一、前言

近几十年，随着当今社会的高速发展，创伤已经成为威胁人类健康的重要问题之一。在全球范围内每年有超过500万人死于创伤，这一数字到2020年将达到800万人，其中致死的主要原因为严重的出血，表现为致死三联征——创伤性凝血病、低体温、酸中毒。

为了减少创伤引起的失血性休克的病死率，欧洲于2005年成立了由外科学、麻醉医学、血液病学、急诊医学、重症医学等多个学科专家组成的创伤出血多学科协作组织（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma），并于2007年发表了第1版的《欧洲创伤失血性休克指南》，2010年对该指南进行了第一次更新，此次为第二次更新并且作为欧洲“止血战役”（STOP the Bleeding Campaign）的核心内容于2013年在Critical Care上发表全文。和之前两版指南一样，本指南中的推荐意见依旧采用GRADE分级方法。

二、推荐意见

（一）早期急救与防止再出血

推荐1：最小的时间跨度

对于需要外科急诊手术控制出血的创伤患者，推荐尽可能减少创伤到手术的时间跨度。（1A）

推荐2：应用止血带

对于开放性的肢端创伤患者，推荐外科手术前联合使用止血带制止危及生命的出血。（1B）

推荐3：机械通气

对于没有发生脑疝风险的创伤患者，推荐早期采用正常的机械通气方式，避免过度通气。（1C）

机械通气能够影响严重创伤患者的预后。一些相关的动物实验及临床研究均表明过度通气影响颅脑损伤患者的预后。对于有颅脑损伤的创伤患者，低二氧化碳分压（PaCO₂）与患者的预后不佳密切相关，当二氧化碳分压低于27mmHg时即可能导致神经元的去极化。因此，对于创伤患者特别是容易发生急性肺损伤的创伤患者推荐早期采用小潮气量的肺保护性通气策略。

（二）出血的诊断及监测

推荐4：初步评估

推荐临床医生通过分析创伤的类型，创伤的机制，患者的生理状况以及患者对早期液体复苏的反应来综合评估创伤出血的程度。（1C）

推荐5：直接干预

对于出血部位明确的失血性休克患者，除非早期急救措施成功，否则推荐立刻进行外科干预控制出血。（1B）

推荐6：进一步检查

对于出血部位不明确的失血性休克患者，推荐立刻进行进一步检查明确出血部位。（1B）

推荐7：影像学检查

对于可疑躯干外伤的患者，推荐早期影像学检查（超声或CT）。（1B）

推荐8：干预措施

对于血流动力学不稳定并且腹腔有明显游离液体的患者，推荐立刻进行紧急干预。（1A）

推荐9：进一步评估

对于血流动力学稳定的患者，推荐通过CT检查进行进一步评估。（1B）

推荐10：血细胞比容

不推荐单独使用血细胞比容（Hct）作为评估创伤患者出血的孤立指标。（1B）

血细胞比容是创伤患者诊断工作的基本组成部分，但是因液体复苏及红细胞输注使其诊断价值大打折扣，在过去的10年中，关于Hct在创伤出血患者中的诊断价值备受争论。一篇回顾性研究收录了524名创伤患者，结果发现如果将入院时Hct作为判断创伤出血患者接受外科干预的标准，其敏感度仅为50%。而另外一篇收录了196名创伤患者的回顾性研究则发现入院时Hct和失血性休克密切相关。两个前瞻性观察研究评估了连续测量Hct的价值，认为在连续测量过程中Hct下降能反映患者的出血，而显著出血的患者其Hct值则可能保持不变。

推荐11：乳酸及碱缺失

推荐用血乳酸或碱缺失作为评估及监测创伤患者失血性休克严重程度的敏感指标。（1B）动脉血乳酸是反映失血性休克患者预后的敏感指标，其数值能够反映组织低灌注及失血性休克的严重程度。Vincent等研究发现乳酸浓度的改变能够早期及客观地评估患者对治疗的反应，并认为乳酸是反映低血容量休克患者预后的可靠指标。Abramson等对多发性创伤患者乳酸清除率与生存率之间的关系进行了一项前瞻性观察研究，结果发现血乳酸水平在24小时内降至正常（≤2mmol/L）的患者100%存活，48小时内降至正常的患者，生存率降至77.8%，超过48小时仍未降至正常水平的生存率仅有13.6%。Manikis等研究也证实严重创伤后死亡患者的早期乳酸水平明显升高，并且若24小时内血乳酸水平未能降至正常，多器官衰竭的发生率明显增高。

