一、糖尿病外科手术治疗与营养治疗

（一）背景

胃转流手术（gastric bypass，GBP）源自于减肥手术，其历史可追溯到20世纪50年代。1954年，美国医生A．J．Kremen报道了首例空－回肠旁路术式的减肥手术，该术式保留了胃容积，旷置大部分小肠［1］。1966年，Edward Mason和Ito建立了限制胃容积的消化道重建术式，用于替代空－回肠转流术式，Mason将此术式命名为GBP，又称为Roux－en－Y式转流手术（RYGB）［2］。

1977年，Griffen以襻式替代传统的胃肠吻合，Torres设计小弯侧垂直胃囊，GBP日趋完善［3］。20世纪80年代以后，减重外科迎来了发展机遇，GBP逐渐被广泛认可。

1991年，美国国立卫生研究院发表专家共识，认为胃旁路手术和垂直束带胃成形术对病态肥胖症有确切的治疗作用，建议BMI＞35伴有肥胖相关并发症或BMI大于40的肥胖症患者选择手术治疗。2011年3月国际糖尿病联盟（IDF）发表声明认为，符合手术指征的肥胖伴2型糖尿病患者应当及早考虑手术治疗，建议多学科综合小组进行术前评估和围术期管理，规范术后临床随访研究。

国内外大量的临床研究表明：胃转流手术对肥胖症伴2型糖尿病患者有确切治疗作用。2010年，美国糖尿病学会首次将胃转流手术列为2型糖尿病的有效治疗方式之一，2011年《中国2型糖尿病防治指南》也将手术治疗纳入指南。本质上，胃转流手术是一种限制性和吸收不良性兼顾的减肥术式，主要包括限制胃容积和减少肠道吸收的双重减重作用。因此，实施胃转流手术治疗的2型糖尿病患者，容易存在营养障碍的风险，围术期营养治疗是临床营养领域亟待解决的问题，也是2型糖尿病外科的多学科诊疗模式中的短板。

综上所述，GBP围术期营养治疗的目的在于降低手术治疗的风险度、提高患者安全性，在术后随访阶段，营养治疗是保证血糖水平达标的长期手段。因此，须重视和规范2型糖尿病GBP治疗过程中实施规范的MNT。

（二）证据

代谢外科医生需要遵循规范的减重外科治疗原则，对接受GBP的患者宜采用与营养科、心理科等学科相结合的多学科诊疗模式。2009年 Breznikar B的临床队列研究表明：与单纯限制胃容积的减重手术相比，GBP患者需要更严格的围术期营养评估，规范的术前评估和术前准备有助于术后患者康复［4］。Buchwald H等发表的一项随访25年的临床研究说明术后维生素D治疗有助于改善生活质量［5］。

Garb J等对2003－2007年的多个RCT进行了Meta分析［6］，发现腹腔镜GBP的减重作用明显优于腹腔镜胃束带手术。Fried M等的研究表明：GBP对非病态肥胖症伴2型糖尿病患者也有良好的治疗作用，并且降糖作用与体重减轻程度不一致。术后营养支持治疗是降低手术相关并发症的重要手段，肠外营养（PN）适用于胃肠道途径不能满足营养需求超过5～7天并且没有严重器质性疾病者或者超过3～7天伴有严重疾病者，合并蛋白质营养不良和（或）低蛋白血症能够口服或肠内营养治疗效果不佳者。

2012年Topart P比较了三种减重手术（袖状胃切除术、GBP和胆胰转流术）后的减重效果，认为GBP的安全性较高，但是建议选择GBP的减重患者，术前或术后每年检查维生素B₁₂水平［7］，如出现维生素B₁₂缺乏则需要补充维生素B₁₂。Kehagias I等的随机对照研究表明，腹腔镜GBP后，减重手术患者需要必要的营养治疗，目的是减少营养障碍的发生概率［8］。

2011年Woelnerhanssen B等报道［9］：GBP所致的营养不良性贫血常合并维生素B₁₂、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏，因此当常规检测未发现铁缺乏时，需要检测上述营养物质是否缺乏。GBP术后患者，如果出现原因不明的贫血、易疲劳、顽固腹泻、心肌病或代谢性骨病，则需要检测硒水平［10－12］。

GBP后复重是术后随访期间常见的问题，容易导致相关代谢性疾病反弹，如糖尿病。因此，术后复重问题是影响远期糖代谢改善的重要因素，Faria SL等报道，营养管理对GBP术后复重有较好的治疗作用，减重的同时也可降低体脂含量，有助于血糖水平的稳定［13］。

二、创伤与危重病：应激性高血糖

（一）背景

创伤及危重症患者常因应激及炎症反应而引起以胰岛素抵抗为主的严重的糖代谢紊乱，表现为血糖水平的增高，称为应激性高血糖［1］。20世纪90年代以来，大量临床队列研究发现，在外科、内科及儿科的危重病患者中，应激性高血糖是常见病理生理紊乱，且会对临床结局造成严重的不良影响，包括病死率上升、器官功能不全发生风险增加及住院时间延长［1－3］。应激性高血糖（＞6．1mmol／L）不仅是应激反应的结果，也是其促进因素，二者相互促进、互为因果。因此，在危重症患者的综合治疗过程中，无论是否合并糖尿病，都应重视对血糖的控制。

