疗有较多不确定因素。为规范和指导血精的诊治流程，中华医学会男科学分会组织部分男科专家，根据最新的循证医学资料，以及各自临床经验，共同研究并制定本共识，旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。

1　概述

血精是男科临床常见症状之一，表现为精液带血，可伴有射精痛、性功能障碍、生殖器疼痛不适、膀胱刺激征及发热、盗汗等全身症状，可能与精道炎症、结石、囊肿、肿瘤或其他全身疾病等有关。

2　流行病学

青年、中老年男性皆可发生血精，临床上并不少见，但目前尚缺乏其确切的发病率统计资料[1]。

3　病因学

以往将血精归咎于持久禁欲、纵欲过度、剧烈性活动或性交中断等[2]。随着医学影像学和实验室诊断技术的发展，目前超过85%的患者已经能够确定其准确病因，绝大部分为良性病变所致，其中感染或炎症最常见[3]。根据血精的不同起源，通常将血精的病因学分为下面几类（表10-1）：

表10-1　血精的病因学分类[1]

∗血精患者需要鉴别的重要病因

4　临床表现和体格检查

4.1　临床表现

临床表现多以精液带血为主要症状，也可表现为性生活后初始血尿，可伴有射精痛、性功能障碍、局部疼痛不适、下尿路症状及全身症状如发热、盗汗等。随着病因和血精的严重程度不同，血精颜色也会有所不同：因尿道黏膜出血引起的血精呈鲜红色，不与精液混匀，呈乳白色精液中混杂血丝；由各种炎症、梗阻或外伤引起的血精则混合均匀，呈暗红或咖啡色。由于积蓄在精囊腺里的精液不是一次射精就能排空，血精常持续一段时间后才会消失。

4.1.1　射精痛

指射精时发生的性器官疼痛。

4.1.2　性功能障碍

可表现为性欲减退、勃起功能障碍、早泄、不射精、频繁遗精等。

4.1.3　下尿路症状

可表现为尿道灼热、刺痛感、尿频、尿急、终末血尿、排尿困难等。

4.1.4　疼痛

可表现为阴囊、下腹部、会阴部及大腿内侧、腰骶部等区域的隐痛、胀痛或不适。

4.1.5　精神症状

可表现为紧张、焦虑、抑郁等心理障碍。

4.1.6　其他

除上述症状外，有时血精还会伴有全身症状，如发热、盗汗等。

4.2　体格检查

4.2.1　全身检查

血精很少涉及全身病变，但仍需仔细检查以排除局部及全身与血精有关的病变。体检时尤需注意全身皮肤有无出血瘀斑；仔细检查睾丸、附睾、精索等生殖器官。

4.2.2　直肠指诊

直肠指诊是一种重要的检查手段。除常规前列腺检查外，还应注意精囊及其邻近区域的检查。注意局部的质地、有无包块、压痛等改变。但由于精囊位置深在，有时病变不易触及，还应结合其他检查进行判断。

5　实验室检查

血精患者的精液检查是一项重要的检查项目，包括性状、数量、精浆生化等检查。如有生育需求者，建议检查精液常规。如有基础疾病患者建议行血尿常规检查、精液检查，40岁以上患者建议查血清前列腺特异性抗原（PSA）。

5.1　精液一般检查（推荐）

正常液化精液的标本呈现均质性、灰白色的外观。对于血精患者的精液，根据含血量的多少，表现为肉眼血精、混有血丝，肉眼观察可呈鲜红色、咖啡色或者暗红色，可含凝血块。

5.2　精子质量检查与形态学分析（推荐）

血精常见于精囊炎等生殖系统炎症，可能会影响精子质量，导致精子活力下降，精子形态异常。对于有生育要求的患者，需行精液常规检查，了解精子质量。

5.3　精浆生化检查（可选）

精浆成分主要来源于精囊腺、前列腺及尿道球腺。精囊病变时精浆生化可出现异常。精浆生化分析包括精浆pH值、果糖、酸性磷酸酶测定、中性α葡萄糖苷酶、枸橼酸测定、弹性蛋白酶及微量元素锌测定等。

5.4　精液中白细胞的评估、病原微生物检查（可选）

精液白细胞检测用于明确是否存在生殖道或副性腺感染。精液中白细胞总数可以反映炎症情况的严重性。WHO精液检查手册第五版推荐的白细胞浓度的临界值为1.0×10⁴/ml。

