1967年Ashbaugh及其同事首次报道了12例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。这些患者表现为严重的呼吸困难、心动过速、发绀及难治性低氧。呼吸生理特点是肺顺应性显著下降，胸部X线表现为弥漫性肺泡渗出。这12例患者中有7例死亡，尸检确证了ARDS特征性的肺脏病理，表现为肺泡上皮细胞表面透明膜形成、弥漫性肺间质炎症，肺间质和肺泡内水肿及出血。

从ARDS概念诞生时至今日已近半个世纪，我们早已清楚地认识到ARDS是一种由多种危险因素诱发的临床综合征（syndrome），而并非是一种单一疾病（disease）。现代医学已取得长足发展，同时ARDS的危险因素也不断增多，例如新型小分子靶向抗肿瘤药物或生物制剂所引起的药物性肺损伤、各种新型病毒导致的重症肺炎（如SARS-CoV、H5N1、H7N9）等。ARDS作为临床最常见的危重症，其救治仍然是最具挑战性的。

从Ashbaugh提出的ARDS最初的诊断雏形至今，ARDS的诊断标准已历经多次变迁。统一ARDS的诊断标准既关系到患者的治疗决策及预后估计，也关系到ARDS相关医学研究的标准化及不同研究的结果之间具有可比性，因此至关重要。毋庸置言，ARDS在任何一个时期的诊断标准实际上并不“标准”，随着对疾病发病机制认识的不断深入，相应的临床诊断标准将获得不断完善。

一、1994年AECC诊断标准

1994年欧美联席会（AECC）颁布的ARDS/ALI的诊断标准包括：①急性起病；②低氧血症：无论PEEP水平高低，PaO₂/FiO₂≤200mmHg定义为ARDS，PaO₂/FiO₂≤300mmHg定义为ALI；③正位胸部X线检查呈双肺弥漫性浸润影；④不存在左心衰竭：肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg，或没有左房压升高的证据。在该诊断标准中，首次引入急性肺损伤（ALI）的概念，ARDS是更严重的ALI，应在ALI早期引起足够重视。

1999年9月在昆明召开的全国呼吸衰竭学术研讨会上，我国与会专家也讨论通过了《ALI/ARDS的诊断标准（草案）》。该《诊断标准（草案）》的主要内容基本上与1994年AECC的诊断标准相同（表23-1），但强调了ALI/ARDS的发病必须具备高危因素，包括直接肺损伤因素（严重肺感染、吸入胃内容物、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺及氧中毒等）和间接肺损伤因素（脓毒症、严重非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环及DIC等）。强调ARDS的高危因素非常重要，因为在ARDS的治疗原则中，最关键的措施是去除危险因素。如果不能及时去除诱因，即使依靠机械通气、体外膜氧合等先进的高级生命支持技术和设备也难以改善ARDS患者的预后。此外，我国的1999年《诊断标准（草案）》还强调了起病时的症状，即“急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫”，保留症状学特点也非常明智，这样会使该诊断标准更接近临床实际、可操作性增强。

表23-1　1994年AECC诊断标准与1999年中国诊断标准的比较

2006年中华医学会重症医学分会颁布了中国《ALI/ARDS诊断和治疗指南（2006）》，该指南以循证医学证据为基础，参考了大量国外研究，达成了中国《关于ALI/ARDS的诊断及治疗方面的共识》。该诊治指南分为4大部分，包括：①ALI/ARDS的流行病学；②ALI/ARDS的病理生理和发病机制；③ALI/ARDS的临床特征和诊断；④ALI/ARDS的治疗。在ARDS诊断方面，该指南则完全沿用了1994年《AECC指南》。本指南的最大特点是将国际上近年来关于ARDS治疗的临床研究成果按照文献的研究方法分为5个级别（研究的可靠性由高至低Ⅰ～Ⅴ级）、推荐力度也分为5个等级（推荐等级由高至低：A～E），这样有助于临床医师在ARDS救治实践中积极采纳证据等级高的治疗措施，即有证可循；同时对于证据等级低的治疗措施，可根据患者具体情况实施个体化治疗。另一方面，该指南所引用的98篇文献全部为国外研究，由此可见我们亟需开展本土化的ARDS临床研究，或积极参与国际ARDS协作网相关研究，为ARDS的循证医学提供更丰富更可靠的证据。

二、1994年AECC诊断标准的缺陷

由于1994年AECC诊断标准简单易行，在国际医学界得到了广泛应用。目前ARDS患者机械通气推荐采用肺保护策略，即包括“小潮气、平台压≤35mmHg、允许性高碳酸血症”，其证据均来源于依据该诊断标准进行的临床研究所得出的结论。该标准能较准确地评估患者预后。临床研究表明，符合AECC标准的ARDS患者与不符合AECC标准的患者相比，前者的预后更差。但是AECC标准从颁布之日起在学术界就争议不止，一些研究结果也表明该标准在临床应用过程中存在不少缺陷。