危重病患者由于经口进食受限，无法满足机体的能量和蛋白质需求，常需要通过MNT来维持营养状况。临床通常采用肠内营养和肠外营养的方式对此类患者进行营养支持。这就提出了新的问题：营养支持途径是否与血糖相关？何种营养治疗策略对血糖的干扰较小？20世纪90年代后期以来，有研究发现肠内营养，尤其是早期肠内营养可以更有效地改善患者血糖水平。

糖尿病是以慢性高血糖为特点的一种多病因的代谢疾病，伴随因胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱［4］。由于糖尿病患者特有的代谢特点，早期研究一直认为合并糖尿病的危重症患者，机体受疾病影响对应激及其他炎症反应的调节能力降低，固有的高血糖状态会增加感染风险，加重应激性高血糖对生存率的不良影响，使病死率升高［5］。但近年来，一系列大型临床研究发现，糖尿病本身并非危重症患者的独立病死风险因素［6，7］。

传统上认为，合并糖尿病的危重症患者，其应激性高血糖的发生发展较发病前无糖尿病的患者更为复杂，更难以控制，危害更大。控制这类患者的血糖，可能需要更多的胰岛素。与此同时，由于糖尿病患者的血糖脆性高，其在使用胰岛素控制血糖时，低血糖的发生风险更高［7］，病死风险可能升高。2011年，一项纳入415名危重症患者（其中360名患者进入ICU时合并2型糖尿病）的回顾性观察研究发现，合并糖尿病的患者住院期间更易发生应激性高血糖，其病死风险也显著较高［5］。然而，最近发表的多数研究显示，随着血糖监测技术的进步，合并糖尿病的危重病患者其血糖相关的结局风险已经显著降低。

（二）证据

1．创伤与危重病所致的应激性高血糖

在对住院期间出现应激性高血糖的患者进行跟踪随访的过程中发现，这类患者出院后糖尿病的发病率升高［8，9］，建议采用静脉输入胰岛素以控制危重症患者的应激性高血糖状态。2001年Van Den Berghe等通过随机对照研究（Leuven研究）发现，将应激性高血糖危重病患者的血糖严格控制于正常值范围内（4．4～6．1mmol／L），可显著降低患者的病死率、致残率、感染发生率和肾衰竭需要透析或血滤的比例，减少输血量及多发性神经病变［10－12］。由于控制血糖是通过持续静脉泵入胰岛素及严密监测血糖实现的，因此该方法称为“强化胰岛素治疗”。强化胰岛素治疗的概念出现后，采用持续输注胰岛素控制危重病患者应激性高血糖这一疗法得到了其他一些随机对照研究的验证，并经由Meta分析结果予以肯定［13］。其后一些危重病诊治指南中，对强化胰岛素治疗方案给予了认可和推荐［14］。

然而，由于多因素分析发现过量使用胰岛素与不良结局间存在相关性［11］，而强化胰岛素治疗本身可能造成的低血糖发生率也是重要的不良反应，在Leuven研究后，对于血糖控制目标，一直存在争议。2009年，一项新的多中心大样本随机对照研究的结果，为血糖控制的适宜水平提供了新证据［15］。该研究纳入了6104例成年危重病患者，其样本量及患者多样性均高于2001年Leuven研究。患者按其血糖控制水平随机分为两组（常规血糖控制组：目标血糖＜10mmol／L；强化胰岛素治疗组：目标血糖4．4～6．1mmol／L）。研究结果发现，控制血糖在＜10mmol／L的患者，其病死率显著低于强化胰岛素治疗组（24．9%vs　27．5%）。此外，常规血糖控制患者的低血糖发生率也显著低于强化胰岛素治疗组。上述结论在亚组分析中也同样得到显现（包括有基础性糖尿病的患者）。由于该研究在样本量和患者类型等设计因素方面已经超过了Leuven研究，且接受强化胰岛素治疗的患者低血糖的发生风险显著增高，一旦发生低血糖，会使患者的病死风险显著升高。2009年，一项对429名ICU患者的回顾性队列研究发现，血糖浓度低于3．8mmol／L时，患者病死率将升高到1．13倍（OR＝1．130）［16］。因此，本指南采纳后者研究证据作为应激性高血糖胰岛素治疗的推荐依据。若患者的血糖浓度低于3．8mmol／L，应立即经静脉输注葡萄糖，以避免低血糖相关结局风险。

