第一节　不孕症中卵巢功能的评估

【简介】

部分原发性不孕的病因可能是由于卵泡发育连续过程的某一步骤发生障碍所致。连续动态超声检查结合血激素水平监测可发现卵泡募集、发育、选择、成熟、排卵过程的细微缺陷。超声对不孕症卵巢功能评估包括卵泡发育的监测、卵泡储备功能的评估和判断卵巢不敏感综合征。

【扫查方法】

应采用经阴道超声检查，有条件者可联合三维超声。

【检查时机】

1.卵泡发育监测

月经规律者，在月经周期的9、11、13、14天至排卵日行经阴道超声检查；月经周期不规则者：先观察卵巢大小，根据卵巢内的卵泡大小来判断超声检查时间，卵泡直径≤1.2cm可3天或1周复查1次，卵泡直径>1.5cm，应每天监测1次直至排卵。

2.评估卵巢储备功能

包括窦状卵泡计数和卵巢容积测量。窦状卵泡计数多在月经期第3~7天进行，可用于预测卵巢刺激后可能发育的直径约2~8mm的卵泡数目。

3.判断卵巢不敏感综合

使用外源性促性腺激素后观察卵泡发育。

【超声诊断要点】

1.卵泡发育监测

（1）正常卵泡：

成熟卵泡呈圆形、透声好、张力好，直径>18mm，凸于卵巢表面（图11-1），有时其内可见点状实性回声卵丘；自然周期卵泡生长率1.7~3mm/d，促排卵周期卵泡生长率2.5~2.7mm/d，排卵前4~5天增长率约为2mm/d，排卵时卵泡直径约20mm；排卵表现包括：卵泡消失、缩小、塌陷，子宫直肠陷凹积液，内膜回声由三线征变为中等回声或稍高回声，内膜增厚>6mm。CDFI显示卵巢动脉频谱受血清内激素水平影响，卵巢动脉RI值在排卵前一天开始下降，排卵时达最低点，此后阻力上升。

图11-1　成熟卵泡声像

箭：卵巢；箭头：成熟卵泡

（2）卵泡发育异常

1） 卵泡发育不良：卵巢形态可正常，血雌激素水平正常，但超声检查未见明显的优势卵泡。

2） 闭锁卵泡：卵泡后期超声检查发现较大的优势卵泡（22mm），壁薄、张力低，但患者雌激素水平低下，这种卵泡不会发生排卵（图11-2）。

图11-2　闭锁卵泡声像

箭：卵巢；箭头：闭锁卵泡

3） 黄素化卵泡未破综合征：优势卵泡长至排卵前大小，但不破裂，不排卵，卵泡腔持续存在，卵泡壁较厚，呈特征性的黄体囊肿改变（图11-3）。

图11-3　黄体化卵泡未破裂声像

箭：卵巢；箭头：黄体化卵泡未破裂

4） 出血性无排卵卵泡：优势卵泡长至较正常排卵前卵泡大而无排卵，因卵泡壁毛细血管血液溢至卵泡腔内，卵泡壁未明显黄体化，壁较薄，呈高回声（图11-4）。

图11-4　出血性无排卵卵泡声像

箭：卵巢；箭头：出血性无排卵卵泡

5） 卵泡发育异常的无排卵性不孕症，卵巢动脉RI值一直维持在较高水平。

2.卵巢储备功能评估

（1）卵泡早衰：表现为卵巢小、卵泡无周期性变化，仅卵巢皮质见一些小于1mm的卵泡。

（2）卵巢刺激前直径小于10mm的卵泡少于5个的病人，发生卵巢刺激反应低下的可能性较大。

（3）卵巢容积缩小、窦状卵泡数目减少以及年龄增加，与卵泡刺激素水平增加有明确的关系，提示卵巢储备功能较低。

3.卵巢不敏感综合征

双侧卵巢小，内见少数几个卵泡，直径均<10mm，使用外源性促性腺激素也很难使卵泡发育及排卵。

第二节　不孕症中输卵管通畅性的评估

输卵管为一对弯曲而细长的肌性管道，是卵子和精子结合的场所，也是运送受精卵的通道。常见导致不孕症的输卵管病变包括输卵管发育异常（单、双侧输卵管缺如、发育不全、输卵管闭锁、中段缺失）和输卵管炎症。有明显形态学改变的输卵管疾病可通过超声检查发现和诊断，见第八章，但临床上大多数输卵管梗阻或功能异常导致的不孕则常规超声检查无法诊断，需采用其他影像学检查辅助诊断。子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）可作为评估输卵管通畅性的重要手段，具体参见中国医师协会超声造影相关指南。