碱缺失水平能反映全身无氧代谢的状况和组织酸中毒的程度，也是预测失血性休克患者生存率的独立指标。Davis等根据碱缺失的数值将其分为轻度（-5~-3mmol/L），中度（-9~-6mmol/L），重度（≤-10mmol/L），并且发现在入院的第一个 24 小时内碱缺失水平及输血需求与创伤患者的死亡率及器官衰竭率显著相关。此外，研究证实无论对于成人还是儿童，碱缺失都是反映失血性休克严重程度及死亡率的高度敏感指标。但是和乳酸在失血性休克中的研究相比，碱缺失和预后的相关性仍然有待进一步大规模的前瞻性研究来证实。

推荐12：凝血监测

推荐常规监测创伤患者的凝血功能，主要是对凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），纤维蛋白原以及血小板进行早期、反复以及联合评估。（1C）

推荐使用黏弹性检测方法来协助诊断创伤性凝血病以及指导止血治疗。（1C）

（三）组织氧合，液体治疗及低体温

推荐13：组织氧代谢

对无颅脑损伤的创伤患者，推荐在初始阶段患者目标收缩压维持在80~90mmHg，直至主要出血部位出血中止。（1C）

对合并有重度颅脑损伤的失血性休克患者，推荐平均动脉压维持≥80mmHg。（1C）

对于创伤患者，目前的理念是早期小剂量的液体复苏，即“允许性低血压”，是指在维持组织灌注的同时避免积极液体复苏。近期有多个研究证实院前进行积极液体复苏并不利于改善创伤患者的预后。一篇收录了17 200名多发伤患者的回顾性分析显示随着院前复苏液体量的不断增加，发生凝血病的概率也在增加，当患者复苏液体量大于2000ml时发生凝血病的概率为40%，当复苏液体量大于3000ml时发生凝血病的概率增加到50%，而当复苏液体量大于4000ml时，这一概率将增加至70%。另外一篇多发伤患者（创伤严重度评分≥16分，收缩压≥60mmHg）的回顾性分析显示院前低剂量液体复苏（0~1500ml）和高剂量液体复苏（≥1501ml）相比，低剂量组存活率更高。一篇来自美国创伤数据库的回顾性分析收录了776 734名创伤患者，50%的患者术前接受了液体治疗，另外50%患者未接受液体治疗，结果发现术前接受液体治疗的创伤患者死亡率明显增高。而对于院内的早期限制性液体复苏同样如此，一篇最近发表的前瞻性随机研究证实失血性休克患者能够从早期限制性液体复苏中获益。

而对于颅脑或脊髓损伤的患者，允许性低血压是禁忌的，因为保证中枢系统的组织灌注及氧代谢极为重要。除此之外，对于老年人及有慢性高血压病史的患者，应谨慎使用允许性低血压。

推荐14：液体治疗

对于存在低血压的失血性休克患者，推荐开始进行液体治疗。（1A）

对于存在低血压的失血性休克患者，推荐初始液体治疗首选晶体液。（1B）

对于重度颅脑损伤的患者，避免使用低渗性液体如乳酸钠林格液。（1C）

如果使用胶体液，推荐在该胶体液规定的剂量范围内使用。（1B）

建议创伤患者初期液体治疗中使用高渗性液体，但是在钝挫伤及颅脑损伤的患者中晶体液和胶体液之间并没有显著性差异。（2B）

建议对于血流动力学不稳定的躯体贯穿伤患者使用高渗性液体。（2C）

液体复苏是失血性休克患者恢复组织灌注的重要治疗措施。最近的Cochrane荟萃分析的结果显示，和晶体液相比胶体液并不减少死亡率，并且胶体液更加昂贵，因此对于存在低血压的失血性休克患者，推荐初始液体治疗首选晶体液。在初始输注晶体液后，是否输注胶体液以及输注哪种胶体液到目前为止仍没有明确答案，最近一篇收录了69个研究10 382名患者的荟萃分析显示羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）和急性肾衰及凝血功能异常有关，进一步分析其原因，可能是跟羟乙基淀粉超剂量使用有关。

对于钝挫伤患者，一篇随机双盲RCT研究显示高渗盐-胶体混合液和晶体液相比不能改善患者生存率。Cooper等也发现对于颅脑损伤的患者，高渗盐和晶体液相比并不改善患者6个月后神经系统功能。一篇收录了8个研究1283名患者的荟萃分析也并未证实高渗性液体的作用效果。而对于躯体贯穿伤患者，研究显示使用高渗盐-胶体能够改善患者的生存率。

