高血压是全球，尤其是中低收入国家，最常见的心血管疾病危险因素。在大多数中低收入国家，缺乏初级保健策略是血压控制的主要障碍。而且，不同国家和地区高血压及相关疾病的流行情况、卫生资源、社会经济状态有很大的不同。世界卫生组织、国际高血压联盟、欧洲高血压协会及欧洲心脏病协会均鼓励根据上述情况制定地方性指南。因此，在分析了拉丁美洲国家的具体情况后，高血压专家、心脏病学专家及糖尿病专家共同制定了拉丁美洲高血压及相关疾病预防和处理指南（以下简称“本指南”），目的是指导医生更好地诊治高血压及相关并发症患者。本指南尤其对代谢综合征特别关注，以提醒内科医生重视这一高发，而又常常被忽略的心血管高危状态。

一、高血压的流行病学、卫生经济学、教育策略

在拉丁美洲，13%的死亡和5.1%的残疾是由高血压导致。拉丁美洲不同国家成人高血压患病率在26%～42%之间（数据来源于国家调查或系统随机抽样调查）。高血压及其相关并发症和慢性并发症已经成为全球巨大的经济和社会负担。全球降压药物治疗每年的花费大约500亿美元，90%以上的医疗花费在高收入国家，而中低收入国家有5倍的疾病负担，治疗费用却不到全球花费的10%。高血压强化治疗通过降低高血压并发症而可能降低花费，提高生存率和改善生活质量。同时，推荐对高血压患者进行系列教育，并把患者教育推广到一般人群。强烈建议对儿童和青少年也进行健康生活方式的教育。拉丁美洲已经试行了这些教育计划。本指南中推荐的教育策略包括：①社区教育计划；②可操作的改善生活方式的策略，特别是对儿童、青少年和年轻人；③对行业医生和其他卫生工作人员（护士、营养师等）的教育计划；④高血压早期检出计划；⑤理想控制血压达标指南。

二、高血压的临床特征

2.1 定义

高血压是指血压慢性升高超过正常值范围的医学状态，意味着更高的心血管事件风险和不同器官功能的损害。持续性高血压是卒中、心脏病发作、心力衰竭和动脉瘤的危险因素之一，是慢性肾功能不全和透析的主要原因之一。甚至血压水平的中度升高也会导致预期寿命的缩短。血压显著升高（平均动脉压高于均值50%及以上），如不接受恰当的治疗，预期寿命会减少30%～40%。

结合美国JNC7高血压指南、欧洲2007年高血压防治指南以及以往拉丁美洲高血压共识，如果血压升高达到140/90mmHg以上，即可诊断为高血压。血压的分类见表1。需要强调的是，正常血压和正常高值血压者的心血管风险仍然高于理想血压者。如果血压持续升高但没有发现继发因素，这类高血压被称作原发性或特发性，占全部高血压病例的85%～90%。如果血压升高是某种潜在的、可识别的，且常常是由可纠正原因导致的结果，这类高血压被称作继发性高血压（占全部高血压人群的10%～15%）。

表1 血压的分类

续表

注：如果收缩压和舒张压分属不同级别，以较高的级别定义

顽固性高血压：使用三种及以上足量降压药物（包括一种利尿剂），血压仍不能达标者，称为顽固性高血压。由于常常合并亚临床的器官损害，心血管风险增高，这些患者需要请专科医生诊治或到高血压中心诊治。

白大衣高血压：也被称作单纯诊室高血压，指血压值仅在诊室测量时升高，而动态血压监测和家庭自测血压均不高的情况。白大衣高血压的发生率约10%，其总的心血管风险还不明确，但与正常血压相比，有更高的功能性或结构性心脏、肾脏和代谢异常。

隐性高血压：也称作单纯动态高血压，是与白大衣高血压相反的一种情况。患者的诊室血压正常，但平均动态血压值或家测血压值达到高血压的诊断。在诊室血压正常者中每7～8人可以发现1人有此种情况。隐性高血压的心血管风险与确诊的高血压患者相似。

单纯收缩期高血压：定义为持续性收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg，是60岁以上人群高血压常见的类型。已经有大量证据显示了收缩压作为主要心血管疾病危险因素的重要性。

2.2 危险分层

治疗高血压，不仅仅要降低血压数值，还要考虑到总的心血管风险。表2显示了进行危险分层需要考虑的危险因素、靶器官损害和并存的临床情况，表3则显示了结合这些因素和血压数值的危险分层。在拉丁美洲，除传统的危险因素，社会经济状况应该尤其加以重视。同样，受教育水平低也要加以考虑。

表2 心血管危险分层需要考虑的因素

注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数*：无家可归、小学学历教育、无业者

2.3 高血压患者的诊断性评估

初诊患者的评估至少需要30分钟，诊断的目的在于：①证实高血压的存在；②确定高血压分级及靶器官损害情况；③评估合并存在的疾病；④了解以往或正在接受的治疗；⑤定量评估包括社会因素在内的总的风险；⑥诊断或排除可能的继发因素。