第三节　不孕症中子宫内膜容受性的评估

【简介】

对不孕患者评估子宫内膜的容受性（ER）很重要。该评估的基础是内膜的厚度、内膜的结构，以及子宫动脉血流指标。临床上可通过解剖学参数（内膜厚度、回声类型、内膜容积）、生理学参数（子宫动脉及内膜下血流参数）来评价子宫内膜的容受性，并用以指导超声监测、促排卵方案的调整及促排卵周期人绒毛膜促性腺激素日的选择。

【扫查方法】

采用经阴道超声检查。

【超声诊断要点】

1.子宫内膜厚度

适合胚胎着床的内膜在排卵期的最佳厚度≥10mm，当内膜厚度<5mm时则无妊娠发生。

2.子宫内膜回声类型

正常情况下子宫内膜随月经周期的变化为，月经后子宫内膜为菲薄的带状高回声（A型）；卵泡中期内膜功能层和基底层分界清晰（B型）；排卵前期内膜功能层与基底层分界清晰，与宫腔闭合线一起呈典型的“三线”征（C型），分泌期因子宫内膜腺体的分泌，内膜呈均质的高回声（D型），宫腔内见流动的回声为月经来潮（M型）（图2-2）。卵巢和子宫的同步与否通常能提示性激素的分泌是否正常。优势卵泡达排卵前直径，而子宫内膜菲薄、呈高回声表明血中雌激素水平低下；内膜增生而未见相应的卵泡或黄体则提示其他问题。

3.子宫动脉及内膜下血流参数

目前最常用的指标为子宫动脉血流搏动指数（PI）和阻力指数（RI），一般认为PI、RI过高，反映血流阻力增高，子宫血流灌注差，可能是导致妊娠率低下的原因之一。

【注意事项】

有关内膜厚度、回声结构及子宫血流指标的预测价值仍存在争议。超声检查结果符合上述内膜容受性降低的判断标准时，可采取相应措施改善内膜及子宫功能状况。

第四节　卵巢过度刺激综合征

【简介】

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulate syndrome，OHSS）是指应用药物诱发超排卵过程中对卵巢刺激过度，卵巢内有多数过大的不破裂卵泡，因分泌大量雌二醇以及HCG的应用引起胸腹水、尿少、血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损等所致的一系列症状和体征，也是辅助生育技术中常见的医源性并发症。超声监测对OHSS的诊断和预防有积极的意义，在治疗过程中定期超声检查有助于监视病情变化。根据临床表现与实验室检查，OHSS分为轻、中和重度。

【超声诊断要点】

卵巢明显增大，卵巢内因含大量大小不等的卵泡和黄素化囊肿，呈多房囊肿样改变。囊壁菲薄，囊腔形态因相互挤压而不规则，囊内多为液性无回声，囊腔大小一般在2~6cm。轻度OHSS卵巢直径<5cm，中度OHSS卵巢直径5~10cm，重度OHSS卵巢直径≥10cm。卵巢内多房状的分隔上有条状、分支状血管分布，血流速度较高，可达50cm/s，呈中等或低阻力频谱（图11-5）。盆腹腔内可见大量液性暗区，严重时胸腔内也可见液性暗区。

图11-5　OHSS卵巢灰阶与CDFI声像

A. OHSS卵巢灰阶声像；B. OHSS卵巢CDFI声像；长箭：双侧卵巢增大、呈多囊样改变

【鉴别诊断】

OHSS卵巢的多囊状改变应与多房性的卵巢囊腺瘤鉴别，根据有促排卵的病史较易鉴别。

【注意事项】

OHSS为临床诊断，超声检查需结合临床症状、体征和实验室检查结果才能下诊断。