推荐15：血管活性药物及正性肌力药物

对液体治疗没有反应性的患者，建议使用血管活性药物维持目标血压。（2C）

对于存在心功能不全的患者，建议使用正性肌力药物。（2C）

推荐16：体温管理

推荐早期应用措施减少低体温患者的热损失，以维持患者达到正常体温。（1C）

对于颅脑损伤患者，一旦其他部位的出血得到控制，建议亚低温治疗（33~35℃）至少48小时。（2C）

低体温，指身体核心体温小于35℃，是创伤患者出血及死亡的独立危险因素。低体温可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，维持围术期的体温正常能够降低失血量及输血需求。对于没有颅脑损伤的患者应避免低体温，而对于颅脑损伤的患者，最近一篇荟萃分析将12个RCT研究共1327名颅脑损伤患者分为短程低温（≤48小时）及长程或靶向低温［﹥48小时和（或）颅内压恢复正常］，结果发现长程或靶向降温的患者死亡率明显降低，神经系统预后明显改善。但是耗时3年之久的NABIS：HII研究并未发现低温治疗能够改善重症颅脑损伤患者的预后。

推荐17：红细胞

推荐血红蛋白的浓度维持在7~9g/dl。（1C）

（四）快速控制出血

推荐18：早期腹部出血的控制

对于腹部出血的患者，推荐早期通过填塞、直接手术控制出血以及局部止血的方法控制出血。（1C）

推荐19：骨盆环的闭合及固定

对于骨盆环断裂的失血性休克患者，推荐首先立即进行骨盆环的闭合和固定。（1B）

推荐20：填塞术，栓塞术及外科手术

对于骨盆环稳定但是持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期进行腹膜外填塞、血管造影栓塞术及（或）外科手术控制出血。（1B）

推荐21：损伤控制性手术

对于存在失血性休克或者进行的出血及凝血病的严重创伤患者，推荐进行损伤控制性手术。（1B）

对于存在严重凝血病，低温，酸中毒，难以进入的解剖损伤，手术耗时或者多发伤等危险因素的患者，推荐启动损伤控制性手术。（1C）

对于没有上述危险因素的血流动力学稳定的患者，推荐按照原发病的情况进行常规手术治疗。（1C）

推荐22：局部止血措施

对于和实质脏器损伤相关的动静脉出血，推荐联合使用局部止血药以及填塞术或者其他手术措施。（1B）

（五）出血和凝血管理

推荐23：凝血支持

推荐尽早开始凝血功能的监测及治疗。（1C）

推荐24：抗纤溶药

对于正在出血或者有出血风险的创伤患者，推荐尽早输注氨甲环酸，1g首剂10分钟内输注完毕，随后维持剂量1g输注8小时。（1A）

对于失血性休克的患者，推荐在创伤后3小时内输注氨甲环酸。（1B）

对于出血患者的管理，建议在患者送往医院的途中输注首剂的氨甲环酸。（2C）

全球多中心参与的大样本RCT研究（CRASH-2）评估了早期输注氨甲环酸对创伤出血患者死亡率、血管栓塞发生率以及输血需求的影响，该研究随机纳入20 211名出血或者有出血风险的创伤患者，结果显示早期（创伤发生后8小时内）使用氨甲环酸（1g首剂10分钟内输注完毕，随后维持剂量1g输注8小时）可以将死亡率由16%降低至14.5%，出血导致的死亡风险由5.7%降低至4.9%，并且两组患者的输血量无明显差异，两组的血管栓塞总的发生率也没有差异。对CRASH-2的进一步研究发现创伤后1小时内输注氨甲环酸可以显著降低出血导致的死亡风险，由7.7%降至5.3%；创伤1小时到3小时内可以将死亡风险由6.1%降至4.8%；但是创伤3小时后死亡风险则从3.1%增至4.4%；提示应在创伤后3小时内输注氨甲环酸。

推荐25：钙

推荐在大量输注血制品过程中监测离子钙的水平并维持在正常范围内。（1C）

正常血浆中离子钙的浓度为1.1~1.3mmol/L，在纤维蛋白聚合的过程中起到重要作用。细胞内钙浓度降低会引起血小板活性降低，也会导致心脏收缩力和外周血管阻力降低。因此，为保证心血管及凝血功能的正常，建议离子钙浓度维持在大于0.9mmol/L。在大量输血过程中会引起低钙血症主要是因为血制品中含有的枸橼酸盐能够结合离子钙，因此在大量输注血制品过程中应监测离子钙的水平。