男性生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等，一般根据病史及临床表现选择性地检查。

6　影像学检查

6.1　超声检查（推荐）

超声检查（经直肠超声检查），能清晰地显示前列腺、精囊的结构，还可以引导对前列腺、精囊等部位进行穿刺活检和介入性治疗，是血精患者的首选筛查方法。

急性精囊炎时，声像图表现为精囊张力增加，囊壁增厚、毛糙或模糊不清，囊内回声减低，其间有散在的粗大点状回声。慢性精囊炎多为急性迁延而来，精囊增大的程度多较急性为轻，囊内为密集的细小点状回声或紊乱回声。如伴有射精管梗阻，可出现精囊扩张，精囊腺宽度或直径可大于1.5cm，亦可表现为射精管扩张，直径大于2.3mm。精道远端区域可出现多种囊肿，形态一般呈圆形或椭圆形，声像图为无回声暗区。

精囊结石见于射精管阻塞、精囊液潴留导致结晶，其附着于脱落的上皮细胞和炎性渗出物上形成结石，声像图表现为精囊后壁的前方可见大小不等的强回声，精囊大小和精囊壁回声可无明显异常。

原发性精囊肿瘤较为罕见，主要为精囊癌。继发性精囊肿瘤大多数是前列腺癌、膀胱癌、直肠癌等直接侵犯精囊所致，声像图表现为精囊形态失常，左右不对称、不规则，体积增大或萎缩，边界模糊不清。

6.2　X线精囊造影（可选）

输精管精囊造影可清晰显示输精管、精囊、射精管及其病变（如输精管串珠样改变、射精管梗阻及扩张成囊样）。因其为有创性检查，可能造成输精管黏膜撕脱或炎症梗阻，目前已被无创性的经直肠超声和MRI所取代。

6.3　MRI检查（推荐）

MRI清晰的软组织对比和多平面扫描，可对精囊腺的内部结构做出精细评价，直肠内MRI可使分辨率进一步提高。正常精囊腺在T1加权相上显示为均匀低至中等信号强度，T2加权相显示精囊腺内高信号液体和低信号管壁。输精管因管壁较厚，T2加权相显示为低信号的管状结构[4]。

精囊发育不全应注意与前列腺静脉丛鉴别。

精囊形态和大小可因炎症、梗阻、肿瘤等出现改变，表现为单侧或双侧精囊不同程度增大或囊性扩张，精囊宽度超过1.7cm，精囊内腺管结构呈囊柱状扩张，管径>5mm，可伴有或不伴其内信号强度的改变。亦可能出现精囊萎缩。

精囊T1加权相信号强度增加提示囊内液含蛋白质成分或出血。精囊内血时，T1、T2加权相均为中高信号的为陈旧出血，新鲜出血者表现为T1加权相高信号、T2加权相低信号 （与正常的精囊影像特征正好相反）[5]。

精道远端区域可出现前列腺小囊囊肿，苗勒管囊肿，射精管囊肿和精囊囊肿等多种来源的囊肿。单纯性囊肿在T1加权像上表现为边缘光整的类圆形低信号或高信号，在T2加权像上为高信号或等低信号，囊肿内部信号均匀[4]。上述各类囊肿的典型特征见鉴别诊断部分。

精囊内界限清楚的肿物多为精囊内良性肿瘤。精囊恶性肿瘤常为前列腺癌侵犯所致，T2加权相表现为低信号。

6.4　CT检查（可选）

正常精囊CT扫描下表现为对称蝴蝶形的软组织结构，长3～6cm，位于前列腺上方、膀胱后方，与膀胱间有三角形脂肪垫隔开，形成膀胱-精囊三角。因CT检查存在辐射，对精囊腺精细结构的显示也不如MRI，因而在血精的诊断中已较少应用，但对精道结石的诊断仍有较高价值。

图10-1　血精诊断流程[5]