2.4 病史和体检

病史记录要包括高血压的分级以及高血压的诊断时间、患者的年龄、性别和种族。体格检查包括身高、体重、腰围和臀围，计算腰臀比和体重指数。记录脉搏、心率、血压值，评价心脏听诊、颈部、胸部或脐周杂音以及眼底镜检查。寻找相关危险因素以及可能的并发症，如外周水肿、心绞痛、呼吸困难、头痛、期外收缩等。

血压测量符合美国心脏协会测量血压建议的要求，测量坐位和立位血压以发现体位性低血压。建议患者在家自测血压，可以采用水银柱血压计或自动/半自动血压计，家测血压是高血压患者血压控制和随访的重要补充。家测血压和白昼动态血压的正常上限是一致的，都是135/85mmHg。

动态血压监测并不能代替传统血压测量，它可以提供包括24小时平均血压、白昼和夜间血压在内更多的信息。24小时平均血压较诊室血压与靶器官损害和结局事件关系更密切。下列情况需要进行动态血压监测：①怀疑白大衣高血压；②怀疑隐性高血压；③血压正常但总体风险高；④需要评价24小时血压形态（杓形、非杓形等）；⑤可疑顽固性高血压；⑥发作性低血压或高血压；⑦存在自主神经功能不良；⑧血压控制良好但靶器官损害进展或不能恢复。

实验室检查的主要目的是发现其他心血管危险因素，评价靶器官损害和识别继发性原因。初诊患者必需进行的项目包括：全血细胞计数、空腹血糖、血尿素氮、血清和尿肌酐、血清电解质、尿酸、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、肝功能、T3、T4和TSH、尿常规、估算的肾小球滤过率以及心电图。其他推荐的检查还包括血管、心脏、肾脏超声和脉搏波传导速度。强烈推荐测定尿微量白蛋白（收集24小时尿或测定尿白蛋白肌酐比）。

三、代谢综合征（MS）、糖尿病和高血压

MS具有显而易见的临床特征及预后意义，但却常常被忽视。拉丁美洲还没有本地区人群腹围的正常切点，目前暂应用南亚的数据。按照国际糖尿病联盟（IDF）的定义，拉丁美洲MS的患病率大概在25%～50%，糖尿病的患病率在5%～9%。糖尿病患者高血压的患病率接近30%，是同龄非糖尿病人群的1.5～3倍。糖尿病合并高血压患者大血管疾病和微血管疾病的风险均增加。糖尿病肾病的发生率在1型糖尿病为20%～30%，在2型糖尿病在30%～50%。尿微量白蛋白的出现预示患者处于进展性肾病的风险中，是心血管事件的独立预测因素。新诊断的2型糖尿病患者应该每年筛查尿白蛋白水平。病程5～7年的1型糖尿病患者应筛查尿白蛋白。合并肾病的糖尿病和高血压患者应严格控制血压和血糖，糖化血红蛋白的目标值为＜6.5%～7%，血压的目标值为＜130/80mmHg，如果尿蛋白＞1g/d或肾小球滤过率降低，血压的目标值应为＜120/75 mmHg。随机对照干预试验已经证实合并糖尿病肾病的高血压患者降压药物应包括肾素血管紧张素系统抑制剂。拉丁美洲人群轻度的腹部肥胖对应更高的胰岛素抵抗倾向，而且独立于其他心血管危险因素与血管功能的改变相关。因此，本指南推荐对于合并MS或糖尿病的高血压患者，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

四、高血压治疗

4.1 一般原则

高血压治疗的最终目的是最大限度地降低长期心血管疾病的风险，维护良好的生活质量。这需要治疗血压升高本身以及合并的所有可逆的危险因素。血压目标值为＜140/90mmHg，如果能够耐受，可以降得更低。合并糖尿病、高危或极高危患者（如合并卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的目标血压是＜130/80mmHg。老年人收缩压治疗的目标值仍是＜140mmHg。推荐进行24小时动态血压监测以加强或修正治疗。

生活方式改变是高血压患者所有治疗的基础，目的是降低血压、控制其他危险因素、减少降压药物的数量和剂量。正常及正常高值血压者也应该进行生活方式调整，以减少发展到高血压的风险。推荐的生活方式调整包括：①戒烟；②减轻体重（以及维持体重）：腹围男性＜90cm，女性＜80cm，身体体重指数（BIM）18.5～25kg/m²；③减少过量饮酒；④体育锻炼：有氧运动，至少每日30分钟；⑤减少盐的摄入（＜6g NaCl）；⑥增加钾的摄入（＞6g）；⑦增加水果蔬菜的摄入，减少饱和脂肪摄入。

