一、检查目的

对肩关节的病变做定位、定性诊断，对肩袖活动度的超声评估以及手术、康复治疗后的随访评价等。

二、适应证

1.肩关节疼痛。

2.肩关节运动功能障碍。

3.肩关节外伤。

4.免疫或代谢性病变所致的肩关节病变。

5.肩部周围软组织其他病变，如占位性病变等。

三、检查内容

肩关节超声检查主要包括肩袖结构和非肩袖结构等。肩袖结构包括冈上肌腱、肩胛下肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱等。非肩袖结构主要包括肱二头肌长头肌腱、肩部韧带、盂肱关节、肩锁关节、滑囊和盂唇等。检查时根据患者的症状和临床需要，选择合适的探测目标。

四、仪器

采用高分辨率线阵探头。根据患者的体形和目标的深度等，调整或变换探头频率。一般用7～10MHz，检查盂唇等深部结构，体形肥胖、肌肉发达者可适当降低频率，如5～7MHz。

五、体位

一般推荐的体位是患者面向检查者，坐在可以调节高度的旋转椅上。部分患者如脑梗死或其他原因无法坐立者，可卧位检查。检查者可先面向患者，先从前面和内侧面开始，通过旋转座椅再依次检查外侧和背部。坐立位可以使受检者更易使肘关节屈曲至合适的角度，并使背部保持垂直和松弛状态。不同切面的具体体位在下面详述。

六、检查方法及声像图

肩关节超声检查，尤其是肩袖的超声检查，特别推荐首先检查肱二头肌长头肌腱，该肌腱的近段位于肱骨头的结节间沟内，声像图易于识别。同时，解剖学上，通过该肌腱可较容易区分其内侧的肩胛下肌腱和外侧的冈上肌腱。观察肱二头肌长头肌腱和腱鞘后，建议按照下面的结构依序检查。

1.肱二头肌长头肌腱

受检者坐于检查者对面，肘关节屈曲90°，手掌面向上。探头置于肱骨大结节和小结节之间做横切面（图2-1A），显示肱横韧带长轴及位于结节间沟的肱二头肌长头肌腱（图2-1B）。可由检查者左手握住受检者腕部并轻轻调整其角度，使结节间沟调整至正前位。探头上下位移可显示不同水平位置的二头肌腱短轴。

在生理状态下肱二头肌长头腱的腱鞘内可显示少量滑液，一般位于内侧即肱骨小结节一侧（图2-2，左图）。病理情况下腱鞘积液，液体通常包围肌腱周围（图2-2，右图）。

上述体位下，探头旋转90°（图2-3A），显示肱二头肌长头腱的长轴（图2-3B），检查时应追踪至肌腱和肌腹连接处（图 2-3C）。

图2-1　肱二头肌长头肌腱短轴及肱横韧带声像图

GT：大结节；LT：小结节；B：肱二头肌长头腱；D：三角肌；箭：肱横韧带

图2-2　肱二头肌长头肌腱腱鞘内液体

GT：大结节；LT：小结节；B：肱二头肌长头腱；D：三角肌；箭：内侧少量滑液

2.肩胛下肌腱

屈肘90°，肘部紧贴外胸壁，肩关节外旋位，探头置于肱骨小结节内侧横切（图2-4A），显示肩胛下肌腱的长轴，最外侧止于小结节（图2-4B）。探头上、下平移直至肌腱宽度的边界。当肩关节处于内旋位时，肌腱显示范围局限，而且有明显的各向异性伪像（图2-4C）。同时，应在肩关节内旋和外旋动作时，动态观察肩胛下肌腱。在此基础上探头旋转90°（图2-5A），可显示肌腱短轴（图2-5B）。在短轴切面可见强回声的肌腱内间隔低回声的肌肉组织，为正常现象。

图2-3　肱二头肌长头腱长轴声像图

D：三角肌；HH：肱骨头；LHB：长头腱；T：肌腱部分；M：肌腹部分；箭：肌肉-肌腱连接处

3.冈上肌腱

冈上肌腱的检查可有两种体位（图2-6）：第一种是患者上肢置于身后，屈肘，手掌贴在髂嵴上缘，在该体位下冈上肌腱与肱二头肌腱为平行走行，前者位于后者后外侧。检查者可坐于患者侧面或对面，该体位更易于显示肌腱-肌肉连接处。第二种体位是使患者肩关节尽可能内旋，屈肘同时前臂后伸，手背紧贴对侧的后背，肘部紧贴外胸壁，肘窝与胸壁不留空隙。后一种体位使冈上肌腱更多地移向前方，适于检查者坐于患者正对面检查。由于在肩关节最大内旋位时冈上肌腱处于被拉直的紧张状态，该体位更易发现微小撕裂。但某些肩袖损伤或关节粘连的患者无法做到该体位的要求。如前述先显示肱二头肌长头腱短轴的关节内部分，以此作为识别冈上肌腱的方法，向后外侧移动探头，则显示冈上肌腱的短轴切面（图2-7）。正常形态为向前方凸起的圆弧形，肌腱深方为肱骨头（圆形的强回声伴声影）。冈上肌腱后外侧为冈下肌腱。在冈上肌腱的浅方为三角肌，呈低回声。肌腱浅方称“滑囊面”，深方称“关节面”，中间为“腱体”。对于肌腱内病变进行描述时要规范