2．营养治疗与应激性高血糖

为危重症患者提供营养支持时也需要考虑对患者血糖控制情况的影响，在医学营养治疗方式的选择上也同样存在争议。2007年，一项Meta分析为营养支持方式的选择提供了新的依据［17］。该研究纳入了6项随机对照试验，共264名急性胰腺炎患者。患者随机分配接受肠内和肠外营养治疗。研究结果显示，接受肠内营养支持治疗的患者其高血糖发生率及胰岛素需要量均低于肠外营养治疗组。2011年对颅脑创伤患者进行的一项随机对照试验也同样证明肠内营养支持方式可更好地控制患者的血糖水平［18］。因此，我们推荐，在可耐受的情况下，为危重患者提供医学营养治疗时使用肠内营养方式。

3．合并糖尿病的危重症患者的应激性高血糖

2002年，一项对120 名2型糖尿病患者进行的随机对照研究发现，应用含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养进行营养支持时，患者的血糖曲线下面积得到显著改善［19］。2004年，在对60名接受肠内营养支持的2型糖尿病患者进行的一项随机对照研究中，试验组（高单不饱和脂肪酸肠内营养制剂）的空腹血糖及餐后2小时血糖明显低于研究前和对照组［20］。由于糖尿病适用型肠内营养制剂能够有效降低2型糖尿病患者的血糖水平，对于合并糖尿病的危重症患者，如有肠内营养支持指征，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂。

2010年，Graham BB等进行的一项数据挖掘研究（纳入了两个队列试验的数据，合计1509890例危重症患者，其中346　952例患者入ICU时合并有糖尿病）发现，合并糖尿病的患者其病死率与未合并糖尿病者相比并无显著上升［6］，糖尿病本身并非危重病患者死亡的独立风险因素。2011年，一项对395名ICU患者（其中235例已确诊糖尿病）的回顾性病例对照研究提供了合并糖尿病患者血糖控制目标的证据。该研究发现，对于合并糖尿病的患者，如果血糖控制过于严格（目标血糖4．4～7．8mmol／L），其低血糖的发生风险显著较高，病死患者中的低血糖发生率显著高于存活患者（64%vs　31%，P＜0．01）［7］。同时，该研究还发现，放宽血糖控制水平，并不显著增加合并糖尿病患者的病死风险。因此，我们推荐，对于合并高血糖不应采用过于严格的血糖控制目标，以不高于10mmol／L为宜。

4．应激性高血糖的血糖控制方法

糖尿病适用型肠内营养制剂通过添加或调整肠内营养中碳水化合物及脂肪的种类或比例，使碳水化合物吸收速度减慢和总量降低，能够在一定程度上降低喂养后血糖升高的峰值。对于合并糖尿病的危重症患者，使用糖尿病适用型肠内营养制剂为其提供营养治疗时，其平均血糖水平和餐后血糖峰值都可得到有效控制，临床结局得到改善。

目前只有很少的临床研究对这种情况下的肠外营养问题进行研究，因此就糖、脂及氨基酸的最佳比例和总量没有最佳临床证据支持。参考专家意见和（或）生理研究，我们推荐葡萄糖占供能比以50%～60%为宜。接受肠外营养治疗的危重病患者，其血糖控制主要取决于碳水化合物输注速度的控制，在临床应用中葡萄糖输注速度不应超过4mg／（kg·min）。

三、糖尿病与肠外肠内营养支持

续表

（一）背景

肠外、肠内营养属于特殊营养支持，一般用于住院患者或有特殊需求的家庭治疗（家庭肠外肠内营养）。随着人口老龄化以及糖尿病发病率的上升，合并糖尿病的住院患者日渐增多。这类患者入院时已经存在葡萄糖、脂质及蛋白质代谢异常，在外伤、手术、感染等应激状况下，上述异常更呈进行性恶化，重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。同时，经口进食不足及高分解代谢，在损害营养状况的同时，对于血糖控制也将造成不良影响［1，2］。因此，肠外与肠内营养支持的目的是在提供营养素和抑制分解代谢的同时，协助并保持血糖浓度尽可能接近正常，并起到减少或延缓慢性并发症发生的作用。

急性疾病时，糖尿病患者营养支持的基本原则与非糖尿病患者是一致的，但应更加关注患者的血糖监测和治疗［3，4］。疾病或创伤所致的应激反应是引起高血糖和胰岛素抵抗的原因。急性疾病时，通常2型糖尿病患者也需要胰岛素治疗，而1型糖尿病患者则可能需要比平时更多的胰岛素［3］。

糖尿病患者的营养治疗应该实施个体化方案，同时要考虑患者的饮食习惯、疾病代谢状况、预期治疗目标。代谢指标的相关检测（包括血糖、血脂、HbA1c、血压、体重和肾功能）对于个体化方案的制订以及帮助患者改善预后有指导意义［2］。

（二）证据

1．住院糖尿病患者的营养风险

糖尿病本身是营养不良的一个危险因素，因此当住院患者糖尿病诊断成立时，其营养风险已经较其他普通患者升高。有随机对照研究发现，在需要管饲喂养的营养不良患者中，糖尿病是与病死相关的一个危险因素［5］。同时，营养不足（undernutrition）亦构成糖尿病患者不良结局的影响因素。营养不足和糖尿病同时存在时，患者免疫功能低下将更为严重，易发生感染且感染更难控制；同时，长期住院患者中压疮或溃疡的发生风险更高且伤口难以愈合［4－7］。糖尿病患者中，尤其是高龄、合并慢性肾功能不全或神经系统疾病（如痴呆及卒中）的患者，有较高的营养不足发病率［4，7］。