1.AECC标准未指明“急性起病”的时间范围，是3天还是7天？是7天还是14天？临床判断缺乏一致性。

2.诊断标准中未考虑机械通气参数如PEEP对PaO₂/FiO₂值的影响，例如，PEEP的应用将通过促进肺复张、增加功能残气量、改善V/Q失调来提高PaO₂/FiO₂值。假设在PEEP=0cmH₂O时PaO₂/FiO₂为180mmHg，则符合ARDS的诊断标准；但当调整PEEP=10cmH₂O而F_iO₂不变的情况下，PaO₂/FiO₂升高达250mmHg，则不符合ARDS的诊断标准。除了PEEP之外，FiO₂、俯卧位通气、肺复张等均可能影响PaO₂/FiO₂。由此可见，AECC标准中关于低氧血症的判断不加任何限制条件，可靠性将受到质疑。

3.AECC标准要求排除心源性肺水肿，甚至通过Swan-Ganz导管检查来确定PAWP或PCWP≤18mmHg。但研究表明，危重患者置入Swan-Ganz导管会增加不良事件的发生风险，因此临床已极少实施。

4.ARDS的胸部X线特点是双肺弥漫渗出，因而阅片技术对确定诊断至关重要。一项研究表明，让21名参加机械通气研讨会的专家读取随机抽取28张危重患者（PaO₂/FiO₂≤300mmHg）的X线胸片，结果显示，不同专家之间的一致率仅有55%，阅片结果与临床诊断的一致率仅有36%～70%，说明阅片者的主观性会显著影响阅片的结论，无疑也会影响临床诊断的准确性。

三、2012年ARDS柏林定义

经过一年的研究和商讨，由欧洲危重症学会、美国胸科学会、美国危重症学会组成的联合委员于2012年5月在JAMA上发表了ARDS的柏林定义（表23-2）。如前所述，1994年的AECC标准存在诸多不严谨之处，而2012年的柏林标准在许多方面进行了细化，目的是使ARDS的诊断标准不仅在临床上容易操作，同时兼具诊断的可靠性及有效性。

1.如前所述，AECC标准并未强调ARDS的高危因素；而柏林标准阐明应识别ARDS已知的高危因素。如果没有，则应注意鉴别心源性肺水肿。

2.AECC标准未指明“急性起病”的时间范围，而柏林标准规定ARDS的起病时间应在1周之内。研究表明，当已知诱因存在时大部分ARDS患者将在72小时发病；而几乎全部患者都会在7天内发病。

3.在柏林标准中ARDS的影像学检查既可以是胸部X线也可以是胸部CT。

表23-2　ARDS的柏林诊断标准

注：*：如果海拔超过1000m，PaO₂/FiO₂值需用公式校正，校正后PaO₂/FiO₂=PaO₂/FiO₂×（当地大气压/760）；#：轻度ARDS患者可用无创通气

实际上胸部X线检查尤其是床旁胸片的局限性是显而易见的，而胸部CT有助于更准确地鉴别胸腔积液、大叶性肺炎/肺不张、结节等。

4.《AECC指南》定义ALI的氧合状态为PaO₂/FiO₂≤300mmHg，ARDS的氧合状态为PaO₂/FiO₂≤200mmHg，即ARDS是更严重的ALI。但不少医师误以为ALI的氧合状态区间是201mmHg≤PaO₂/FiO₂≤300mmHg。为避免继续引起歧义，《柏林指南》摒弃了ALI的概念，而根据氧合状态将ARDS分为轻度、中度、重度3个亚组。需要注意的是，在柏林标准中，PEEP/CPAP≥5cmH₂O时200mmHg≤PaO₂/FiO₂≤300mmHg定义为轻度ARDS；而在AECC标准中，上述氧合区间尚不能诊断为ARDS，只能诊断为ALI。所以，柏林标准实际上降低了诊断ARDS的严格程度、扩大了ARDS的诊断范围。

5.考虑到PEEP对PaO₂/FiO₂值的影响，《柏林指南》在ARDS亚组分类中加入了最低水平的PEEP，所有氧合状态都是在施加至少5cmH₂O的PEEP后再进行评价。但是其局限性也显而易见。临床实践中ARDS患者在机械通气时往往都需要加用＞10cmH₂O水平的PEEP，在逐渐调整PEEP的过程中，PaO₂/FiO₂也会发生变化。例如PEEP为5cmH₂O时，患者的氧合状态符合中度ARDS；而当PEEP＞10cmH₂O时，患者的氧合状态就只能诊断轻度ARDS。所以应该对患者的氧合状态进行动态评价。

6.由于肺动脉导管已较少应用，而且心力衰竭和液体负荷过重完全可以与ARDS并存，因此在柏林标准中不再要求测定PAWP或PCWP。非心源性肺水肿即ARDS的诊断和鉴别诊断完全交由临床医师来判断。当没有发现ARDS的显著诱因时，应通过客观检查（如超声心动）来排除心力衰竭。

ARDS的AECC标准和柏林标准，哪个更胜一筹，目前尚无定论，需要更多的研究来证实其有效性。柏林标准将ARDS进行严重程度的分级可能有助于近期开展针对特定亚组的临床研究，例如重度ARDS患者尽早实施ECMO是否可以改善预后。笔者始终认为，改进ARDS的救治水平和改善ARDS患者的预后，除了依靠高级生命支持技术，更重要的是识别危险因素，并且应按照不同的危险因素分类进行亚组研究。

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