盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。性传播感染（sexuaully transmitted infection，STI）的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发病过程。多数引起PID的致病微生物是由阴道上行而来的，且多为混合感染，延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症（输卵管因素不孕和异位妊娠等）的发生。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组从2006年开始，经过全体协作组成员的两轮讨论及两次征求意见后，现推出《盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）》。

PID的诊断

PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃期女性及STI患者，如满足以下条件又无其他病因，应开始按PID治疗。

1．最低诊断标准：

（1）子宫压痛；（2）附件压痛；（3）宫颈举痛。下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断PID的可能性明显增加。

2．支持PID诊断的附加条件：

（1）口腔温度≥38.3℃；（2）宫颈或阴道脓性分泌物；（3）阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多；（4）红细胞沉降率加快；（5）C反应蛋白水平升高；（6）实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。

大多数PID患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞增多，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如有条件应积极寻找致病微生物。

3．PID的特异性诊断标准：

（1）子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；（2）经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块；（3）腹腔镜检查结果符合PID表现。

PID的治疗

一、治疗原则

以抗生素抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。（1）所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。（2）目前推荐的治疗方案中，抗菌谱应覆盖厌氧菌。（3）一经诊断立即开始治疗，因为及时合理地应用抗生素与远期预后直接相关。（4）选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。（5）适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效。

二、药物治疗

治疗方案中选择静脉给药和非静脉给药及是否需要住院治疗由医生决定。

（一）静脉药物治疗

1．静脉药物治疗A方案：

头孢替坦2g，静脉滴注，1次/12h；或头孢西丁2g，静脉滴注，1次/6h。加用：多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d。但需特别注意的是：（1）其他二代或三代头孢菌素（如头孢唑肟、头孢噻肟和头孢曲松）也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，但后两者的抗厌氧菌效果更强。（2）对输卵管、卵巢脓肿的患者，通常在应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上，加用克林霉素或甲硝唑，可更有效地对抗厌氧菌。（3）对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加克林霉索比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更有效。（4）临床症状改善后，继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d。

2．静脉药物治疗B方案：

克林霉素900mg，静脉滴注，1次/8h。加用硫酸庆大霉素负荷剂量（2mg/kg），静脉滴注或肌内注射，维持剂量为1.5mg/kg，1次/8h。也可采用每日1次给药。应注意的是：（1）临床症状改善后，继续静脉给药至少24h，继续口服克林霉素450mg，每天1次，共14d。（2）注意硫酸庆大霉素的毒副作用。

3．静脉药物治疗替代方案：

（1）氧氟沙星400mg，静脉滴注，1次/12h，加用甲硝唑500mg，静脉滴注，1次/8h；或左氧氟沙星500mg，静脉滴注，1次/d，加用甲硝唑500mg，静脉滴注，1次/8h；或莫西沙星400mg，静脉滴注，1次/d。（2）氨苄西林舒巴坦钠3g，静脉滴注，1次/6h，加用：多西环素100mg，口服，1次/12h，或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d。

（二）非静脉药物治疗

下列药物的抗菌谱覆盖PID常见的病原体，口服药物治疗持续72h无明显改善者，应重新确认诊断并调整治疗方案。

1．非静脉药物治疗A方案：

氧氟沙星400mg，口服，2次/d，加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d，加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；或莫西沙星加400mg，口服，1次/d，共14d。

2．非静脉药物治疗B方案：

头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药。加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，共14d。可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。方案B中头孢菌素的选择尚不确定。头孢西丁可以更好地覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好地覆盖淋病奈瑟菌。

3．非静脉药物治疗替代方案：

阿莫西林克拉维酸钾加用多西环素可以获得短期的临床效果，但胃肠道副作用可能会影响该方案的依从性。

三、手术治疗

1．手术治疗指征：

（1）药物治疗无效：输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72h，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。（2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，可继续控制炎症2～3周，包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。

2．手术方式：

可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，应行子宫全切除术及双侧附件切除术；对极度衰弱的危重患者的手术范围，须根据具体情况决定。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。

四、性伴侣的治疗

对PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣应进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。由淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴侣常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴侣进行STl的检测和治疗。在女性PID患者治疗期间，应避免无保护（避孕套）的性生活。

五、妊娠期PID的治疗

由于妊娠期PID可增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，因此建议可疑PID的妊娠妇女住院接受静脉抗生素治疗。妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物。

随访及预防

患者应在开始治疗3d内出现临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛、子宫及附件压痛、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者，应酌情住院治疗，进一步检查或手术治疗。对于药物治疗的患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善。如果未见好转则建议住院接受静脉药物治疗及进一步检查。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4～6周时，重新复查上述病原体。

沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率。对高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生。

女性下腹痛病症的处理

下腹痛是PID的主要症状，包括：下腹痛疼、性交痛、痛经，其体征包括：下腹触痛、肌紧张、反跳痛，宫颈举痛，宫颈分泌物异常、出血，发热等。但是，目前我国的医疗资源不平衡，许多基层医院无法对急性PID进行病因学诊断及必要的实验室检查，使PID不能得到及时的诊疗。为了更好地对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症的发生，保证妇女健康，针对女性下腹痛的处理原则具有实用价值。但在临床应用时，尤其是对急性下腹痛，首先应该排除外科或妇产科其他急症后，方可给予抗生素治疗。女性下腹痛病症处理流程，见图1。

图1 女性下腹痛处理流程