一般认为，糖尿病患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者没有区别，即：经营养筛查和（或）评估后发现存在营养不良或重度营养风险，或经口摄食不足或无法经口摄食超过7天以上［3，5］。

对于住院糖尿病患者，应常规进行营养筛查，若发现存在营养不良或重度营养风险，即应制订营养支持计划［3］。

2．糖尿病患者的营养支持

在糖尿病患者的营养支持中，MNT发挥至关重要的作用。与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响较轻。绝大部分糖尿病患者仍具有完整或部分消化道功能，因此应首选肠内营养［3，8］。肠内营养方法可分为管饲（TF）和口服营养补充（ONS）。ONS可以使用液体、粉剂或其他剂型［9］，具有良好的操作性和可执行性，可作为糖尿病患者营养支持的首选方法，便于患者的长期营养治疗和综合管理。对于住院或社区患者、老年人及营养不良状态者，ONS能够改善营养摄入，增加或减缓体重减少并改善患者的日常活动能力，减少并发症的发生、再入院率及病死率，是经济且有益的营养支持方式［10］。

Philipson等通过一项长达11年（2000－2010年）的回顾性研究发现，ONS可降低21．0%的住院日，21．6%的住院花费，6．7%的30天再入院率［11］。Randolph等的研究亦发现，使用糖尿病适用配方的代餐治疗作为生活方式干预的重要手段，可降低整体治疗费用［12］。

英国国家健康与临床优化研究院（NICE）临床指南CG32指出，ONS的适用人群包括具备以下条件的患者：BMI＜18．5kg／m2或近3～6个月非自主性体重下降超过10%；BMI指数＜20kg／m2且近3～6个月内非自主体重损失超过5%；吸收能力差、营养损耗大、高分解代谢引起的能量需求增加［13］。

代餐治疗作为MNT的组成部分，满足了专业性和便捷性的双重需求，易规范化［14］。众多研究提示，代餐医学营养治疗可减轻肥胖者体重［15－18］。其中，关于超重的中国糖尿病患者的一项为期24周的随机临床研究表明，代餐营养治疗能够减轻患者体重，改善空腹血糖，降低血压，减小腰围［15］。Herwing等的研究表明，对于超重的2型糖尿病患者，代餐营养治疗能有效减少患者体重，降低HbA1c水平［16］。Hamdy等进行体重达标和强化治疗（Why WAIT）项目研究表明，对于肥胖的1型、2型糖尿病患者，代餐营养治疗能够减轻并维持体重，降低HbA1c水平，降低C反应蛋白水平［17］。临床试验还发现，使用糖尿病适用配方的代餐营养补充治疗可改善空腹、餐后血糖，降低血脂、血压，减小腰围，为患者带来代谢综合获益［15－18］。糖尿病健康行动（Look AHEAD）研究小组对超重的2型糖尿病患者进行的4年随访研究表明，代餐营养治疗能够稳定血糖、减轻体重、降低血压、提高血高密度脂蛋白胆固醇，同时提示体重减轻与代餐数量呈正相关［18］。

（1）肠内营养管饲：

标准的整蛋白型肠内营养制剂，采用麦芽糖糊精等快速吸收的碳水化合物作为总能量的最主要来源（50%～60%），在普通的输注（滴注）条件下，可导致糖尿病患者出现血糖增高。因此，输注时，需要配合相应的胰岛素治疗，并调整营养液的输注速度［19］。

“糖尿病适用型肠内营养配方”是20世纪80年代后期出现的应用于高血糖患者的一类肠内营养制剂，通过调整制剂中所含碳水化合物和脂肪的种类和（或）比例，使碳水化合物吸收速度减慢和总量降低，从而在一定程度上降低喂养后血糖升高的峰值，进而实现协助控制血糖的目的［20］。“糖尿病适用型肠内营养”制剂的营养素调整特点见表5－1。

表5－1　糖尿病适用型肠内营养制剂的营养素调整

近10年来，有较多的随机对照研究和系统评价对“糖尿病适用型”肠内营养制剂在血糖控制和患者临床结局方面的影响进行了评估［4，20－24］。其中，2005年的一个系统评价（共纳入23个随机对照研究）发现，“糖尿病适用型”肠内营养制剂有利于血糖控制，使得喂养后血糖较使用标准整蛋白肠内营养制剂的患者平均降低1．03mmol／L，血糖曲线下面积也有显著减少［4］。该系统评价所纳入的RCT研究发现，无论是短期应用还长期应用，管饲和经口喂养中，糖尿病适用型制剂的血糖控制作用均存在。对于除血糖控制以外的临床结局（病死率、院内感染率及住院时间），该系统评价所纳入的研究均未发现有显著差异，但有一个RCT中显示出糖尿病适用型肠内营养组出现结局改善的倾向。