7　诊断与鉴别诊断

7.1　前列腺及精囊炎症

由于前列腺和精囊在其解剖和生理功能上的密切联系，临床上精囊炎和前列腺炎常相伴发生，临床表现相似，不易独立区分。但单纯前列腺炎一般不易出现血精，而伴发精囊炎时可出现血精。精囊炎分为急性和慢性两类。急性精囊炎可出现急性前列腺炎的类似表现，如耻骨区及腰骶部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，及发热、寒战等；直肠指诊可发现明显精囊肿大，有波动感和压痛。慢性精囊炎患者常有前列腺炎、后尿道炎病史，或急性发作病史。可无明显临床症状，也可有类似慢性前列腺炎表现，可伴射精痛和（或）血精、精液可呈鲜红色，暗红色或咖啡色。肛门指诊前列腺及精囊区可无明显异常发现，也可有轻微压痛。TRUS检查可见精囊扩大、变形，张力增加，囊壁增厚、毛糙或模糊不清，囊内回声杂乱，不均匀。MRI常表现为精囊增大，腺管状结构模糊，但伴有出血时可见T1加权像上为高信号，而T2加权像上可为低信号或高信号，常常表示存在新鲜出血或陈旧出血[6，7]。部分慢性精囊炎可表现为精囊萎缩。前列腺炎或后尿道炎如果导致射精管口狭窄或梗阻，常继发射精管梗阻的临床精液性状改变和相关影像学表现。

7.2　精囊射精管区域囊肿

精囊和射精管区域的囊肿是引起血精的常见病因之一，尤其是在顽固性血精患者中更为多见。该区域的囊肿可以是原发性，也可以继发于射精管梗阻导致近端扩张形成囊肿。射精管梗阻后可使梗阻的近端管道如精囊出现扩张和膨胀，导致黏膜血管破裂、出血。精囊射精管区域囊肿有四类：①前列腺小囊囊肿；②苗勒管囊肿（Mullerian囊肿）；③射精管囊肿，也称为午非管囊肿（Wolffian囊肿）；④精囊囊肿。

常见囊肿的鉴别要点如下：

前列腺小囊囊肿：位于前列腺中线区域，多限于前列腺边界之内，为前列腺小囊的病理性增大。临床上，一种常见的病理改变是，前列腺小囊的异常增大可压迫射精管，或射精管远端的炎性梗阻，可导致射精管近端在前列腺小囊的侧后壁5，7点区域形成异常开口或通道[7]，该类患者常表现为顽固性血精或慢性血精，并可在前列腺小囊囊肿内发现精子。

苗勒管囊肿：位于中线区域，矢状面影像上可显示呈泪滴状，大的囊肿可超越前列腺的后上方边界[4，8，9]。因为苗勒管囊肿通常不与射精管，尿道或精囊相交通，所以囊肿液中通常无精子或果糖。

射精管囊肿：定位于旁正中线，前列腺内射精管走行区域，与尿道及一侧精囊相交通。常是由于射精管远端的不完全性梗阻所导致。MRI影像下，射精管囊肿呈圆形或卵圆形，薄壁单腔囊性病变[10，11]。临床上，射精管囊肿较罕见，发病率低于苗勒管囊肿[12]。

精囊囊肿：多为先天性异常，常与多囊肾，同侧肾发育畸形如肾缺如，同侧先天性输精管缺如，输尿管异位开口（开口于中肾管的衍生物如精囊或射精管）相伴发[11，13-15]。有时，精囊囊肿也可以是继发于此前的感染或炎症。MRI影像下，精囊囊肿呈薄壁的单腔囊性病变，位于膀胱的侧后方精囊所在部位。由于其与精道相交通，因此精囊囊肿内含有果糖和精子[11]。

7.3　前列腺精囊结核

前列腺精囊结核（tuberculosis of the prostate and seminal vesicle）为泌尿系结核或体内其他原发结核病灶的继发病变，属男性生殖系结核。

该类患者常有泌尿系结核或身体其他原发结核病灶的病史和相关临床表现，如顽固性尿路刺激征，或伴会阴部、腰骶部隐痛不适、坠胀感，尿混浊，排尿困难等。常伴精液量减少或血精，严重者可伴有附睾，输精管结核症状。

