一、小儿气道器具及使用方法

（一）面罩

1.理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，并应备有不同规格供选用。其无效腔量应尽可能小。透明的面罩较适合小儿应用。为了使小儿容易接受，面罩常制成带有香味或使用时涂上香味。

2.使用注意点

（1）避免手指在颏下三角施压。

（2）防止面罩边缘压迫眼睛对眼睛产生损害。

（3）托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。

（二）口咽通气道

使用注意点：

1.小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度。

2.呼吸平稳且麻醉达到一定深度后再置入口咽通气道。应避免麻醉过浅置入口咽通气道时患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅，诱发咳嗽或喉痉挛，甚至缺氧，此时应保持气道通畅，面罩给氧，必要时应辅助呼吸，加深吸入麻醉，而不是减浅或停止吸入麻醉。

（三）鼻咽通气道

1.鼻咽通气道：

根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，也可选用合适大小的气管导管（小于所用气管插管导管1mm）制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。

2.适应证

（1）较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时。

（2）某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿。

（3）在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和（或）吸入麻醉气体。

（4）用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时。

（5）也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合征患儿。

3.禁忌证

凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。

（四）咽喉镜

1.直喉镜片适用于新生儿或小婴儿。

2.较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端，以免损伤门齿。

3.不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸（表27-1）。

表27-1 喉镜片的类型和尺寸

（五）气管导管

不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的，所以选择时除根据导管内径选导管外，还应注意导管外径（OD）。

1.气管导管的选择

最常用的方法是根据年龄计算（表27-2），ID（带套囊导管）=年龄/4+4，ID（不带套囊导管）=年龄/4+4.5。临床实用的测量方法：①气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；②气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一根。

表27-2 气管导管的内径和置入深度

在不产生损伤的前提下尽可能选择内径大的气管导管。

在某些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位下手术时，或困难气道及异常气道的患儿，应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，以避免导管扭折或压扁，还可根据需要选择合适的异形管。

用于气道激光手术时，需选用经适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。

2.气管导管的气囊

选择一条可无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压20cmH2O时有漏气最为理想，但在实际工作中做到这样恰到好处并不容易。一般小儿（除了早产儿外）都可选用高容低压气囊的带套囊气管导管。

带气囊的气管导管更适合于大手术、需人工通气和有反流危险的患儿。但应注意：①带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约大0.5mm）；②气囊内压不要过大，尤其使用N2O时，有条件时应监测气囊压力；③长时间插管者应定时放松气囊并小心充气以防止压迫而致的气管损伤。

3.气管导管插入深度

气管导管可经口或经鼻插入：①经口插入的深度约为年龄（岁）/2+12cm或ID×3cm；②经鼻插入长度为年龄（岁）/2+14cm或ID×3+2cm。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍X线片来确定导管位置（表27-2）。推荐插管后常规用听诊器听诊双侧肺呼吸音来确定导管位置。

（六）气管插管术

1.方法

（1）经口明视插管法：

是小儿临床麻醉最常用的插管方法。如果声门显露不满意，助手或操作者可用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨，使声门向下移位进入视线内。上门齿不能作为喉镜撬动的支点，否则将损坏上门齿，并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤，尤其对换牙期的小儿更要注意保护牙齿。

（2）经鼻明视插管法：

俯卧位手术、头面部手术、术中拟施行经食管心脏超声的病例、术后需持续机械通气，以及大手术和长时间的手术，为便于气管导管的固定，可实施经鼻气管插管。插管前检查患儿鼻孔通畅程度，用0.5%~1%的麻黄碱液滴鼻以收缩鼻黏膜血管。将准备好的气管导管泡于热盐水中可减少插管时可能的鼻黏膜损伤。麻醉诱导后，经一侧鼻孔轻柔插入导管，通过鼻后孔后，借助喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将导管送入气管。