上述系统评价并未进一步区分不同制剂设计策略对患者营养代谢的差异性影响。2008－2009年，有3个随机对照研究分别对高脂肪供能（单不饱和脂肪酸供能50%）、慢吸收碳水化合物供能为主（50%）的制剂在糖、脂及蛋白质代谢方面的差异性进行了研究［22－24］。其中，de Luis等的研究发现，高脂肪供能制剂与高慢吸收碳水化合物供能为主的制剂相比，短期应用更有利于降低HbA1c水平并有助于改善白蛋白水平［22］。

（2）肠外营养问题：

除入院时合并糖尿病的患者，在接受肠外营养时需要对血糖及相关问题进行特殊关注外，有肠外营养指征的危重病患者也常合并应激性高血糖。若不对高血糖进行恰当干预，则肠外营养将进一步导致血糖升高，并可能增加酮症酸中毒风险。因此，若患者接受肠外营养，应采用静脉泵入胰岛素控制血糖。胰岛素治疗的基本原则可参考本指南“应激性高血糖”部分。

迄今为止，只有很少的临床研究关注糖尿病／高血糖条件下的肠外营养问题，就糖尿病／高血糖条件下糖、脂及氨基酸摄入的最佳比例和总量亦无随机对照研究。有关证据主要来源于专家意见和（或）生理研究。

总能量可参照本指南相关部分的推荐意见。对于危重病或外科大手术后应激性高血糖患者，有随机对照研究和Meta分析发现，在急性应激期，适当降低能量摄入，有助于控制血糖，并可能降低院内感染并发症风险［25－28］。这一策略被称为“允许性低摄入”。通常，可按能量20～25kcal／（kg·d）制订营养支持计划。但对于需要长期进行全肠外营养支持（＞7天）的患者，该策略是否有益，尚无明确证据，因此可能仅应限于短期应用。

碳水化合物的输注，主要在于速度控制，尤其是在危重病或外科大手术后应激性高血糖时，葡萄糖输注速度不应超过4mg／（kg·min）［相当于0．24g／（kg·h），即若患者体重60kg，1小时葡萄糖输注不超过14．4g］。对于大多数无肝功能障碍的糖尿病患者，在常规剂量内应用脂肪乳剂是安全的。

四、糖尿病肾病及透析治疗

续表

续表

（一）背景

糖尿病患者的饮食结构和生活方式对肾脏并发症的发生发展有积极影响，采取合理饮食结构，优化膳食中蛋白质的来源和质量（蛋白质生物价）以适应必需氨基酸的需求［1］，加之生活方式改变，如戒烟及体重控制［2，3］，可能有改变糖尿病肾病进展的作用。正常的蛋白质摄入量（占总能量的15%～20%）似乎与糖尿病肾病的发生风险无相关性［4，5］，但目前尚未确定长期饮食蛋白摄入量超过20%供能比与糖尿病肾病的发生是否相关。多项有关糖尿病和微量白蛋白尿患者的研究发现，蛋白摄入量减少至0．8～1．0g／（kg·d），可明显减少蛋白尿，但减少蛋白质摄入量能否改善GFR，则不同研究的结论尚不一致［1，3，6－10］。虽然建议蛋白质摄入量应减少到0．8g／（kg·d），但无法达到此标准的受试者也因降低了蛋白质摄入量而改善了肾功能［8，9］。透析患者由于受到营养相关的尿毒症症状的影响，每天的能量及蛋白质摄入量常低于推荐量。

（二）证据

食物的营养作用取决于多种营养素的综合作用，除了宏量和微量营养素外，食物中植物化学物、抗营养物质等都会对疾病产生影响。临床实践及医学营养治疗中应强调患者的整体饮食结构合理性，不能忽视食物与饮食模式之间的复杂关联［11，12］。Chih－Cheng Hsu等在一项单盲的随机对照研究中提出，相比高脂饮食（主要为肉类、加工肉制品、海鲜、高脂肪食物及蛋类）和传统的中式快餐（主要是豆类、面筋制品、大米、面食、根茎类蔬菜及坚果），以蔬菜和鱼类为主的饮食模式（主要为深色和浅色蔬菜、河鱼或海鱼等）与较理想的肾功能指标相关，这种以白肉（鱼类和鸡肉）和蔬菜为主的饮食模式可能降低肾脏损害的风险，对糖尿病患者而言是较好选择［11］。另一项交叉对照研究也提出，用鸡肉、乳类或蔬菜取代饮食中的红肉，对患有糖尿病肾病的2型糖尿病患者产生有益作用，这可能与降低蛋白尿及升高不饱和脂肪酸水平而对肾血管和心血管产生的保护作用有关［13］。