图2-4　肩胛下肌腱长轴声像图

SUB：肩胛下肌腱；LT：肱骨小结节；COR：喙突；D：三角肌

图2-5　肩胛下肌腱短轴声像图

LT：肱骨头小结节；箭：肌腱内的肌肉组织

图2-6　冈上肌腱检查体位

图2-7　冈上肌腱短轴声像图

B：肱二头肌长头腱；SUP：冈上肌腱；INF：冈下肌腱；COR：喙突；D：三角肌

4.冈上肌腱的短轴切面

其层次。

5.冈上肌腱的长轴切面

探头位置如图2-8A所示，纵切面显示冈上肌腱长轴，从上至下分别可见圆形的肱骨头表面、向深方略凹陷的解剖颈和向前方隆起的肱骨大结节（图2-8B）。上述骨性标志可作为描述肌腱内异常区域（如钙化灶）的定位点，如钙化灶位于距大结节上缘Xcm处。

图2-8　冈上肌腱长轴声像图

SUP：冈上肌腱；GT：肱骨大结节；箭：肩峰下滑囊

6.冈下肌腱及小圆肌腱

受检者坐位，手自胸前置于对侧上臂前方。检查者坐于后方或侧方，以肩胛骨后面先触及肩胛冈（图2-9A），以此为体表标志，探头置于冈下窝纵切，可显示冈下肌肌腹和其下方的小圆肌肌腹（图2-9B）。

在识别冈下肌和小圆肌肌腹后，探头旋转90°（图2-10），沿肌腹向外侧追踪，分别显示冈下肌腱和小圆肌腱长轴，两者均止于肱骨大结节后缘（图2-11，图2-12）。

7.后盂唇及盂肱关节后面观

检查者面向患者背面或侧面。探头频率可适当降低，选择5～7MHz（根据患者体型调整）。探头置于肱骨头后缘（外侧）和关节盂后面（内侧）之间做横切（图2-13A），上述两个骨性标志呈强回声伴声影，两者之间可见后盂唇，呈三角形高回声，尖部指向深方关节腔，底部朝向体表（图2-13B）。

图2-9　冈下肌和小圆肌短轴声像图

INFM：冈下肌肌腹；TM：小圆肌肌腹；A中虚线：肩胛冈；箭：肩胛冈

图2-10　探头位置

虚线：肩胛冈，两条红线分别为检查冈下肌腱和小圆肌腱的探头位置

图2-11　冈下肌腱长轴声像图

INF：冈下肌腱；HH：肱骨头；GT：大结节；箭：解剖颈

图2-12　小圆肌腱长轴声像图

GT：大结节：D：三角肌；TM：小圆肌腱

图2-13　后盂唇声像图

HH：肱骨头；G：肩盂；INF：冈下肌；箭：后盂唇

肩关节腔积液的检查可从关节后隐窝处观察并测量深度，液体位于后盂唇和冈下肌之间，大于2mm视为病理性积液（图2-14）。

图2-14　肩关节积液声像图

FLU：积液；INF：冈下肌

8.肩峰下滑囊

肩峰下滑囊位于三角肌与肩袖之间（图2-15）。由于肩峰下滑囊的覆盖范围大，应在不同体位及位置观察，显示滑囊厚度最大和滑液最多的切面。

9.肩锁关节和胸锁关节囊

类风湿关节炎时，肩锁关节等应常规检查。其他情况下，若肩锁关节或胸锁关节存在触痛或肿胀时，也应进行关节囊检查。

探头置于肩峰和锁骨表面做冠状切面（图2-16A），可观察关节囊，为连接两块骨骼的条状低回声（图2-16B）；在胸骨和锁骨表面，可观察胸锁关节（图2-17）。

图2-15　肩峰下滑囊声像图

箭：肩峰下滑囊区；GT：肱骨大结节；SUP：冈上肌腱

图2-16　肩锁关节声像图

ACR：肩峰；C：锁骨；箭：关节间隙及关节囊

图2-17　胸锁关节声像图

C：锁骨；ST：胸骨；箭：关节囊

10.喙肩韧带

以肩胛骨的喙突和肩峰作为解剖标志，探头两端置于喙突和肩峰表面（图2-18A），可显示喙肩韧带长轴，正常为一薄层条索样结构（图2-18B）。喙肩韧带与其两端的喙突、肩峰一起，再加上锁骨远端和肩锁关节这五者共同形成喙肩弓，加强肩关节的稳定性。使肩关节在内旋和外旋的过程中动态观察喙肩韧带的完整性。

图2-18　喙肩韧带声像图

ACR：肩峰；COR：喙突；箭：喙肩韧带

11.肩袖活动度检查（肩峰撞击试验）

肩关节外展和内旋时，肩袖及肩峰下滑囊可在肩峰下自由滑动而不受限制。在某些病理情况下，如肩峰异常或肩峰下滑囊增厚等，肩峰下间隙相对变窄，则使肩袖活动度下降，临床称“肩峰撞击综合征”。超声可在上肢外展和内收交替时，探头置于肩峰处做冠状切面（图2-19），动态观察肩袖及滑囊在肩峰下活动范围（图2-20，图2-21）。

图2-19　肩峰撞击试验方法（上肢外展）

图2-20　肩关节中立位时冈上肌腱及肩峰下滑囊声像图

ACR：肩峰；SUP：冈上肌腱；GT：肱骨大结节；++：肩峰下滑囊

图2-21　上肢外展时冈上肌腱声像图（前方为肩峰下滑囊）

ACR：肩峰；GT：肱骨大结节；SUP：冈上肌腱

七、临床局限性和比较影像学

由于肩关节的盂唇位置较深，受穿透性和分辨率限制，超声对盂唇的检查效果不如MRI。后盂唇显示效果优于前盂唇。超声评估肩袖撕裂的准确性与MRI检查相当。超声对肩关节周围腱鞘积液、肩袖钙化的显示优于MRI，但是超声的整体观不如MRI，也有操作者依赖性的缺陷。