第一节　早期妊娠流产

【简介】

早期妊娠流产（abortion）在临床上流产可分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个阶段，另外还有胚胎停止发育、死胎较长时间仍未排出的过期流产（稽留流产）。不同类型流产的临床表现与超声图像有不同的特点。

【扫查方法】

阴道超声分辨力较高，可快速清晰显示早期妊娠的胚胎情况，故建议采用经阴道超声扫查。扫查范围应包括整个子宫及宫旁并注意妊娠囊着床位置。

【超声表现要点】

1.先兆流产

宫颈内口呈闭合状。子宫大小与孕周相符，妊娠囊位置正常呈类圆形，胚芽、胎心搏动、卵黄囊可见，妊娠囊周边可见云雾状低回声，为绒毛膜剥离积血的表现。

2.难免流产

子宫大小与孕周相符，妊娠囊位置下移至宫颈内口或宫颈管内，妊娠囊变形，可见胚胎但胎心搏动已消失，绒毛膜下及妊娠囊周边有时可见云雾状低回声（图6-1）。

3.不全流产

见第四章第五节“流产后组织物残留”。

4.完全流产

子宫大小正常或略增大，宫腔内已无妊娠囊或胚胎，亦无不均高回声的组织物残留声像改变。

5.稽留流产

胚胎停止发育后妊娠组织长时间未排出，子宫小于相应停经孕周，可发生绒毛水肿、水泡样变性，故宫腔内可见不均回声，内见多小囊状结构。CDFI显示肌层局灶性血流信号，可记录到类滋养层血流频谱。

图6-1　难免流产孕囊下移至宫颈管声像

子宫体及宫颈矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭：胚胎；箭头：妊娠囊

【鉴别诊断】

1.不全流产妊娠组织物残留与完全流产后宫腔积血块鉴别：完全流产时内膜线清晰，肌层无局灶性丰富的血流信号，而不全流产因有绒毛残留，局部肌层血流丰富，并可记录到类滋养层周围血流频谱。

2.难免流产妊娠囊下移至宫颈管内时需与宫颈妊娠鉴别：后者胚胎存活，因有绒毛种植，局部宫颈肌层血流信号丰富；另外宫颈内口是否闭合也是鉴别要点。

3.稽留流产绒毛水肿与葡萄胎鉴别：后者血HCG浓度较高，子宫增大明显。

【注意事项】

1.流产是一个动态的过程，超声检查仅仅能观察当时的状态，不能对流产做出临床分型的诊断，只能提示宫腔内有无妊娠囊、妊娠囊位置、囊内有无胚胎、胚胎有无存活，描述妊娠囊有无变形、绒毛膜有无剥离，以及有无组织物残留可能等。

2.先兆流产时胎儿心率过慢（8周后小于90次/分）、卵黄囊过大或过小时胚胎停育的风险较大，但是不能作为临床处理的指征，可以建议短期内超声复查。

3.早早孕期妊娠囊尚小时，即使采用经阴道超声检查仍不易识别妊娠囊。

第二节　异位妊娠

【简介】

异位妊娠（ectopic pregnancy）为受精卵种植在子宫体部具有功能性内膜的宫腔以外部位的妊娠，其主要临床表现有三大症状，即停经、阴道流血、腹痛，是最常见的妇产科急腹症。根据妊娠囊种植部位和转归的不同，临床表现有较大的变化。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、剖宫产切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见。

【扫查方法】

经阴道超声扫查是异位妊娠检查的主要途径，异位妊娠位于盆腔以上较高位置或阴道扫查远场显像不佳时，可结合经腹超声扫查。

【超声诊断要点】

不同部位的异位妊娠其共同声像改变为子宫稍大，宫腔内无妊娠囊，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊；异位妊娠破裂腹腔内出血时，盆腔及子宫直肠陷凹见云雾状回声，严重者肝肾间隙和脾肾间隙亦有云雾状低回声。

1.输卵管妊娠

最常见，多发生在输卵管壶腹部，根据症状的轻重、妊娠的转归分为以下4种类型。

（1）孕囊型：

一侧卵巢旁可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，部分囊内可见存活胚胎及卵黄囊回声（图6-2）；子宫直肠陷凹无明显积液。CDFI显示妊娠囊周边见半环状血流信号，频谱多普勒可记录到中-低阻力的动脉性血流频谱。