直肠指诊可显示前列腺、精囊形态不规则，可触及硬结。严重者腺体肿大呈不规则结节状或坚硬肿块。附睾受累时，局部肿大变硬，呈不规则结节状，输精管呈串珠状硬结。

尿液、精液涂片抗酸染色或结核分枝杆菌培养可以发现结核分枝杆菌。X线片检查可见前列腺后尿道区钙化影。尿道造影示前列腺部尿道狭窄、僵直、管壁不规则；TRUS检查可见前列腺及精囊边界回声欠规则，内部回声不均匀，可有边界不整齐的透声区及低回声区，为前列腺脓肿或空洞的佐证。

7.4　前列腺精囊损伤

由于前列腺、精囊解剖位置隐蔽，周围有众多的器官和丰富的结缔组织，因此，临床上单独的前列腺或精囊的损伤极为罕见。通常由会阴或直肠的刺伤、枪弹的穿透伤、工伤或交通事故所致的骨盆损伤的一部分，严重的骨盆骨折造成前列腺撕裂伤且多伴有膀胱、后尿道或直肠的损伤[16]。精囊损伤多在周围的器官诸如膀胱、直肠、尿道的损伤之后发生，故出血较多。近年来，由于大量前列腺疾病的患者采用经尿道前列腺切除或深低温冷冻的治疗方法，常发生损伤前列腺外科包膜甚至精囊的情况。在经尿道作前列腺切除时，如见到有黄色的脂肪颗粒时，说明前列腺外科包膜已经切穿。当切破精囊时，可见乳白色的液体如云雾状从精囊破口中涌出。在常规的膀胱镜、尿道镜检查或插入尿道探杆时，由于操作不当或前列腺的病理改变，亦可导致前列腺的损伤[17，18]。

诊断依据：

1.　病史　有明确的外伤或手术史。前列腺损伤往往伴有邻近器官的损伤，其症状往往间接且复杂。从精囊受伤机制来看，它是一种复合伤，并发多种脏器损伤的表现，很难在术前考虑与诊断，通常是在手术探查中发现。

2.　症状

（1）疼痛　于膀胱出口有局限性的疼痛，表现为耻骨联合部或会阴部的疼痛，通常疼痛十分剧烈，严重时可出现休克。

（2）出血　多为持续性尿道口滴血，与排尿无关或与排尿伴随。穿透伤可在会阴的伤口处持续流血。当前列腺周围的静脉丛被撕裂时，血液可流入膀胱周围间隙而出现血肿。此种大出血如被忽视，常可危及患者生命[19]。

（3）排尿困难前列腺包绕于后尿道周围，其损伤常伴有后尿道的部分或完全性损伤，局部的血块或组织水肿堵塞后尿道及后尿道断裂可导致排尿障碍和尿潴留。

（4）尿外渗及感染　如前列腺损伤伴有后尿道或膀胱颈损伤时，可有尿液外渗至前列腺与膀胱周围间隙，外渗的尿液可引起局部刺激性疼痛与继发性感染，如脓毒性蜂窝织炎，常继发于尿外渗，可局限在肛门、会阴、坐骨肛门窝等处。

（5）尿瘘　继发于前列腺尿道破裂后，尿外渗未能充分引流发生尿道周围炎或蜂窝织炎进而形成尿瘘。

（6）尿失禁　多为尿道内括约肌或外括约肌损伤所致。

（7）男性不育　因创伤导致的精子成分进入血液循环系统，由于精子属于自身免疫抗原，由此可能导致继发的免疫性不育。前列腺和精囊的外科损伤也可能导致精道不能畅通，需要进一步的外科再通或者穿刺精子进行卵泡浆内单精子注射[20]。

3.　体检　可见尿道外口滴血。局部尿外渗及血肿多出现于阴囊和会阴部，视诊时可发现；直肠指诊时，前列腺有浮动或者碎裂的感觉，前列腺完整外形可以消失。

7.5　精囊肿瘤

精囊肿瘤非常少见，多见于青壮年，可能与性旺盛期有关。

7.5.1　临床表现

（1）尿路梗阻和血精

由于肿瘤生长而压迫膀胱颈部或后尿道，造成排尿异常，血精是因精囊肿瘤出血所致，症状严重而且顽固存在。此外，精囊肿瘤压迫可引起会阴部疼痛、睾丸疼痛、贫血、消瘦等症状，并且也会类似前列腺癌般发生远处转移。通过肛指检查、膀胱镜检查、输精管与精囊造影等方法可做诊断。

