第一节　子宫内膜增生症

【扫查方法】

子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）主要是经阴道或经直肠超声扫查，尽量使用高分辨力探头观察子宫内膜，扫查时应注意观察子宫内膜的整体情况。

【超声诊断要点】

1.子宫内膜增厚

绝经前、后子宫内膜厚度通常超过正常范围。子宫大小、肌层回声可正常。

2.子宫内膜回声

单纯型增生的内膜回声多呈均匀高回声；复杂型增生内膜内可见散在小囊状或筛孔状无回声暗区（图4-1）；不典型增生型内膜增厚，回声不均，可见斑状增强回声和低回声相间。内膜基底层与子宫肌层分界清晰，内膜外形轮廓规整。

3.多数伴有单侧或双侧卵巢内小囊，为功能性囊肿。

4.多普勒超声表现

单纯型子宫内膜增生内膜内无明显彩色血流信号，但在复杂型增生或不典型增生时，内膜内有条状血流信号（图4-1），可记录到中等阻力动脉频谱。

【鉴别诊断】

复杂型子宫内膜增生症与子宫内膜癌鉴别，后者内膜局灶性回声不均，病灶内血流丰富；与子宫内膜息肉鉴别，后者病灶局限，与正常内膜分界清。

图4-1　子宫内膜增生症灰阶与CDFI声像

A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；箭：子宫内膜

【注意事项】

1.子宫内膜增生症超声表现并无明显特异性，多数情况需结合临床不规则阴道流血、功能性子宫出血病史考虑。

2.复杂型或不典型增生型与早期子宫内膜癌鉴别十分困难，需行诊断性刮宫获得病理诊断。

第二节　子宫内膜息肉

【扫查方法】

子宫内膜息肉（endometrial polyp）的超声扫查途径主要是经阴道、经直肠超声扫查，尽量使用高分辨力探头观察子宫内膜。

【超声诊断要点】

子宫内膜息肉可单发或多发。息肉位于子宫内膜内，回声为中等或稍高回声，可呈水滴状、梭形或椭圆形，病灶部位宫腔线变形但内膜基底线正常（图4-2）。较大的息肉亦可延伸至宫颈管内。息肉发生囊性变时其内可见细小无回声区。CDFI可显示条状彩色血流信号自息肉蒂部至息肉内。

图4-2　子宫内膜息肉声像

UT：子宫体；箭：内膜；箭头：宫腔内息肉

【鉴别诊断】

子宫内膜息肉需与黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜增生症等进行鉴别。黏膜下肌瘤的内膜基底线变形，子宫内膜癌病灶边界不清、血供丰富，内膜增生过长的内膜没有局灶性占位的声像改变。

【辅助诊断技术】

常规检查无法判断的病例可采用宫腔生理盐水造影，可清晰显示宫腔内占位，对单发或多发子宫内膜息肉获得较明确诊断。

【注意事项】

1.子宫内膜息肉的最佳超声检查时间应在月经周期第10天以内，可降低假阴性及假阳性率。

2.有时子宫内膜息肉与子宫内膜息肉样增生无法鉴别，可在月经刚结束时复查，最终尚需诊刮或宫腔镜检查明确诊断。

3.子宫内膜息肉较小或检查时间不合适时，超声检查难以识别。

第三节　子宫内膜癌

【扫查方法】

子宫内膜癌（endometrial cancer）的超声扫查途径主要是经阴道、经直肠超声扫查。尽量使用高分辨力探头观察子宫内膜，扫查时应注意观察子宫内膜的整体情况，扫查范围尽量包括子宫、宫颈、两侧附件和其他盆腔结构。子宫较大或有宫旁浸润时应增加经腹扫查，观察有无腹腔占位。

【超声诊断要点】

1.子宫内膜回声

早期仅表现为内膜少许增厚，随病情进展子宫内膜增厚明显，育龄期内膜厚度大于12mm，绝经后大于5mm，内膜呈局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区可呈低回声或高低不均杂乱回声（图4-3），也可呈不均高回声（图4-4）。可合并宫腔积液，宫腔内见液性暗区及散在低回声。