4.2 启动降压药物治疗

降压药物治疗的启动有两个标准：血压的水平和总的心血管风险。3级高血压及总心血管风险为高危和极高危的患者应立即启动降压药物治疗。血压在1～2级的中危高血压患者可以延迟几周，无任何危险因素的1级高血压患者可以延迟几个月开始降压药物治疗。但对于那些社会风险大的人群（无家可归、贫穷、没有受过教育、失业）应考虑启动治疗并强制密切监测健康状态。血压正常高值人群是否启动降压药物治疗取决于患者的临床情况。有糖尿病、脑血管病、冠心病或周围血管病史者临床研究支持开始降压药物治疗。有相关临床疾病的血压正常的极高危患者应强化生活方式干预，密切监测血压，如果血压升高或临床状况恶化可以考虑降压药物治疗。

4.3 降压药物选择

降压药物治疗的获益主要来源于血压降低本身。五大类降压药物——噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、ACEI、ARB和β受体阻滞剂均可以作为初始或维持治疗，均可单独使用或联合应用。β受体阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合，不应该用于MS或糖尿病风险高的患者；卡维地洛、萘必洛尔或缓释吲达帕胺可以应用于这些患者。肾素抑制剂如阿利吉伦，虽然还没有适用于所有国家，但已被证明是有效的降压药物。固定复方制剂可能通过改善患者依从性而提高血压控制率。首选1天1次服用药效持续24小时的药物，以提高患者服药依从性。要关注药物的副作用，这是影响依从性最重要的原因。

选择药物时需要考虑下列情况：①既往用药经历；②药物对患者所合并的心血管危险因素的作用；③合并存在的亚临床器官损害、临床心血管疾病、肾脏病或糖尿病有相应的优选药物；④合并存在某些药物应用受限的情况；⑤与治疗其他合并症的药物有相互作用；⑥药物的价格，但对成本的考虑，不应超过对有效性、耐受性以及对患者的保护作用。

中高危患者，根据其合并的特殊情况推荐用药选择如下：①合并MS或糖尿病的患者选择ACEI或ARB；②合并肾功能不全、微量白蛋白尿或蛋白尿患者使用ACEI或ARB；③合并心功能不全的患者，无论收缩性或舒张性左室功能不全均应选择ACEI或ARB；④ACEI、ARB和CCB用于合并左室肥厚的患者；⑤冠心病患者选择β受体阻滞剂；⑥老年人和美国黑人选择二氢吡啶类CCB；⑦合并前列腺肥大选择a受体阻滞剂；⑧美国黑人、老年人及无力承受其他类药物的低收入者选择噻嗪类利尿剂或氯噻酮；⑨合并心力衰竭者选择利尿剂、ACEI、比索洛尔、卡维地洛、萘必洛尔及螺内酯；⑩心肌梗死后选择ACEI和β受体阻滞剂；11利尿剂（缓释吲达帕胺）和ACEI用于预防卒中复发；12鼓励周围血管病的患者戒烟及进行有氧运动，选择CCB；13 ACEI或ARB用于复发性房颤，β受体阻滞剂或维拉帕米用于持续性房颤；14极高危患者应使用他汀和抗血小板药物。

五、特殊人群

5.1 儿童高血压

儿童正常血压定义为收缩压和舒张压低于相应年龄、性别和身高血压值的90百分位数。正常高值血压定义为至少3次收缩压和（或）平均舒张压在相应年龄、性别和身高90百分位血压值和95百分位血压值之间。青少年血压值至少到120/80mmHg才可以考虑高血压前期。高血压定义为不同时间至少3次测量平均收缩压和（或）平均舒张压高于相应年龄、性别和身高第95百分位血压值。儿童体检应该常规测量血压，至少每年测量血压1次，尤其是肥胖儿童。儿童血压测定注意选择合适的袖带，哭闹和活动时不要测量。如果只有成人袖带，可平卧测量大腿血压，听诊器放在腘窝。

生活方式的改善是儿童高血压一级预防的重要手段，非药物治疗也是儿童高血压主要的治疗方式。全家都要参与生活方式的改变，包括健康饮食（减少盐摄入、增加水果蔬菜摄入、多食高钾食品）、不吸烟并远离二手烟和增加体力活动。生活方式改善4～6个月血压仍高，或出现靶器官损害或继发性高血压患者可以开始药物治疗。5种一线降压药物均可作为起始治疗，应小剂量单药治疗开始，逐渐增加剂量或联合用药直至血压达标。有妊娠可能的青少年女性应用ACEI或ARB应慎重，β受体阻滞剂有时会引起运动能力降低，利尿剂可能导致电解质紊乱。