对于糖尿病合并大量白蛋白尿的患者，将所有来源的蛋白质摄入量减少至0．8g／（kg·d）以下，可延缓肾功能减退速度［4，14］。但是，对于长期坚持低蛋白饮食的慢性肾衰竭患者，需要关注其营养状态的改变，补充适量α－酮酸有助于维持营养状态［15］。虽然，已有研究在有微量白蛋白尿的糖尿病患者中探讨了以植物蛋白代替动物蛋白以及某些特殊动物蛋白的潜在益处，但目前仍无法得出确切的结论［4，16］。

多项研究均支持限蛋白饮食［蛋白质摄入量0．7～0．9g／（kg·d）］能缓解蛋白尿［1，3，6，7］，但是否有助于改善患者GFR，目前的研究结果尚不一致。有研究认为低蛋白饮食可延缓GFR下降［6］，但较多的研究认为限制蛋白质对GFR的改善并无优势［1，3，7］。然而，各种研究均认为，严格的低蛋白饮食存在营养不良的风险，亦可能对疾病产生影响，建议低蛋白饮食在营养（医）师的监测和指导下施行。因此，尚缺乏有力证据来支持单纯低蛋白饮食改变肾功能和延缓肾脏病的进展。

观察性数据表明，血脂异常会增加白蛋白的清除，与糖尿病肾病的进展加速相关［17］。一项为期5年的前瞻性研究评价了血清HDL－C水平与发生慢性肾脏病（CKD）风险之间的关系，得出多重校正的风险比为0．76 （95%CI　0．61～0．96，P＝0．025），提示较高的HDL－C水平是肾脏病的一个保护因素。该研究也提到，较低的HDL－C与较高的肾脏病发生率有关，排除了混杂后，该因素独立于其他的危险因素［18］。对1型和2型糖尿病患者血浆胆固醇的评价以及对2型糖尿病患者血浆三酰甘油的评价，是确定是否需要肾脏替代治疗的预测因子［19］。虽然，这些观察数据无法证实MNT会影响糖尿病肾病，但旨在降低CVD风险的MNT可能对糖尿病的微血管并发症会产生有利影响。

随着肥胖程度的增加，导致终末期肾病的风险也相应增加。截至2008年，BMI＞30kg／m2仍然是肾移植的禁忌证之一［20］。通过非随机试验连续跟踪肥胖的CKD患者2年发现，经由口服减肥药、营养宣教、饮食和运动管理进行体重控制，可以显著减轻体重并维持较好的肾小球滤过功能，从而使他们有机会能接受肾移植［21］。另一项更大规模的人群研究显示，与正常和低BMI的血透患者相比，超重和肥胖的血透患者反而有较低的病死风险，呈现逆流行病学结果。而且，在血透治疗的第1年，体重的变化与患者的存活率相关，这也说明营养因素在其中的重要作用［22］。

透析前给患者提供饮食指导，与患者的生活质量及营养状态关系密切。血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）患者推荐的能量摄入量应依据患者体重和年龄：正常体重的患者，＞60岁者为30～35kcal／（kg·d），＜60岁者为35kcal／（kg·d）；MHD蛋白质推荐量为1．1～1．25g／（kg·d），PD患者为1．2～1．3g／（kg·d）。然而，由于透析过程中出现营养摄入相关的尿毒症症状，如厌食、恶心、呕吐、味觉和嗅觉改变，以及出于延缓肾脏病进展的各种饮食限制，患者每天的能量和蛋白质摄入常低于推荐量［23，24］。

一项多中心的研究显示，90%以上的Ⅴ期CKD患者存在维生素D缺乏，在给予每周50　000IU钙化醇治疗24周后，血清25（OH）D3水平显著提高，在显著降低HbA1c的同时还增加了血红蛋白水平，说明充足的钙化醇可能有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制，但还需进一步的研究证实这一结果，并确定适宜的血清25（OH）D3水平［25］。

影响透析患者存活率的关键因素包括：年龄、糖尿病病情以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养和健康教育［26］。通过对腹透和血透患者进行人口统计学、社会经济学和疾病个体情况的调查显示，与血透患者相比，腹透患者的糖尿病病情、社会经济学水平、文化程度、血磷水平、Charlson并发症指数以及心血管疾病病史等情况均不容乐观。虽然，腹透患者可能存在经济条件较差、糖尿病病情严重以及患有其他合并症的风险更高的情况，但血透患者的病死率较腹透患者高约12．7%［27］。

一项通过调查未患糖尿病的血透患者膳食中能量摄入量（DEI）和蛋白质摄入量（DPI）的研究发现，体细胞指数（BCMI）受能量摄入的影响更为显著。高能量摄入（35～37kcal／kg）的血透患者，不论蛋白质摄入高低（1．17～1．23g／kg和0．89～0．95g／kg），其BCMI都能很好地维持［28］。

在排除糖尿病、进食和吸收障碍以及恶性肿瘤的情况下，对腹透患者给予不同的膳食处方，但无论是按目前的膳食指南要求每日摄入蛋白质1．2g／kg、能量25kcal／kg，还是根据每日能量消耗进行能量的补充，同时低蛋白质（0．8～1．0g／kg），腹透患者都未能达到营养（医）师建议的水平，这可能是由于食欲降低导致进食受限所致［29］。

