【流行病学】

1965年Turner和Stinson报道了第一例非结核分枝杆菌（NTM）性角膜炎病例，并鉴定为偶发分枝杆菌感染。Reviglio于1998年报道了首例LASIK术后NTM角膜炎，梁庆丰等报道了我国首例NTM角膜炎病例。

大多数NTM角膜炎的发生与角膜手术、外伤及配戴角膜接触镜有关。文献报道角膜屈光手术术后，感染性角膜炎的发病率为0.1%～0.2%，其中NTM是最多见的致病微生物之一。

【病因】

非结核分枝杆菌，又称非典型分枝杆菌，抗酸染色阳性。该菌在自然环境中广泛存在。NTM属于需氧菌，胞壁脂质成分多，故对理化因素（如化学消毒剂、低温等）有较强的抵抗力。引起角膜感染以偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最常见。

【病理机制】

NTM不含有内、外毒素及胞外侵袭性酶，也不具有抗吞噬作用的荚膜，其毒力因子及组织破坏的机制目前尚不十分明确。术后NTM感染可能与以下因素有关：

（1）NTM细胞壁的脂质中含有索状因子，可破坏角膜组织。

（2）NTM种植到角膜瓣下，术后常规局部使用激素，抑制了细胞介导的免疫反应，有利于细菌的繁殖。

（3）NTM对眼科常规预防应用的抗生素不敏感。

【临床表现】

NTM角膜炎的发病呈亚急性或慢性经过，平均潜伏期2～3周，少数病人也可在术后几天发病。

NTM角膜炎的病灶特征为：

（1）感染早期，角膜上皮下圆点状浸润或基质内灰白浸润，或角膜瓣下多灶性圆点状浸润，边界不规则呈羽状（图2-9-1，图2-9-2）。

图2-9-1　角膜屈光手术后角膜NTM感染（多灶性浸润）

图2-9-2　角膜屈光手术后角膜NTM感染（角膜溃疡）

（2）随病情进展，角膜病灶可融合形成瓣下脓疡，严重者浸润区角膜瓣可灶性坏死，角膜瓣游离浮起。

（3）部分迁延性角膜感染的病人，可出现结晶样角膜病变。

（4）中、重度病人常伴有明显的前房反应。

【诊断】

在危险因素作用下，1～3周后起病（少数病人可以在手术后3～5天起病），角膜出现多灶性圆点状浸润，应高度怀疑NTM角膜炎（图2-9-3）。病因诊断主要依靠实验室检查。

【实验室检查】

1.细菌培养

NTM培养时间比普通细菌要长，判定结果一般需2周以上。另外，建议同时送检常规细菌培养。

2.PCR诊断

可快速、准确地进行病菌诊断和菌种鉴定，一般在2小时即可完成检测，并具有高度特异性和敏感性。但是需要实验室均有认证的标准PCR实验平台才能提供临床诊断。

【治疗】

图2-9-3　准分子手术后，双眼角膜非结核杆菌感染

A.右眼；B.左眼

（感谢北京协和医院李莹教授提供病人外眼图片）

1.药物治疗

（1）早期轻症病人的治疗

1）方案a：

首选阿米卡星滴眼液，浓度一般为1%～2%，每30分钟1次，连续使用48小时之后减量。

2）方案b：

选择氟喹诺酮类抗生素如0.3%或0.5%加替沙星，每30分钟1次，连续使用48小时之后减量。其对角膜的毒性低于氨基苷类抗生素。

（2）中、重度病人的治疗

1）方案a：

联合阿米卡星与加替沙星或左氧氟沙星滴眼液频繁点眼治疗，同时给予结膜下注射阿米卡星20mg，每日1次，连续3～5天。

同时给予静脉滴注阿奇霉素，500mg/d，连续3～7天；或口服阿奇霉素，每次500mg，每日2次，疗程1周；或口服克拉霉素，每次500mg，每日2次，疗程1周。

2）方案b：

联合1%阿米卡星与1%克拉霉素滴眼液或1%阿奇霉素滴眼液频繁点眼。

同时给予结膜下注射阿米卡星20mg，每日1次，连续3～5天。

同时给予静脉滴注阿奇霉素，500mg/d，连续3～7天；或口服阿奇霉素，每日500mg，每日2次，疗程1周；或口服克拉霉素，每次500mg，每日2次，疗程1周。

3）方案c：

上述药物治疗的同时，用1%阿米卡星滴眼液，或1%克拉霉素滴眼液，或0.3%加替沙星滴眼液，进行角膜瓣下病灶的冲洗，每次冲洗时间为5～10分钟。

对于疏松的角膜瓣已经不能与角膜基质附着、药物治疗及角膜瓣下冲洗治疗病情不缓解的病人，可考虑进行角膜瓣切除（图2-9-4，图2-9-5）。

对于感染已经累及角膜瓣下的深基质层时，且药物控制不满意的病人，及时行板层或穿透性角膜移植。

图2-9-4　角膜屈光手术后NTM感染（手术前）

图2-9-5　角膜屈光手术后NTM感染（瓣切除后）