推荐26：血浆

对于大出血患者，推荐早期输注血浆［新鲜冰冻血浆（FFP）或者病原体灭活的血浆］（1B）或纤维蛋白原（1C）。

如果进一步输注血浆，建议输注血浆：红细胞的比例至少为1∶2。（2C）

对于没有大出血的患者，推荐避免输注血浆。（1B）

基于伊拉克战争的报告，美国陆军外科研究所在大量输血的国际专家会议中引入了一个新概念，对于大量出血的患者推荐立刻按照红细胞∶血浆∶血小板=1∶1∶1的比例输注。

在随后的几年中，回顾性研究显示通过此方案输血能改善失血性休克患者的预后。与此同时，19个研究，6个系统回顾，1个荟萃分析均强调了FFP∶RBC的意义。最近Davenport等进行了一项前瞻性队列研究，发现当血浆和红细胞的比例在1∶2到3∶4之间时止血效果最好，更高的比例并不能增加止血的效果，甚至在一些患者中还会使止血作用减弱。

推荐27：纤维蛋白原及冷沉淀

对于显著出血的患者，如果血栓弹力图显示纤维蛋白原功能异常或者血浆纤维蛋白水平小于1.5~2.0g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。（1C）

建议初始剂量纤维蛋白原3~4g或冷沉淀50mg/kg，根据黏弹性监测的结果及实验室纤维蛋白原的水平来指导纤维蛋白原及冷沉淀的输注。（2C）

推荐28：血小板

推荐血小板计数维持在50×10⁹/L。（1C）

对于进行性出血及/或颅脑损伤的患者，建议血小板计数维持在100×10⁹/L。（2C）

建议血小板输注的初始剂量为4~8单位手工采血小板或者一个单位机采血小板。（2C）

推荐29：抗血小板药

推荐30：去氨加压素

对于已经接受抗血小板药物的显著出血或颅内出血患者，建议输注血小板。（2C）

对于单独使用阿司匹林抗血小板的患者，建议输注去氨加压素（0.3μg/kg）。（2C）

对于接受或可能接受过抗血小板药物的患者，建议评估患者的血小板功能。（2C）

对于持续微血管出血的患者如果证实有血小板功能障碍，建议输注浓缩血小板。（2C）

对于接受抑制血小板药物或者有血管性血友病的患者，建议输注去氨加压素（0.3μg/kg）。（2C）

不建议在失血性休克的患者中常规使用去氨加压素。（2C）

推荐31：凝血酶原复合物

推荐早期使用凝血酶原复合物（PCC）快速逆转维生素K依赖的口服抗凝药的作用效果。（1B）

对于血栓弹力图显示凝血启动延迟的出血患者，建议输注凝血酶原复合物。（2C）

推荐32：新型抗凝药物

对于接受或者可能接受过Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班）的患者，建议测量抗-Ⅹa因子活性。（2C）

对于严重的危及生命的出血，建议输注大剂量的凝血酶原复合物（25~50U/kg）以逆转利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班的效果。（2C）

对于接受或者可能接受过直接凝血酶抑制剂（如达比加群）的患者，不建议输注凝血酶原复合物。（2B）

推荐33：重组活化的凝血Ⅶ因子

对于经过积极的控制出血以及标准止血措施后仍然存在出血及创伤性凝血病的患者，建议使用重组活化的凝血Ⅶ因子（rFⅦa）。（2C）

对于由颅脑外伤引起的脑出血患者，不建议使用重组活化的凝血Ⅶ因子（rFⅦa）。（2C）

rFⅦa并非止血的一线药物，只有当经过积极的控制出血以及标准止血措施后仍然存在出血的患者才考虑使用rFⅦa。rFⅦa发挥效应受到多个因素的影响，当pH﹤7.2，血小板计数﹤100×109，血压≤90mmHg时rFⅦa的止血作用有限，此外，低钙也会影响rFⅦa的作用效果。一个多中心、随机、双盲的对照研究评估了rFⅦa在创伤患者中的作用效果，发现存活超过48小时的钝挫伤患者在输注了rFⅦa后（首剂200μg/kg，1小时及3小时后分别追加100μg/kg），其输血量、ARDS的发生率和对照组相比明显减少，但是对于穿通伤的患者两者之间没有显著性差异。