五、糖尿病合并心血管疾病

续表

（一）背景

糖尿病患者的常见大血管并发症包括高血压、脂代谢紊乱［1］。高血压是造成糖尿病患者病死率升高的主要因素，也是造成心血管疾病及小血管并发症的主要危险因素，促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展［1，2］。脂代谢紊乱是影响糖尿病患者长期临床结局的重要并发症。美国的人群流行病学研究表明，糖尿病患者因心血管病死亡的风险较非糖尿病患者高2～3倍，造成这一风险的主要原因即是合并脂代谢紊乱［3］。研究发现，与糖尿病长期预后不良有关的脂代谢异常主要是餐后高三酰甘油（TG）血症、高密度脂蛋白（HDL－C）水平降低以及低密度脂蛋白（LDL－C）水平升高［4］。除高血压、脂代谢紊乱外，高尿酸血症被认为是增加糖尿病发病率的另一危险因素［5］，而且，高尿酸血症与胰岛素抵抗之间可能存在双向因果效应［6］。研究表明，在非高尿酸血症患者中，较高的血清尿酸水平与代谢综合征相关，并且血清尿酸水平也被认为是糖尿病发病的一项独立危险因素［6］。同时，高尿酸血症也被认为与高血压、充血型心力衰竭、代谢综合征的病理生理密切相关［5］。

（二）证据

为了降低糖尿病患者心血管并发症的发病率，必须对其危险因素进行干预。研究显示，对于2型糖尿病合并高血压患者，严格控制血压可以使糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使糖尿病相关终点事件下降12%。因此，严格控制血压比强化控制血糖更为重要。控制血压有利于减少2型糖尿病患者的死亡和并发症发生风险［7］。2型糖尿病患者应定期监测总胆固醇、HDL－C以及LDL－C水平。对于血脂水平高于目标值的2型糖尿病患者，在考虑调脂药物之前，首先应将血糖控制在理想水平。对于调整血糖及膳食后仍存在高血脂的患者，应考虑使用调脂药物［1］。

可以降低糖尿病患者心血管疾病风险的生活方式包括［1－16］：

1．控制体重 　使体重向理想体重靠拢，BMI保持在18．5～23．9，超重或肥胖患者要减重。

2．健康饮食

（1）限制脂肪：WHO在《饮食、营养与慢性病防治指南》中［8］明确提出，饱和脂肪酸摄入量和心血管疾病发生率呈正相关。总脂肪量应占总能量的20%～35%；饱和脂肪酸的摄入量应占全部脂肪摄入的10%以下，或全天总能量的7%以下；反式脂肪酸同样不利于心血管健康，摄入量应少于总能量的1%；膳食胆固醇每天不超过200mg。同时，应增加ω－3不饱和脂肪酸摄入，可溶性膳食纤维每天10～25g，植物固醇每天2g［1，8］。对于合并高血压的糖尿病患者，还应限制钠盐摄入。研究显示，每天摄入钠量少于1．7g（约相当于5g氯化钠的量）能够显著降低高血压发病风险［8］。

（2）DASH饮食：即富含钾和钙的饮食方法（充足水果、蔬菜以及低脂奶产品），有助于降低血压，同时具有升高HDL－C水平，降低LDL－C及TG水平的作用［9］，从而显著降低心脑血管疾病（如冠心病、中风和心力衰竭）的发病率［10］。

（3）地中海饮食：即以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，有助于升高高密度脂蛋白水平，降低三酰甘油水平及血压，同时降低空腹血糖及胰岛素抵抗［11］。

（4）低血糖指数（LGI）或低血糖负荷（LGL）膳食：有较多临床研究证据表明，LGI或LGL膳食在消化道停留时间长，葡萄糖释放缓慢、吸收率低，可抑制血液游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应。已有多个小样本随机交叉研究发现，LGI膳食可有效降低糖尿病患者的高LDL－C血症，并改善血HDL－C水平，从而降低糖尿病和心血管疾病的风险［12－15］。

3．戒烟。

4．适量饮酒。

5．增加活动量。

6．控制血压（＜130／80mmHg）。

7．控制HbA1c（＜7．0%）［16］。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，尿酸过高可引起痛风及泌尿系统结石。血尿酸水平取决于膳食摄入嘌呤量、内源性嘌呤降解量及肠道尿酸排泄量［17］。高嘌呤饮食、三磷腺苷（ATP）降解增加、尿酸生成增多、细胞破坏所致的DNA分解增加、尿酸排泄减少等均可能造成血尿酸水平升高［18］。MNT的目的是减少尿酸生成以控制急性痛风性关节炎发作，并在缓解期促使尿酸排泄增加，调节饮食限制嘌呤摄入，防止过胖，控制高尿酸血症。根据多个对果糖和血尿酸水平之间关系的研究结果可知，大量高果糖糖浆食品（多种富含果糖的饮料及果汁、蛋糕等）的摄入会升高血尿酸水平，这主要是由于果糖在肝脏中磷酸化后，ATP消耗和再生导致［17，19－21］，而这一特点会增加痛风患病风险［6］。