2.子宫肌层回声

当病变累及肌层时，病灶处内膜基底层与肌层界限不清，局部肌层呈低而不均匀回声。肌层受侵范围较大时增厚，回声普遍减低、不均匀，无法辨认子宫内膜及正常肌层结构（图4-3）。

图4-3　早期子宫内膜癌灰阶与CDFI声像

A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；箭：子宫内膜病灶

图4-4　浸润性子宫内膜癌灰阶与CDFI声像

A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：宫腔内子宫内膜癌病灶及其血供

3.晚期浸润表现

子宫增大、变形、轮廓模糊，与周围组织分界不清；当病变累及宫颈时，可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声杂乱，宫颈管结构不清；当肿瘤向子宫体外侵犯、转移时，可在宫旁出现混合性低回声肿块，与卵巢腺癌声像图相似。

4.多普勒超声表现

子宫内膜内或内膜基底部可显示局灶性较丰富彩色血流信号，有肌层侵犯时，局部肌层血流信号增多。可检测到异常低阻力型动脉血流频谱，阻力指数常低至0.4以下（图4-4）。

【鉴别诊断】

1.子宫内膜癌需要与子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、黏膜下子宫肌瘤进行鉴别，其重要诊断要点一是绝经后不规则阴道出血病史，二是内膜基底线不清，其他疾病的表现见相应章节。

2.子宫内膜癌侵犯肌层的灰阶和CDFI声像图与妊娠流产后少许组织物残留非常相似，重视年龄和病史以及根据HCG水平可帮助鉴别诊断。

【注意事项】

1.子宫内膜癌高发于绝经期妇女，故绝经后阴道出血妇女超声检查应高度注意内膜癌的可能。绝经后出血者子宫内膜厚度≥5mm时，子宫内膜癌的风险增高。

2.子宫内膜癌早期超声表现不典型，诊断主要依靠诊断性刮宫病理检查。

3.部分病例经诊断性刮宫虽病理已确诊为子宫内膜癌，但超声检查亦可能无阳性表现。

4.子宫内膜癌患者术前超声评估时应注意病灶与子宫肌层的关系，借助CDFI判断有无浸润子宫肌层，有条件者还可行经静脉超声造影辅助判断。

5.晚期内膜癌较大范围的侵犯时，难以辨别癌肿原发于宫体、宫颈还是卵巢。

第四节　葡萄胎

【扫查方法】

葡萄胎（hydatidiform mole）可经阴道超声扫查结合经腹扫查，扫查范围应包括子宫、宫颈及两侧宫旁。

【超声诊断要点】

1.子宫均匀增大，大小超过相应的停经周数。

2.完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不等的蜂窝状无回声，未见妊娠囊及胚胎组织回声（图4-5）。