（2）排尿困难

是由于肿瘤压迫膀胱颈及后尿道所致，其排尿困难程度与肿瘤大小及位置有关，国内报道精囊肿瘤引起排尿困难占9.1%，肿瘤体积巨大者除患者有尿频、尿急、排尿费力、尿线细无力等膀胱出口梗阻症状外，严重者会导致尿潴留[21]。

（3）血尿

可为全程血尿，也可为初始或终末血尿，尤以排精后初血尿多见。

（4）血精

精液外观呈粉红色、暗红色或咖啡色，可持继数年，常无射精痛。以22～24岁多见，血精为首发症状而就诊占40%左右；肿瘤合并精囊结石者，在排出血性精液时常有小结石排出。

7.5.2　分类

7.5.2.1　精囊良性肿瘤

精囊良性肿瘤报道不多，常见精囊良性肿瘤有乳头状瘤、囊腺瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤等。

乳头状瘤和囊腺瘤起源于胚胎残基，常发生于一侧精囊。临床表现及影像学酷似精囊囊肿。多为中年人发病。

7.5.2.2　精囊恶性肿瘤

精囊恶性肿瘤罕见。由于膀胱原位癌、前列腺癌、直肠癌及淋巴瘤等易浸润精囊，故临床上难以鉴别肿瘤是否原发于精囊。组织学上原发性精囊恶性肿瘤多为腺癌和肉瘤。

早期常无症状，后期可有尿痛、直肠痛、排尿困难、便秘、血精、血尿、尿潴留等。晚期常已有膀胱、前列腺浸润，而直肠指诊时在前列腺顶端可触及不规则肿物，通常无触痛。精囊照影有时可见精囊阻塞、变形或充盈缺损。约30%患者静脉尿路造影时表现为输尿管下端受压，膀胱底部不对称隆起。

原发性精囊癌多为腺癌。其特点为：50岁以上易发病；发现肿瘤时，通常由局部蔓延至前列腺、膀胱；常发生前列腺或输尿管梗阻；盆腔无其他原发肿瘤时，病理所见为细胞内含脂褐质黏液的乳头状或间变瘤；易误诊为前列腺癌，前列腺癌的血清标记物PSA和PAP正常；血清CEA可以升高；腺癌可以起源于苗勒管（Mullerian duet）[22]。

精囊肉瘤报道极少，一般为平滑肌肉瘤。除病理确诊外，无特殊表现，极似腺癌，这些肿瘤病区进展迅速，预后较差。目前尚无统一治疗方案，可行根治性切除或部分切除术，术后辅以放疗，内分泌治疗。预后不良。

另一种混合型的低分化上皮细胞基质肿瘤过去常被误诊为精囊囊腺瘤，近来被WHO肿瘤分类委员会认为是两种截然不同的肿瘤，其形态学特征为增生的腺体细胞和轴细胞共存形成变异区域，结构以固体和囊性区域混合组成[23，24]。

精液检查对于诊断精囊病变具有重要的意义。

（1）精液量异常；（2）精液黏稠度增加；（3）精液酸碱度降低；（4）精浆生化检查显示精液内果糖等含量的降低；（5）脱落细胞学检查：精浆有形成分主要包括精子及精道沿途器官的脱落细胞，细胞学检查可以发现癌细胞，是肿瘤诊断和筛查的重要手段。

精囊恶性肿瘤诊断依据[1]：

（1）经会阴穿刺精囊活检可以发现癌细胞。

（2）精囊造影可见精囊轮廓不规则扩张，有破坏征象，与周围组织关系不清楚。

（3）膀胱镜检查可发现膀胱颈部及底部隆起，严重时可见膀胱壁和输尿管下端有肿瘤浸润。

（4）检查直肠指诊可以触到精囊部不规则的硬结，甚至累及整个精囊。

（5）症状：早期有血精，亦可出现尿频，尿急、血尿、排尿困难及盆腔深部或腹股沟处疼痛、可牵涉睾丸等处。后期有消瘦、乏力，排便困难等症状。

（6）病史：可有邻近部位组织肿瘤或其他原发性肿瘤的病史。

7.6　凝血功能异常

这里涉及的血液系统疾病主要是指与血精相关的血液系统疾病，主要指各种因素导致的具有全身出血倾向的血液系统疾病，即出血性疾病。

根据引起出血的不同机制，出血性疾病可以分为三类：

（1）血管因素异常：

包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等即为血管本身异常所致。老年性紫癜、高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。