图6-2　输卵管妊娠孕囊型声像

UT：子宫体；BL：膀胱；箭头：妊娠囊

（2）流产型：

一侧卵巢旁见边界不清混合回声团块，实性部分呈不均匀低回声，形态不规则，有时不均团块内仍可见Donut征，子宫直肠陷凹内少许积液。CDFI显示病灶内见局限性血流信号，频谱多普勒显示低阻力型血流频谱。

（3）破裂型：

因破裂出血，宫旁血块聚集形成较大肿块，无边界，内部回声杂乱，Donut征结构模糊，盆、腹腔内大量液性暗区。CDFI表现为不规则肿块内散在点状血流信号，偶尔可记录到类滋养层周围血流频谱。

（4）陈旧型：

宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。CDFI显示包块内血流信号不丰富，肿块边缘可见少许血流信号，可以记录到怪异型血流频谱（图6-3）。

图6-3　陈旧性异位妊娠灰阶与CDFI及频谱声像

A.陈旧性异位妊娠灰阶声像；B.陈旧性异位妊娠CDFI及频谱声像；箭：卵巢；箭头：异位妊娠病灶

2.输卵管间质部妊娠

输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3~5月才发生破裂，一旦破裂，出血量多，病情较凶险。子宫增大，一侧宫角向外突出，内见妊娠囊及胚胎或胎儿，胚胎存活时可见胎心搏动，妊娠囊周围近宫体部分有薄层子宫肌层围绕，但其外上方肌层不完整或消失，三维超声子宫冠状切面成像可完整显示妊娠囊与宫腔的关系（图6-4）。

3.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠

属于宫内异位妊娠，胚胎着床于子宫前壁下段的瘢痕处，由于此处无正常肌层和内膜，绒毛易侵蚀局部血管，故局部血流信号丰富，刮宫易致大出血。宫腔和宫颈管内未见妊娠囊，子宫前壁下段见妊娠囊回声，胚胎存活时可见胎心搏动，膀胱后方子宫前壁肌层不完整、肌层回声不均匀。CDFI显示前壁妊娠囊或混合回声处有丰富血流信号，可记录到低阻力的血流频谱（图6-5）。

图6-4　输卵管间质部妊娠灰阶与三维成像

A.输卵管间质部妊娠灰阶声像；B.输卵管间质部妊娠三维成像；UT：子宫体；箭头：妊娠囊

图6-5　剖宫产切口妊娠灰阶与CDFI声像

子宫矢状切面。A.剖宫产切口妊娠灰阶声像；B.剖宫产切口妊娠CDFI声像；UT：子宫体；CX：宫颈；BL膀胱；箭：妊娠囊；箭头：剖宫产切口瘢痕

4.宫颈妊娠

宫腔内无妊娠囊，宫颈梭形增大，宫颈管内可见妊娠囊回声，高回声绒毛附着于宫颈管壁。多普勒显示孕囊周边环状血流信号，为低阻力型血流频谱，若CDFI可显示宫颈管内妊娠囊及囊内胚胎的心脏搏动血流信号，可明确宫颈妊娠（图6-6）。

图6-6　宫颈管内妊娠胚胎存活CDFI声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：妊娠囊；箭：CDFI显示胎心搏动

5.残角子宫妊娠

子宫一侧探及圆形或椭圆形包块，内可见妊娠囊，周围可见子宫肌层回声环绕，包块与子宫紧贴或有蒂相连，但与正常宫腔内膜及宫颈管均不相连，妊娠囊内胎儿常可存活至中期妊娠早期，中孕期因正常子宫显示困难，超声检查常易漏诊（图6-7）。

6.宫角妊娠

严格来说宫角妊娠只是一个暂时性诊断，如果大部分绒毛种植于功能层内膜，随着孕囊的增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠；若绒毛种植面位于输卵管开口处，孕囊向输卵管间质部方向生长，成为异位妊娠。早期妊娠超声检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，应观察1~2周，若随着子宫增大妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，若生长过程中突向宫角，局部肌层不完整，则成为输卵管间质部妊娠。

图6-7　残角子宫妊娠声像

子宫横切面。UT：单角子宫；PL：胎盘；F：胎儿；箭头：妊娠囊

7.其他罕见异位妊娠

（1）卵巢妊娠：

卵巢增大，内可见类妊娠囊环状高回声，周边或一侧可见卵泡回声，两者密不可分，破裂后无法显示正常卵巢结构。

（2）腹（盆）腔妊娠：

早期因妊娠囊太小较难定位，妊娠囊可以种植到腹、盆腔内任何部位，宫腔内见增厚的内膜回声；较大孕周的妊娠囊与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。

