2008年《中华结核和呼吸杂志》发布了《诊断性可弯曲支气管镜指南》。该版《指南》是在2000年版的基础上进行了修订，反映了当时我国学者在诊断性可弯曲支气管镜方面的共识。该指南的制定依据循证医学证据级别对证据进行分级，较前版《指南》增添了支气管镜清洗消毒和人员感染防控方面的内容。

全篇分为可弯曲支气管镜的适应证、禁忌证，支气管镜的术前准备及特殊患者的注意事项，支气管镜术中监护及操作，重症监护室的支气管镜检查，术后处理，支气管镜的清洗和消毒，以及医护人员防护共7部分内容。

该《指南》列出的支气管镜检查适应证较多，可以将其进行大致分类：①存在原因不明的慢性咳嗽、咯血、局限性哮鸣音及声音嘶哑等呼吸道症状或体征，此时进行支气管镜检查主要为发现或排除相关疾病，包括声带及可见范围气道的结构及功能改变、气道黏膜异常、异物等，并依据镜下观察进行活检而获得病理组织学诊断。②存在有客观证据的气道或肺脏结构异常，例如痰液中存在或怀疑存在肿瘤细胞，或通过线X胸片及胸部CT发现肺部存在病变例如肺部阴影、肺不张、纵隔淋巴结肿大或胸腔积液。③根据临床表现，需要诊断或排除相关疾病，例如创伤后可能出现气管支气管损伤或断裂、怀疑存在气管支气管瘘。④感染性疾病诊断明确，但需要明确其病原学诊断。⑤诊断明确，而使用应用可弯曲支气管镜的主要目的为评估病变范围及特点，为进一步治疗提供依据，例如为外科手术提供依据。但未提及对腔内介入手术治疗及经胸壁介入治疗的价值。⑥机械通气的气道管理，此项严格来说不属于单纯诊断性应用。

关于支气管镜的禁忌证，依据采取的诊断措施不同有所不同。目前绝对禁忌证越来越少，而支气管镜检查的风险主要源于出血及心、肺基础功能。本《指南》主要列举了活动性大咯血、严重高血压及心律失常、新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史、严重心肺功能障碍、不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重肺动脉高压，以及严重上腔静脉阻塞综合征。因可弯曲支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血、疑有主动脉瘤、多发性肺大疱、全身情况极度衰竭等也属于禁忌证。本《指南》并未列举出哪些是绝对禁忌证，哪些是相对禁忌证。实际上随着技术的进步以及相关经验的积累，诊断性支气管镜的绝对禁忌证越来越少，如果此项检查对患者至关重要，甚至因此可以挽救患者的生命，则几乎没有绝对禁忌证。此外诊断性支气管镜操作不同，其禁忌证也有所不同。例如出血素质可能是活检的禁忌证，而一般的支气管镜检查或灌洗则不一定是禁忌证。本《指南》认为严重心肺功能障碍是支气管镜的禁忌证，但如果因为中心气道病变引起的肺功能障碍，则为了更好地评估病变特点，为下一步治疗做准备，在建立可靠的人工气道并准备好紧急介入治疗的前提下，进行诊断性支气管镜操作未必一定是禁忌证。此外，对于心肺功能障碍严重到何种程度，指南并未明确规定。笔者认为，这些禁忌证多为相对禁忌证，仅严重出血倾向及不稳定的心脏功能状态和严重终末期、不可逆肺脏功能损害才是诊断性支气管镜的禁忌证。国际上的《指南》提到的禁忌证主要有如下3个方面：①不稳定的心脏疾病，例如不稳定的严重心律失常或4～6周内发生的心肌梗死；②严重出血素质；③严重低氧血症。而严重上腔静脉阻塞综合征、疑有主动脉瘤、多发性肺大疱、全身情况极度衰竭等虽然可能增加并发症，甚至死亡风险，但并非可弯曲支气管镜的绝对禁忌证。

本《指南》也列举了特殊患者的处理原则。哮喘和COPD是主要的特殊考虑。《指南》指出对疑有COPD的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降［FEV₁＜40%预计值和（或）SaO₂＜93%］，应测定动脉血气。另外，COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。由于COPD和哮喘均会出现急性加重，因此在两者的发作期应尽量避免可弯曲支气管镜检查，如果必须检查，也应该将患者病情调整至最佳状态。这是本《指南》与国外《指南》的主要差距。