（2）血小板异常：

血小板数量改变和黏附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。

（3）凝血因子异常：

包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲（缺少Ⅷ因子）和血友病乙（缺少Ⅸ因子）均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。

以上疾病均可引起男性不同程度血尿、血精[25]。

8　治疗

血精的治疗方法很大程度上取决于血精的病因和病理[1，26]。多数血精患者可找到明确病因，并进行相应治疗，效果良好。对病因不明者，临床上主要依据患者的患病年龄、血精持续的时间及复发情况、伴随的相关症状等三个方面，对患者进行相应的检查和治疗。

8.1　一般治疗

对年龄小于40岁、偶发血精、无相关危险因素（如癌症史尤其是睾丸肿瘤、已知的泌尿生殖系畸形、凝血障碍等）或相关症状的年轻血精患者，治疗以消除患者的顾虑为主[27]。如因过度性生活或手淫、性交中断、长期禁欲等不当的性行为导致的血精，临床表现一般较轻，多为自限性，常不需要治疗，可以观察等待，并给予健康教育，指导正确的性生活方式。

因创伤如外伤、医源性损伤而出现血精的患者，亦多为自限性，也可以观察等待。前列腺穿刺活检后出现血精的比例在9%～84%，虽为自限性、不需要特殊治疗，但血精消失往往在持续约3.5周～1个月或8～10次射精后[28]，故应向拟行前列腺穿刺活检的患者说明此并发症，避免患者的顾虑和影响性生活。

因药物如阿司匹林[29]引起的血精，停药后可自行消失。亦有认为，服用小剂量阿司匹林的患者在接受前列腺穿刺活检后，并未增加血精的几率和持续时间。

因凝血障碍、淋巴瘤、淀粉样变、恶性高血压、慢性肝病等导致的血精，应针对原发病给予治疗。此外，动静脉畸形、内瘘等导致的血精，可采用介入栓塞治疗，效果满意。

8.2　药物治疗

8.2.1　抗微生物药物

感染性疾病引起的血精，根据其病原体选用有效的药物，多数能获得较好的疗效[1，26] 。

对单纯疱疹病毒、人乳头状病毒、巨细胞病毒、HIV等病毒感染者，可针对不同病毒给予相应抗病毒治疗。

怀疑性传播性疾病、泌尿生殖系感染等导致血精及下尿路症状者，可行前列腺液或精液致病菌培养和药物敏感试验，给予相应药物治疗，一般要兼顾到肠道菌属（尤其是大肠埃希菌）。年轻患者还有注意沙眼衣原体、解脲支原体、拟杆菌感染，常用的药物有喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类、四环素类、抗厌氧菌类等，2周1疗程往往可奏效，个别患者用药时间长达2个月左右。如果没有发现致病菌的，可尝试经验性用药2周。

泌尿生殖系结核导致的血精，除积极抗结核治疗外，有时还需要手术切除结核病灶。

8.2.2　抗寄生虫药物

极少数患者的血精是由于埃及血吸虫、棘球属等寄生虫[30]感染所致，前者采用吡喹酮治疗，后者可用阿苯达唑治疗，有时还需要手术切除病灶。

8.2.3　抗炎药物

非甾体抗炎药物可减轻局部炎症反应，有助于改善症状。

8.2.4　5-α还原酶抑制剂

5-α还原酶抑制剂可以治疗前列腺增生导致的血尿，有报道非那雄胺[31]可作为复发性、难治性血精的治疗用药，疗程一般要3个月，但因例数较少，疗效有待进一步观察。

8.2.5　止血药物

出血量大时，可使用止血药物。

8.2.6　中医药治疗

中医认为，血精常见4种证型：湿热下注、治以清热化湿、凉血止血为主。阴虚火旺、治以滋阴降火、凉血止血为主，气血两虚、治以补益气血、引血归脾为主。淤血内阻、治以活血化瘀、和血止血为主。针对血精辩证论治疗效较佳，有报道宁泌泰[32]有一定疗效。