2.注意点

（1）小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故应迅速完成插管。

（2）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿。

（3）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察CO₂波形确定气管导管在气管内。

（4）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化。

（5）用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，应避免导管压迫鼻翼。

（七）拔管术

1.拔管前患儿须具备的条件

①麻醉药作用已基本消退，无肌肉松弛药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；③咳嗽、吞咽反射已恢复正常；④循环功能稳定，无低体温。

2.操作方法

准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时意识恢复前进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取较深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、反流和误吸。

（八）喉罩（LMA）

LMA在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。小儿LMA大多选用1~2.5号（表27-3）。

表27-3 各种喉罩与体重及套囊容量的关系

1.LMA适应证

①无呕吐反流危险的手术，适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢短小全身麻醉手术；②困难气道的患儿，当插管困难而使用LMA以后，LMA还可导引完成气管内插管；③通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光治疗声带、气管或支气管内小肿瘤手术；④对颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时，可使用LMA；⑤因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少，因此LMA对气管狭窄的婴幼儿有优势；⑥急救复苏时可置入LMA，如操作熟练可迅速建立有效通气，及时复苏。

2.LMA置入方法

喉罩的成功置入需要合适的麻醉深度，LMA的气囊应先排空，背面涂上润滑剂，气囊朝向前或朝向咽后壁（反向法），沿着硬腭的轴线将喉罩置入，反向法在喉罩置入口腔后转正LMA位置，直达咽喉下部位，将气囊罩住喉部，然后在气囊内充气，接呼吸回路。喉罩置入正确的标志是气囊充气后喉罩会稍向外退出少许。观察皮囊的活动或轻柔地手控膨胀肺部后看胸廓运动而确认位置正确后，以胶布或绷带予以妥当地固定。

3.LMA禁忌证

①饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险的患儿；②咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿；③呼吸道出血的患儿；④口咽部手术；⑤侧卧或俯卧等LMA位置难于良好固定的患儿。

4.注意点

（1）不能完全按体重选择喉罩，应根据小儿的发育情况参考标准体重，选择大小合适的喉罩。

（2）喉罩的位置要正确，小儿喉罩放置过深或过浅，均容易发生旋转移位。

（3）维持足够的麻醉深度，尽管喉罩的刺激远小于气管导管，但麻醉过浅、吞咽、咳嗽等可能导致喉罩移位，严重时可导致喉痉挛。

（4）麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况，一旦阻力过大或者漏气严重时，要及时调整喉罩位置，必要时应立即拔出喉罩行面罩通气或者改为气管插管。

（5）麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸为安全，密切观察通气量是否足够，PETCO₂监测及其波形显示尤其重要。如果为控制呼吸，需要密切观察通气、胃胀气以及气道阻力情况，且时间不宜过长。

（6）手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在较深麻醉下拔除。拔除LMA后需用面罩给氧直至患者能维持满意的自主呼吸。

（7）注意LMA存在的缺点：①气道密封性不如气管内插管，呕吐和反流发生时对气道不能起保护作用；②正压通气时增加气体泄漏的可能性；③不能绝对保证气道通畅；④小儿LMA易发生位置不正，尤其是小型号的LMA。

二、呼吸机主要工作参数的调节

（一）潮气量和通气量

潮气量10~15ml/kg，分钟通气量100~200ml/ kg。判断通气是否适当应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合P_ETCO₂或PaCO₂来确定。

（二）吸气压力

吸气期峰压一般维持在12~20cmH₂O，最大不得超过30cmH₂O。

（三）呼吸频率和吸呼时间比值

呼吸频率一般调整至20~25次/分，吸呼时间比值为1∶1.5，新生儿可调至1∶1。

（四）吸入氧浓度（FiO₂）

根据患儿不同病情调节，一般主张FiO₂0.8~ 1.0时不超过6小时，FiO₂0.6~0.8时不超过12~ 24小时。

（五）定容型呼吸机

一般用于体重15kg以上的小儿。设定呼吸机或改变新鲜气流量时，应反复核定患儿胸廓起伏度、呼吸音、吸气峰压。

（六）定压型呼吸机

是小儿必需的呼吸机通气模式，体重10kg以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。新鲜气流量过小，使风箱压缩器不能达到设定峰压时，潮气量就会不足。