3.部分性葡萄胎 宫内可见妊娠囊结构，囊内可见存活或死亡的胎体，胎盘绒毛部分或全部呈大小不等的蜂窝状或囊泡状无回声（图4-6）。

4.CDFI显示宫腔内囊泡状结构内见散在血流信号，子宫肌壁内血流较丰富；频谱多普勒显示呈低阻力动脉血流频谱。

图4-5　完全性葡萄胎声像

经腹扫查子宫、宫颈矢状切面。CX：宫颈；箭头：宫腔内葡萄胎病灶

图4-6　部分性葡萄胎声像

PL：胎盘及其内葡萄胎病灶；F：宫内胎儿

5.部分患者双侧卵巢呈多囊性表现，其内分隔均匀，囊腔内为无回声，CDFI显示分隔上可见细条状血流信号，为滋养细胞疾病特有的卵巢黄素囊肿。

【鉴别诊断】

完全性葡萄胎应与子宫肌瘤囊性变鉴别，后者无妊娠相关病史，HCG正常。部分性葡萄胎需与难免流产胎盘水泡样变鉴别，后者停经时间较长，HCG水平较低。

【注意事项】

葡萄胎超声诊断与鉴别诊断必须结合血HCG水平考虑。

第五节　流产后组织物残留

【扫查方法】

主要是经阴道扫查，注意宫腔及内膜，建议采用多普勒超声辅助诊断。

【超声诊断要点】

1.根据妊娠组织物残留量和残留的时间不同，宫腔内回声多样化。

（1）多量组织物残留：绒毛和胎囊等大部分妊娠物残留，宫腔内可见不规则的高回声或不均质低回声团，形态不规则，局部胎盘绒毛附着处与正常肌层分界不清（图4-7）。可合并宫腔积血声像改变。

（2）少许绒毛组织残留：内膜回声稍不均匀，局灶性不均回声团，基底线不清，与子宫肌层无明显界限（图4-8）。

2.多普勒超声表现 多量组织物残留时，不均高回声区局部内膜下肌层显示局灶性丰富彩色血流信号，可记录到低阻力型滋养层周围血流频谱；少许绒毛组织残留时内膜不均回声处肌层可见灶性血流信号，可记录到上述的频谱特征，局灶性丰富血流信号对判断少许绒毛组织残留起重要的作用（图4-7、图4-8）。

【鉴别诊断】

图4-7　流产后多量组织物残留灰阶与CDFI声像

A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈

图4-8　流产后少量组织物残留灰阶与CDFI声像

A.子宫矢状切面灰阶声像；B.子宫矢状切面CDFI声像；UT：子宫体；箭头：组织物残留病灶，局灶性丰富血流信号

多量组织物残留需与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别，后者子宫肌层回声异常范围较大、血HCG浓度较高；少量组织物残留需与子宫内膜癌鉴别，结合停经史、流产史及血HCG可鉴别。

【注意事项】

人工流产或药物流产后妊娠组织残留灰阶超声与多普勒超声表现与妊娠滋养细胞肿瘤、子宫内膜癌非常相似，应结合妊娠和流产病史、HCG水平等进行鉴别。

第六节　宫内节育器

【扫查方法】

宫内节育器的超声扫查途径主要是经腹和经阴道扫查。怀疑节育器异位时，应注意观察宫腔以外异常声像改变。

【超声诊断要点】

1.由于各种宫内节育器的形状、材料不同，其超声表现不尽相同。金属节育器表现为宫腔内强回声，其后方可见“彗尾征”（图4-9）。塑料节育器虽也表现为宫腔内强回声，伴后方声影，但无“彗尾征”（图4-10）。

图4-9　宫内金属节育器声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭：宫腔内节育器

图4-10　宫内塑料节育器声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭：宫腔内节育器

2.不同形状的节育器在子宫纵切面和横切面上有不同表现，二维超声难以获得完整的节育器形态图像，可采用三维超声成像在子宫冠状切面上显示整个节育器的形状（图4-11）。

3.位置正常的节育器表现为节育器强回声位于宫腔中部。当节育器较小、宫腔较大时，节育器可位于宫腔下部，如果下移至宫颈管内，为节育器下移；宫内节育器嵌入子宫肌层时，表现为子宫肌层内节育器回声，称为节育器嵌顿（图4-12）；节育器完全或部分外移至子宫外时，可在宫旁观察到节育器回声，多数因肠气干扰难以显示。

【鉴别诊断】

宫内节育器部分残留表现为宫腔内短棒状强回声，有时难与子宫内膜内钙化灶鉴别，可定期复查。

【注意事项】

图4-11　宫内节育器三维成像

图4-12　节育器嵌入子宫肌层声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：子宫内膜腔；箭：肌层内节育器