8.3　血精的手术治疗

8.3.1　精道内镜检查和治疗

1.手术适应证：

血精症状持续或反复发作超过6个月；规范有效的4周以上抗生素等相关药物治疗无效。

2.术前准备：

尿常规、血常规、凝血试验和血生化检查、经直肠前列腺、精囊腔内B超、盆腔CT或MRI。

3.操作过程

（1）患者采用全身麻醉或脊椎麻醉，成功后取截石位，采用5F或6F输尿管硬镜，循正常解剖通道逆行进入尿道。

（2）首先检查尿道和膀胱，然后开始精道内镜的正式操作：直视下，在斑马导丝的导引下将输尿管镜经精阜开口置入前列腺小囊中，观察小囊内全貌，生理情况下射精管与前列腺小囊并无交通，常在小囊内侧壁后方4、8点部位可发现对称的半透明膜状区，系射精管与前列腺小囊之间最靠近的薄弱区，用斑马导丝或输尿管导管进行试插，当产生突破感时常表明导丝顺利插入精囊，形成射精管短路开口，在导丝的引导下，通过该短路开口进入精囊观察精囊的内部结构。

（3）血精患者的精囊中可以看到较多的凝血块和紫红色的精浆样物质；有些血精患者的前列腺小囊内和精囊内常可看到泥沙样或小块样的结石。

（4）可将血精患者的凝血块或血性精浆样物质冲洗干净，结石多可采用异物钳钳取出，如结石体积过大，可以用钬激光击碎结石冲出，对于所有怀疑恶性的部位均钳取病理活检；如射精管口存在先天性或者后天炎症导致的射精管口狭窄，可用钬激光将射精管劈开扩大，扩大程度应至F5或F6硬镜通畅经过为宜。术毕可用抗生素溶液（庆大霉素或丁胺卡那霉素溶液即可）低压冲洗双侧精囊腔。

（5）在操作结束之前，可以采用抗生素溶液低压冲洗双侧精囊腔。

（6）术毕，患者视术中具体情况留置尿管4～24小时。

4.操作技巧

如何进镜是精囊镜技术的关键所在。精道内镜的操作并不困难，但是仍有失败可能。成功的关键点在于辨认出精阜开口（前列腺小囊开口）和双侧射精管开口：

首先镜下需结合经直肠精囊按摩识别和辨认前列腺小囊开口和双侧射精管开口。射精管开口通常位于精阜区域，前列腺小囊开口两侧旁约2mm处，与其构成三角形关系或呈直线排列[33]。正常情况下，在进行精囊按摩时可清晰显示双侧射精管开口有胶冻样精囊液溢出。但由于射精管自然管径仅能容F3-4号输尿管导管通过，且由于其开口角度关系，通常直接通过射精管开口进镜存在较大难度。故精囊镜通常选用小囊内侧后壁4、8点部位开窗法进镜。在小囊内存在异位开口时可直接循异位开口进镜，仅有少数情况下可循射精管开口的生理性通道进镜[7]。在一些患者中，侧壁过于增厚而难以辨认，可以使用斑马导丝刺透侧壁，如果存在落空感，往往提示导丝进入射精管及精囊，循导丝即可置镜。

8.3.2　其他手术治疗

1.精囊炎的手术治疗

（精囊镜检查如前述）若精囊炎由射精管狭窄导致，可经尿道行射精管开口切口，双侧者可经尿道行精阜电切术，同时配合直肠精囊按摩，可见脓性或血性精囊液流出；对精阜息肉并影响同侧射精管口排精者，可行经尿道电切除术。

2.精囊囊肿的手术治疗

精囊囊肿的手术治疗主要适用于囊肿较大、并发结石、症状明显且难以治愈者。方法有囊肿切除或患侧精囊切除、耻骨上“袋形缝合术”、经尿道囊肿去顶术，亦可行腹腔镜下手术。

腹腔镜下切除精囊囊肿具有出血少、创伤小、暴露好、并发症小、术后恢复快等优点，适用于各种类型的精囊囊肿，尤其对双侧、多发、复发性囊肿具有明显优势。近来有学者报道的经尿道巨大精囊囊肿的去顶状电切加内膜电灼术则更具微创优势[15]。