（七）注意监测潮气量和通气量

常规监测气道压力和脉搏血氧饱和度（SpO₂），呼气末二氧化碳分压（P_ETCO₂），新生儿和早产儿必要时应测定PaCO₂。

三、小儿困难气道处理原则和方法

（一）头面部及气道解剖畸形、炎症、肿瘤、外伤或运动系统疾病是小儿困难气道最常见的原因，其气道评估流程如下：

1.病史

（1）有无插管困难的经历、气道手术史。

（2）有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征。

（3）有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。

2.体格检查

（1）检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动，检查颏、舌骨、甲状软骨、气管位置是否居中。

（2）检查张口程度：尽力张口时，上下切牙的距离小于患儿自己两个手指的宽度可能会伴随困难气道。

（3）检查颈后仰程度：寰枕关节活动度缩小会导致喉镜检查时声门暴露不良。

（4）下颌骨和颚骨的形状大小，有无小下颌。

（5）检查口腔和舌，婴幼儿常不合作，故常难以完全看到咽峡部和腭垂，Mallampati评分方法在小儿可能不适用，难以预示困难插管。

（6）喉镜检查：间接喉镜有助于评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况。小儿直接喉镜在术前常难以实施。

（二）建立气道的工具和方法

1.非急症气道

处理非急症气道应是微创

（1）常规直接喉镜：

Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片。

（2）Bullard喉镜和Upsher纤维光导喉镜：

可间接看到声门。

（3）可视喉镜：

如GlideScope®视频喉镜，可清晰显示声门影像。

（4）管芯类：

①硬质管芯；②插管探条（Bougie）。

（5）光棒（Light Wand）。

（6）可视硬质管芯类：

视可尼（Shikani）硬质纤维气管镜、Levitan硬质纤维气管镜等。

（7）喉罩（LMA）：

经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）、双管喉罩（LMA-ProSeal，LMASupreme）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）。

（8）插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation）。

（9）逆行插管：

此方法主要是通过环甲膜穿刺插入导引线，通过声门由口腔引出，然后气管导管经导引线进入气管内。

2.急症气道

处理急症气道的目的是挽救生命。

（1）面罩正压通气：

置入口咽或鼻咽通气道，必要时两人完成通气。

（2）喉罩：

既可用于非急症气道，也可用于急症气道，紧急情况下，应选择操作者最熟悉置入的喉罩。

（3）食管气管联合导管（ET-Combitube）。

（4）环甲膜穿刺置管：

是声门下开放气道的一种方法，可用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。

（三）小儿困难气道处理

1.麻醉前应备气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。应准备一辆专门处理“困难气道”的小推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。

2.术前应用抗胆碱类药可减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食而行急诊手术，术前应给予H₂阻滞剂和静脉注射甲氧氯普胺。

3.麻醉处理 与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全身麻醉，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟醚，慎用静脉麻醉药，禁用肌肉松弛药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉和（或）局部阻滞。

4.预估的困难气道

（1）麻醉前如判断患儿存在困难气道，需选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法。

（2）先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当SpO₂降至90%时要及时面罩辅助给氧通气，始终要积极寻找机会提供辅助供氧。

（3）尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道。

（4）喉镜如能看到声门的，可以直接插管或快诱导插管；如显露困难可采用插管探条或者光棒、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩。

（5）反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。如果不能插管必须保证通气。

5.意外的困难气道

（1）在主要的全身麻醉诱导药物和肌肉松弛药给药之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给肌肉松弛药和后续的全身麻醉药物，以防止发生急症气道。

（2）对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。

（3）对于全身麻醉诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。

（4）同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气。改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒。

（5）采用上述的急症气道的工具和方法，确保患儿通气。

（6）考虑唤醒患儿和取消手术，以保证患者生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。

6.注意事项

（1）选择自己最熟悉和有经验的技术。

（2）当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。患者只会死于通气失败，而不会死于插管失败。

（3）通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。