对于支气管镜检查前动脉血CO₂浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。目前更为恰当的做法是如果出现CO₂水平升高，则应确认是否必须做支气管镜。如果必须做，则事先应检测吸氧后CO₂有无明显升高以确定呼吸中枢敏感性。如果CO₂明显升高，则说明呼吸中枢敏感性降低，在局麻下进行支气管镜检查中吸氧浓度不宜过高，且不应使用镇静剂。急性心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。

支气管镜检查一般不需要预防性使用抗菌药物，本《指南》指出对于脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，建议预防性使用抗菌药物。主要原因是上述患者容易出现感染。

本《指南》指出有出血危险患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间（PT）。所谓有出血危险的患者主要包括肾功能不全、血小板减少、口服抗血小板药物或使用抗凝药物者。本《指南》在这方面并无更详细的描述。肾功能不全患者进行支气管镜活检出血风险为8%。对于这些患者行气管镜活检前24小时内应进行透析，将INR纠正至＜1.5，血小板计数＞50×10⁹/L。术前30分钟使用促进凝血药物，例如去氨加压素（DDAVP），静脉滴注，3µg/kg。对于血小板＜50×10⁹/L的患者，经支气管肺活检出血危险可高达26%，血小板计数30×10⁹/L时进行抽检出血风险为16%，病死率为4%。对这些患者术前及操作过程中应输入血小板6个单位，应注意血小板的半衰期为6小时。

对于抗血小板药物的使用，本《指南》没有明确说明。有研究证明，阿司匹林和噻氯匹定（抵克力得）的使用并不增加支气管镜活检出血的风险，而应用氯吡格雷（波立维）则会增加出血风险。因此如果患者正在服用此药应停药5天后再进行支气管镜活检。本《指南》指出必须使用抗凝药物治疗的患者应改为肝素，并将其INR降至2.5以下。实际操作中如果使用普通肝素，由于其半衰期较短，一般应于2～6小时后复查INR，操作中应准备鱼精蛋白以备操作中出血时中和肝素。如果使用低分子肝素，则应于停药至少12小时后再行操作。

本指南指出，对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，如华法林，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。但《指南》未指出客观指标界值，有学者提出INR应控制在1.5以下。

对于诊断性可弯曲支气管镜麻醉问题，一直存在争论。国内过去主要是进行局部麻醉，但其效果一般不佳，不仅给患者带来痛苦，增加有严重心肺疾病者的风险，也使医师的操作容易受患者躁动及咳嗽的影响，降低操作的精确性并延长操作时间。本《指南》指出，如无禁忌证，提倡给予镇静剂。这与国际上的趋势是一致的。目前首选药物为咪达唑仑。当然，如果有条件，应用阿片类（芬太尼等）及丙泊酚等麻醉药物可以取得更好的效果，但后者镇静剂量窗较窄，容易出现全麻效应。咪达唑仑的剂量应逐渐增加，以逐步获得充分而恰当的镇静深度。

局部麻醉药物以利多卡因为首选，其总量应有所控制，指南指出不能超过8.2mg/kg，否则容易出现利多卡因中毒。当然实际操作中利多卡因实际进入人体的剂量与给药的时间间隔及跨度、吸引距离给药的时间、使用利多卡因的药物浓度有关。本《指南》推荐用于鼻部和咽部麻醉的利多卡因浓度为2%～4%，而对于气管、支气管腔麻醉的药物剂量没有明确规定。目前国际《指南》推荐2%的利多卡因用于鼻部的局部麻醉，而对于操作中的给药则主张用1%的利多卡因。笔者认为其原因可能是气管、支气管树的表面积大，给予低浓度的药物可保证相同的总药物量前提下溶液的体积更大，更有助于分布广泛，从而提高麻醉效果。国外《指南》特别强调操作者要监测利多卡因的毒性作用，而国内《指南》对这方面的强调不够。诊断性支气管镜检查是否应在全麻下进行，本《指南》无明确说明。目前气道介入治疗更倾向于全麻下进行，而对于诊断性支气管镜检查是否需要全麻，一些国际《指南》也无明确结论。依笔者之经验，对于严重肺功能障碍或需要精确性非常高的操作时，可考虑全身麻醉。

对于诊断性支气管镜术中监测，本《指南》强调监测患者的氧饱和度，检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症者，应常规进行心电监护。就目前的医疗条件和对医疗质量的要求而言这是不够的。虽然某些国际指南根本没有提及术中监护，但发达国家对于支气管镜操作进行常规生命体征检测已成常规。因此，建议对可弯曲支气管镜的操作应常规进行ECG、SpO₂、血压及呼吸监测。