1.节育器嵌入子宫肌层，应观察嵌入肌层的部位及深度以及与宫腔的关系。某些节育器安放的位置为插入两侧宫角，应注意辨别不能误诊为节育器嵌入肌层。

2.节育器部分残留及外移应结合病史诊断，必要时可借助X线辅助诊断。

第七节　子宫穿孔

【扫查方法】

子宫穿孔（uterine perforation）的观察应采用经阴道扫查，有腹腔出血时应结合经腹扫查。

【超声表现】

1.子宫探针穿孔

肌层被穿过的探针损伤，可见肌层细条状稍高回声，穿透浆膜层时可见浆膜层局部回声不连续。

2.吸管穿孔

因吸管较粗，穿透肌层时损伤形成的孔道较宽，穿孔处肌层呈管道状不均质高回声，近端与宫腔相通，远端穿透浆膜层，因气体进入腹腔显示局部气体强回声。当穿孔较大，腹腔内容物可经孔道进入肌层，甚至宫内，病灶处可见高回声的肠管或脂肪（图4-13）。

【鉴别诊断】

子宫穿孔常合并妊娠组织物残留，容易漏诊，需结合手术中腹痛、操作异常等进行鉴别。

【注意事项】

1.临床上疑子宫穿孔做超声检查时，应观察整个宫腔，包括峡部及宫角处。由于子宫过度前屈或后屈，宫腔操作时容易在子宫后壁或前壁处发生穿孔。

2.子宫穿孔是临床诊断，超声观察必须结合手术史，应如实描述肌层异常回声的特征、部位和范围，有无盆腔积液，超声不宜直接下子宫穿孔的诊断。

图4-13　流产吸宫术后子宫穿孔声像

UT：子宫体；箭：穿孔处浆肌层连续性中断、局部腹腔内容物嵌入肌层

第八节　其他

一、宫腔、宫颈粘连

【扫查方法】

宫腔及宫颈粘连的超声扫查途径主要是经阴道、经直肠扫查。扫查时注意观察子宫内膜全貌及内膜基底线。

【超声表现】

1.宫腔部分粘连时，子宫内膜厚薄不均，粘连处内膜菲薄、内膜“缺损”、基底线不连续（图4-14）。宫腔三维超声成像显示内膜区低回声分隔带或斑片状回声减低。宫腔广泛粘连则内膜菲薄呈不均质线状，局部内膜线中断，内膜无周期性改变。

2.宫颈粘连时宫腔线分离，宫腔内有不等量的较均匀的低回声或无回声，宫颈内口正常。结合宫腔手术后无月经来潮及下腹痛等症状较容易诊断。

图4-14　宫腔粘连声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭：宫腔内低回声带

3.CDFI显示内膜及内膜下肌层无明显血流信号。

【鉴别诊断】

宫腔粘连所表现的子宫内膜回声不均需根据刮宫病史及CDFI无血流的特征与其他内膜病变进行鉴别。

【注意事项】

仅根据超声表现不能直接诊断宫腔粘连或内膜粘连，可提示内膜回声不均匀，需结合宫腔操作病史及月经情况，例如经量明显减少或闭经等考虑，有条件者可行生理盐水宫腔造影辅助诊断。

二、剖宫产术后子宫瘢痕憩室

【扫查方法】

观察子宫下段瘢痕首选经阴道超声检查，注意左右侧动探头，扫查范围包括子宫下段瘢痕两侧。

【超声表现】

子宫下段横切口剖宫产术后遗留瘢痕，瘢痕处因无子宫肌层和功能性内膜，可向外突出致使局部形成憩室，经阴道超声可显示局部瘢痕较薄处的三角形或楔形向外突出的囊状结构，囊内为液性无回声，与宫腔、宫颈管相延续（图4-15）。

图4-15　剖宫产术后子宫瘢痕憩室

子宫矢状切面。UT：子宫体；箭：剖宫产切口处积液

【注意事项】

1.瘢痕憩室形态及大小随月经周期不同有较大变化。

2.来月经时经血可聚集在憩室处，导致月经淋漓不尽。

3.目前尚无研究数据证实瘢痕憩室的临床意义，亦无憩室与瘢痕妊娠具有相关性的明确依据，因此若无月经淋漓不尽等临床症状，建议不作常规提示。