【鉴别诊断】

异位妊娠的妊娠囊与同侧卵巢内黄体鉴别，后者位于卵巢内，周边环状血流信号；异位妊娠混合性包块与炎性包块、黄体破裂等可根据其停经史、HCG阳性鉴别；异位妊娠应注意识别宫内假妊娠囊；子宫瘢痕妊娠需注意与流产、宫颈妊娠、非瘢痕处子宫峡部妊娠鉴别；残角子宫妊娠与双子宫合并一侧子宫腔内妊娠鉴别，后者妊娠侧宫腔与宫颈相连。

【注意事项】

1.重视病史是提高异位妊娠正确诊断率的关键，病史不典型时对此病的警惕有助于鉴别诊断。

2.尽可能采用经阴道扫查，可提高早期检出率。

3.强调动态观察，孕周太小、异位妊娠未破裂时超声难以发现病灶而易漏诊。

4.若HCG持续升高，经阴道超声未发现妊娠囊或宫外无包块，应强调复查。

【超声诊断局限性】

1.经腹超声检查容易漏诊，准确率明显低于经阴道超声检查，有条件应尽量采用经阴道超声检查辅助诊断。

2.卵巢妊娠破裂与妊娠黄体破裂、输卵管妊娠破裂声像改变无法鉴别，多数在临床术中和行病理检查诊断。

第三节　产褥感染与晚期产后出血

【简介】

产褥期是产后6周内即从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复到正常未孕状态的一段时间。分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血称晚期产后出血。产褥感染是分娩和产褥期内生殖道局部或全身的感染。晚期产后出血的原因有：胎盘、胎膜、蜕膜残留，胎盘植入，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染及剖宫产术后子宫切口愈合不良等。产后出血也可导致感染。

【扫查方法和技巧】

可采取经腹和经阴道超声检查，子宫复旧早期，子宫体积较大，一般采用经腹超声扫查，子宫复旧近正常大小时，可采用经阴道超声检查。扫查范围应包括整个子宫和双侧卵巢，并注意宫腔内原胎盘附着处情况、有无组织物残留及观察剖宫产切口情况。

【超声诊断要点】

1.产后胎盘粘连或植入导致胎盘残留时，子宫不同程度增大，宫腔内见胎盘组织回声，残留胎盘大小不同，形状多不规则，呈稍高回声或混合回声团块，胎盘植入时胎盘与肌层多分界不清，胎盘处子宫肌层视胎盘植入肌层深度不同而薄弱程度不同（图6-8）；CDFI显示胎盘下肌层丰富血流信号，若仅为胎盘粘连，则无明显血流信号。

图6-8　产后胎盘植入残留声像

子宫矢状切面。UT：子宫体；CX：宫颈；箭头：胎盘

2.产褥期子宫内膜炎、子宫肌炎时，超声显示子宫稍增大，肌壁回声稍减低或不均匀，宫腔线不光整，可见气体线回声或残留胎盘内见气体回声；CDFI显示子宫肌壁血流丰富。急性盆腔炎及输卵管炎症声像图特征见相关章节。

【鉴别诊断】

胎盘植入或粘连性残留需与胎盘滞留鉴别，后者应用缩宫素后胎盘可排出；胎盘植入残留还需与宫腔积血、血凝块鉴别，后者宫腔内占位无血流信号，与内膜分界清晰。

【注意事项】

1.产褥期感染是临床诊断，根据临床症状和体征怀疑产褥期感染时，应用超声检查排除胎盘残留、剖宫产切口积血等可导致感染的因素，并判断有无盆腔脓肿。

2.产后胎盘残留伴有宫腔内散在气体回声，同时伴有发热、疼痛、异常恶露的症状、体征时，即使附件区、盆腔内未见脓肿或炎性包块回声，也应考虑产褥感染可能。

3.胎盘粘连残留和植入性残留超声鉴别有时较困难，若出血不多，可在临床处理后定期复查，必要时可采用经静脉超声造影协助诊断，帮助判断胎盘植入的深度和范围。

4.少许胎盘组织残留与胎膜残留超声鉴别较困难，可定期复查。