而对于创伤性颅内出血的患者，rFⅦa的使用则是无效的，会增加死亡的风险。对于颅内损伤的患者，目前没有大规模RCT研究证实止血药在减少死亡率方面的有效性。

推荐34：预防血栓形成

建议尽快开始通过机械性的措施［间歇充气加压装置（IPC）及（或）抗血栓弹力袜］预防血栓形成。（2C）

在出血控制后24小时内，推荐开始药物性预防血栓形成。（1B）

不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓。（1C）

创伤后深静脉血栓发生的风险高达50%以上，一篇荟萃分析结果显示间隙充气加压装置并不能减少深静脉血栓的发生率，抗血栓弹力袜在这方面的作用缺乏相关研究。但是，由于没有出血的风险，这些机械性的措施仍然被广泛采用。

对于药物性预防血栓形成，一篇大规模的RCT研究提示低分子肝素比小剂量普通肝素更能有效的预防血栓形成，低分子肝素可将近端深静脉血栓发生的风险降低58%，而小剂量普通肝素只能降低30%。另有研究显示和间歇充气加压装置相比，低分子肝素更能显著的预防血栓形成。因此，一旦创伤患者出血控制，药物性预防是最有效的措施，而对于有出血风险的患者，建议使用机械性的预防措施。对于药物性预防开始的时机，一篇收录了175 000名重症患者的多中心研究显示在最初24小时内不接受任何预防措施的患者死亡率明显增高。

下腔静脉滤器常用于预防肺动脉血栓，但是没有证据表明和药物性预防相比其能使患者获益更多，并且即使在滤器存在的情况下肺动脉栓塞仍会发生。除此之外，滤器的置入会带来短期及长期的并发症，提供安全性的假象，延迟药物性预防的使用，而且在移除时需要进行第二次有创性手术。

（六）治疗

推荐35：治疗流程

对于失血性休克患者，推荐各医疗机构实施以循证医学为基础的治疗流程。（1C）

推荐36：清单表

推荐通过使用治疗清单表指导临床管理（表3-1）。（1B）

推荐37：质量管理

推荐各医疗机构将治疗流程依从性的评估纳入到常规的临床质量管理中。（1C）

治疗流程能够改善创伤患者的预后，研究显示当偏离治疗流程时患者患病率及死亡率均增加，当出现重大偏离时死亡率增加3倍。为了使治疗流程更加方便执行，我们可以制定清单表（见表3-1）。通过将治疗流程依从性的评估纳入到临床质量管理，可以使治疗流程得到不断的反馈和改进，从而更好的执行指南。

表3-1　治疗清单

三、总结

2013年创伤失血性休克指南对2010年指南中的资料进行了重新评估并补充了这三年来新发表的重要文献资料，提出37个推荐共65条推荐意见，其中1A级推荐意见4条，1B级19条，1C级19条。和上一版指南相比，新版指南进行了较大修订。

新版指南新增了四个方面的推荐。第一，新增加了血管活性药物及正性肌力药物的使用（推荐15）；第二，随着人口老龄化加重，越来越多的患者在发生创伤前已经有发生血栓栓塞的风险并且使用了抗血小板/抗凝药物等预防性措施，指南针对这部分特殊患者进行了强调（推荐29，32）；第三，对创伤后患者血栓形成的预防措施进行了讨论（推荐34）。第四，此版指南最大的亮点是讨论了每个医疗机构制定、执行治疗流程的必要性。为了保证创伤出血患者统一、标准的治疗流程，每个医疗机构都要对医务人员进行教育及控制执行。为此，指南建议欧洲成立创伤数据库包括止血时间、30天病死率等，旨在促进医疗机构制定和实施适合本地的治疗流程，使创伤失血性休克的诊疗更加规范，进一步减少到达医院后24小时内失血性休克患者的死亡率（推荐35，36，37）。

在原有的推荐方面，1A级推荐意见由2条增加至4条。对于液体治疗，新版指南再次强调了早期液体治疗对于失血性休克患者恢复组织灌注的重要作用，并将其地位提升至1A级别（推荐14）；对于抗纤溶治疗，2010年指南仅给出2C级的弱推荐（建议失血性休克患者可考虑使用抗纤溶药物），而在新版指南中，由于全球多中心参与的大样本RCT研究（CRASH-2）抗纤溶药物在改善生存率上显著的阳性结果，抗纤溶治疗在创伤失血性休克治疗中的地位提高到IA级别（推荐24）。

除此之外，新版指南更加强调了对于颅脑创伤患者的特殊处理，在颅脑创伤患者的液体治疗（推荐13，14）、亚低温治疗（推荐16）以及rFⅦa的使用（推荐33）方面均单独予以推荐意见。

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