3.精囊良性肿瘤的手术治疗

常见的精囊良性肿瘤包括乳头状腺瘤、囊腺瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤等。

精囊良性肿瘤如无明显血精等症状，可密切随访。但如果精囊肿瘤增大明显或引起严重的临床症状如血精、压迫等症状，则可考虑施行肿瘤切除术或单侧精囊切除术，对较小的精囊良性瘤可首选腹腔镜下肿瘤切除术。开放性手术次选之。

4.精囊恶性肿瘤的手术治疗

精囊腺癌的治疗以手术切除为主要手段，对于肿瘤局限于精囊而无前列腺浸润的可行单纯性精囊切除；对已侵犯前列腺者，可行根治性前列腺、精囊切除术甚至全盆腔切除术；对于精囊肉瘤患者，由于病情进展迅速，预后较差，目前尚无统一治疗方案，一般采用根治性切除术，包括精囊、前列腺、膀胱及盆腔淋巴结切除，或单纯精囊切除术，术后辅以放射治疗和内分泌治疗。患者一般预后较差。

9　患者健康教育

很多血精患者对出现血精症状会感到非常突然、焦虑，特别是中老年患者更担心患上性病或恶性肿瘤而就诊，要做好劝慰、解说以缓解其恐惧心理，部分患者反复发作、久治不愈会导致抑郁焦虑、心理障碍、性功能障碍及其他疾病，严重影响患者的生活质量[34]。

9.1　预防血精的发生

血精涉及的泌尿生殖器官较多，毗邻关系复杂，故治疗需要全面、整体，覆盖可能涉及的器官，以防顾此失彼。因此，血精的预防要从会阴部清洗开始，注意性生活卫生，及早诊治相关泌尿生殖系统疾病，以便清除局部感染源。平时应注意清淡饮食，避免久坐和憋尿，适度规律性生活，均可有效预防血精的发生。

9.2　血精出现时的教育

血精给患者造成的焦虑、性交恐惧等心理负面影响远超过对其机体本身的损害，严重危害患者健康及家庭和谐。应及早诊治并改善个别患者存在的不适等症状，使患者从身心得到放松，便于就医交流。另外需建立相互信赖的医患关系，鼓励他们宣泄内心的郁闷、痛苦和烦恼，取得患者的信任。

1.在血精发生后，患者应保持平稳、愉快的心情，饮食宜清淡、忌辛辣厚味，烟酒嗜好一定要戒掉。对血精患者及其家属进行认知疗法，提高患者对疾病的认知程度。不能因为出现血精而沮丧担忧，缺乏信心；夫妻双方要增加感情交流，帮助患者建立乐观、积极的生活态度。

2.急性血精出血期间主要还是要禁忌房事，避免出现反复血精，加重患者及其性伴侣的紧张情绪。血精消失后仍应休息1-2周，恢复后性交也不宜过频过激烈；禁忌饮酒、抽烟和辛辣刺激性食物，另外通过定期前列腺精囊按摩，可有效排出前列腺液或精液，缓解淤积造成的压力升高所引起的不适症状；改善前列腺精囊血液循环，促进炎症吸收和消退。同时可参加慢跑、散步等适度体育运动。

3.对患者进行心理疏导，向患者讲解有关血精的知识，减轻患者的心理障碍，有效地医患沟通能让患者获得积极的心理暗示，有助于减轻紧张和恐惧的心理。充分发挥家庭和社会的支持作用，帮助患者稳定情绪，培养其乐观、自信，可有效降低焦虑，使血精患者从身心能够得到关怀，治疗效果就随之可能得到改善。

4.饮食疗法对于一些轻微或单纯的血精症状，可取得较好的治疗效果。血精患者可食用具有滋阴、清热、利湿及凉血、止血的食物，并可选用中医药膳进行调理。中医认为血精主要为热扰精室、络伤血溢，或脾肾亏虚、气不摄血所致，有报道称血精的食物疗法有一定疗效，但目前无循证医学支持。

9.3　血精患者康复后的注意事项

节制饮食，特别是精囊炎和慢性前列腺炎患者勿过食辛辣、炙烤之品，少食虾、蟹等肥甘厚腻之物；保持良好的生活习惯，忌久坐熬夜、吸烟喝酒，避免长时间憋尿；注意个人卫生，有包皮过长者要保持包皮上翻，经常清洗，包茎要尽早手术切除；规律性生活，避免不洁性接触[35]。

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