对于活检数量的要求，《指南》指出镜下所见新生物活检时应至少取5块活检标本送病理检查。TBLB取标本时应尽可能从一侧肺取4～6块标本。这与国际《指南》推荐的标准基本一致。但在不同疾病，或同一疾病不同病期的诊断中，获取标本的数量可能不同。此外，肿瘤的诊断除病理学诊断之外，还应注意获取足够的标本进行分子生物学诊断。因此这些对活检标本数量的要求是一个低限。

近年来可弯曲支气管镜在ICU的使用日益普遍。本《指南》也专门涉及这方面的内容。《指南》指出，重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备，这是呼吸病学和危重症医学领域的一个进步。由于危重症患者多数存在下呼吸道感染，且常常治疗比较困难。此外，很多呼吸系统疾病，如血管炎、间质性肺炎等疾病常常出现呼吸衰竭，入住监护室后常需要与感染性疾病进行鉴别。因此重症监护室常需要进行可弯曲支气管镜检查以进行诊断和鉴别诊断。由于这些患者病情重，因此其进行支气管镜检查的并发症多，在检查过程中及检查后均应进行生命征监测。《指南》指出对机械通气患者在检查过程中应维持足够的通气和氧合，应提高吸入氧浓度；另外，通过三通接头插入支气管镜可以保证操作同时能够以设定的氧浓度进行一定程度的通气，保证患者安全。但《指南》未提及气管镜外径与气管插管内径的关系对维持操作过程中患者的通气至关重要。而国外《指南》强调气管插管或喉罩内径对气管镜检查中维持通气的重要性。因此应根据使用支气管镜的外径，选择内径合适的气管插管，反之亦然。在允许范围内，应尽可能选择内径较粗的插管。本《指南》提及机械通气患者在使用常规剂量镇静/麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静/麻醉效果，应该注意。过深的镇静或麻醉主要危险有两个方面：①可降低血压而带来风险；②抑制呼吸从而导致呼吸衰竭加重，特别是加重CO₂潴留而进一步抑制呼吸而危及生命。但有创机械通气患者由于已经建立了可靠的人工气道，并可随时改为强制通气模式，因此后一种风险在这些患者中并不存在。因此机械通气患者进行气管镜检查的风险并不会因麻醉深度增加而增加。

本《指南》指出有以下情况的患者操作风险较大：①机械通气时PEEP＞14cm H₂O（1cmH₂O=0.098kPa）、不能耐受分钟通气量减少、检查前依赖高浓度氧疗；②颅内压高；③PT的INR＞1.5；④血小板＜20×10⁹/L；⑤气管套管直径＜7.5mm。这些患者的风险还与操作种类有关。如果仅为镜下观察，则风险较低。而灌洗则低氧血症的风险显著增加。支气管镜下黏膜活检在INR增高或血小板减少时出血的概率较高。而TBLB则气胸风险大幅度增加，继而会加重呼吸衰竭。

本《指南》关于诊断性支气管镜检查术后处理主要有下列内容。

1.部分患者（特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者）在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。

2.一般应在2小时后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。

3.对于行TBLB患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查以排除气胸。

4.应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。

5.口头及书面建议使用镇静的患者在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。

6.使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。

7.部分患者在支气管镜检查后，肺泡巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。其中第2条有别于目前国际指南及通行做法。目前认为TBLB后如果没有症状，不必常规进行胸部影像学检查。

关于可弯曲支气管镜的清洗消毒，本《指南》进行了相应介绍。具体技术细节详见卫生计生委《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》。应强调所有进行可弯曲支气管镜清洗消毒的人员均应进行专门培训，可弯曲支气管镜必须一人一消毒，清洗消毒区应与操作区域分开。

《指南》最后一部分介绍了对医务人员的防护，除强调加强医务人员的相关培训外，主要介绍了对支气管镜操作人员应进行有效防护。近年来呼吸道传染病日益引起人们重视，因此在操作中应加强相关的防护措施，除本《指南》提及的耐药肺结核外，特别在某些急性呼吸道传染性疾病患者的检查中应依据卫生计生委的相关规定，针对不同类别的传染病，进行严格的防护措施。此外，还应对医务人员进行放射线、化学损伤、针刺损伤等的教育及防护。国外《指南》还强调对支气管镜清洗消毒人员应建立健康档案并进行相应的预防接种，定期监测肺功能。

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