表3 不同血压人群的危险分层

5.2 妊娠期高血压

妊娠期高血压患病率约5%～10%，高危孕妇更高，如有先兆子痫、慢性高血压病史或初产妇。拉丁美洲妊娠期高血压的患病率要高于高收入国家。妊娠高血压定义为间隔4小时两次或两次以上血压≥140/90mmHg。在不同的高血压综合征中，先兆子痫在拉丁美洲的患病率较高，尤其要加以注意。高危孕妇早期服用小剂量阿司匹林（孕8周开始至产前2周每日100mg）可能会延缓先兆子痫发生。拉丁美洲一些中低收入人群由于饮食钙的摄入低，每日补充1克钙有益于减少先兆子痫和早产。

血压超过150/100mmHg再开始药物治疗。起始应用口服药物，甲基多巴（500～2000mg/d）为首选。二线药物包括拉贝洛尔（100～400mg/d）、长效硝苯地平（30～60mg/d）和肼屈嗪（50～200mg/d）。肾素血管紧张素系统抑制剂绝对禁忌。β受体阻滞剂和利尿剂也是相对禁忌。舒张压高于110mmHg或治疗后仍高于100mmHg，24小时蛋白尿超过1克，HELLP综合征或子痫者应急诊住院并需要静脉药物治疗。如药物疗效差，妊娠满36周可终止妊娠，如不满36周，可以使用可的松以促进肺成熟，48小时后终止妊娠。如发生HELLP综合征或子痫，必须收入院，无论孕期长短尽快终止妊娠。

哺乳母亲血压低于150/100mmHg仅需限制盐的摄入，无需服用降压药物。如果需要服用降压药物，应选用乳汁分泌少的药物，如甲基多巴、尼群地平、卡托普利或依那普利。利尿剂可以使乳汁分泌减少，还可以经乳汁分泌引起新生儿电解质紊乱，应慎重使用。所有孕期血压高的妇女在生产后均应随访血压情况。

5.3 老年高血压

高血压是65岁以上老年人最重要的可治疗的心血管危险因素之一。老年人单纯收缩期高血压常见。由于动脉顺应性降低，老年人应测定立位血压以发现体位性低血压。24小时动态血压监测也可提供有价值的数据。大量临床试验（SHEP、STOP、MRC、Syst-Eur和Syst-China）已经显示老年人降低血压能够获益，HYVET研究显示80岁以上老年高血压患者降压治疗仍然获益。

老年患者选择降压药物时要考虑合并的多种疾病以及同时服用的其他药物和药物之间的相互作用。为了避免血压过度或过快降低，降压药物应从低剂量开始，在评估药物不良反应的同时每4～6周调整药物剂量。没有并发症的老年人降压药物首选利尿剂或CCB，此两类药物的临床研究数据最多，但其他类药物同样有获益的证据（如HYVET研究使用ACEI联合利尿剂）。合并相关危险因素、高血压并发症或合并症的老年患者，应根据伴随的情况选择降压药物。长效药可以提高患者的依从性，降压更平稳，应首选。

六、与我国高血压指南的比较

纵观拉丁美洲高血压指南，简要、务实是总体的印象。拉丁美洲国家经济发展水平参差不齐，中低收入国家占很大一部分，医疗投入相对西方国家少。因此，本指南在第一部分就推荐了高血压系列教育计划，教育的对象不但包括高血压患者，还包括一般人群和医务工作者，以期达到预防为先、早期检出的目的，从而最大程度的降低高血压及其并发症的发病率，把医疗投入减少到最低。本指南还对社会底层人员给予了最大的关注，在分层的危险因素中增加了社会经济因素，在治疗部分明确提出低危的高血压患者如果社会风险大也应考虑启动治疗并强制密切监测。我国是高血压大国，也是发展中国家，不同地区经济发展水平差距很大，我们拥有2亿高血压患者，高血压防治任务艰巨。因此认清形势、积极努力、多做实事是对广大医务工作者的要求，也是对我国高血压防治指南提出的要求。

随着生活水平的提高，我国代谢异常的人群越来越多，据2008年调查20岁以上成人糖尿病的患病率已达9.7%。高血压合并糖代谢异常心血管风险成倍增加。我国2010年高血压指南将糖调节异常作为危险因素，而将糖尿病归入到临床疾病，合并糖尿病的患者直接划分为极高危，充分体现了高血压合并糖尿病应强化干预的概念。在本指南中，尽管代谢综合征和糖尿病单独成段论述，但糖耐量异常和糖尿病均仅划分入危险因素栏，似乎对代谢异常的危险评估前后矛盾。在高血压的诊治中，包括本指南在内的多个指南均提出血压的水平和总的危险因素情况共同决定高血压起始治疗的时机和治疗的强度，而本指南中用于分层的无论是危险因素，还是靶器官损害，许多指标未明确提出异常的界值，临床实用性不足。因此，对于总体风险评估，我国指南显得可操作性更强，更能够指导临床实践。