六、糖尿病合并神经病变

（一）背景

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症，其病因主要是长期高血糖及由此导致的代谢障碍、微循环障碍和免疫紊乱，其临床症状主要表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退等，严重者可合并感染、坏疽甚至截肢，严重影响患者的生活质量，给患者家庭带来负担。

维生素是治疗DPN最基本、应用最早的药物。正常神经组织主要依靠糖代谢供应能量，B族维生素缺乏、糖代谢障碍、能量供应减少，会在一定程度上诱发神经病变的产生。

（二）证据

甲钴胺是维生素B₁₂的衍生物，容易转运至神经细胞的细胞器中，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，通过刺激轴突再生，修复损伤神经。北京一项包含18例的多中心随机对照研究发现，糖尿病周围神经病变患者接受维生素B₁₂衍生物（甲钴胺）治疗后，自发性肢体疼痛、麻木改善率达到73% 及75%，神经反射及传导障碍也有一定程度改善［1］。另一项单盲随机对照临床研究发现，使用维生素B₁₂可使视觉模拟评分、疼痛评分、感觉异常评分、刺痛感下降，维生素B₁₂能比去甲替林更有效地治疗痛性糖尿病神经病变症状［2］。国内一项针对甲基维生素B₁₂治疗糖尿病神经病变的系统评价的Meta分析结果显示，甲基维生素B₁₂可明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状和体征，改善某些周围神经传导速度，且疗效优于其他B族维生素［3］。但是，由于纳入试验方法学问题和可能存在发表偏倚，该研究的证据强度不足，有待进一步大样本、高质量的多中心随机双盲对照试验的证实。

一项针对α－硫辛酸对中度糖尿病远端对称性感觉运动多发性神经病变影响的多中心随机双盲对照研究（包含460名患者随访4年）发现，α－硫辛酸可显著改善临床症状和周围神经病变所致的神经功能缺损［4，5］。

糖尿病周围神经病变患者红细胞内山梨醇含量增多，每日口服维生素C　900mg，2～3个月后，红细胞内山梨醇含量显著下降。糖尿病时，葡萄糖经多元醇通路转化为山梨醇增加，山梨醇氧化为果糖也增多，两者含量增多可导致神经细胞内高渗、水肿，髓鞘分离、脱失。测定红细胞内山梨醇水平可以作为判定糖尿病神经病变治疗是否有效的指标。虽然抗坏血酸治疗后红细胞内山梨醇含量明显下降，但神经传导速度无明显改善［6］。由于该研究样本量较少，仍需更多大样本研究加以证实。

一项包含75例2型糖尿病患者随机对照研究发现，连续补充4个月高剂量维生素和矿物质可改善神经病变指数［7］。但该研究并没有在神经病变的基础上招纳研究对象，很多研究对象并没有出现严重的并发症，而结论也是基于主观表现，这就不能排除患者自我报告信息不能有效反映小神经纤维的可能性，因此存在一定的局限性。

近年来，也有一些针对维生素D和糖尿病神经病变的研究。一项包含51例2型糖尿病合并神经病变患者的前瞻性研究发现，给予维生素D保守治疗3个月后，疼痛评分下降50%［8］。这是第一个发现这种关系的研究，研究对象也都是来自澳大利亚一个小的种族，具有同质性。随后，一项大规模的针对维生素D缺乏和糖尿病周围神经病变的研究发现，在调整了人口因素、肥胖、共同发病率、使用药物控制糖尿病和神经病变后，维生素D不足和自我报告的周围神经病变相关［9］。由于这项研究没有区分1型和2型糖尿病，调查的人群≥40岁，且自我报告的症状也不能准确反映神经病变的症状，存在局限性，并且该研究未证实是否补充维生素D有利于降低糖尿病神经病变的严重程度或者是否维生素D不足是影响严重程度的一个标记，因此需要更多的大样本研究加以证实。

七、糖尿病合并低血糖

续表

（一）背景

糖尿病低血糖是指糖尿病患者在治疗过程中发生的血糖过低现象。对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖＜2．8mmol／L，而接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3．9mmol／L已经属于低血糖范畴［1－5］。低血糖在糖尿病住院患者，尤其是年老体弱和病情严重者身上普遍存在［6－8］，每年高达25%的糖尿病患者在住院期间可能发生过低血糖。低血糖可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷，甚至危及生命，目前仍然是住院糖尿病患者治疗达标的主要障碍。

（二）证据

胰岛素及促胰岛素分泌剂的应用、运动量的增加、酒精摄入量的增加、饥饿和器官功能衰竭，均可能是低血糖发生及加重的因素［1］。对于参加体育锻炼并正在采取胰岛素、磺脲类药物和（或）格列奈类药物治疗的患者都存在低血糖风险，低血糖的发生跟体力活动水平、用药剂量或碳水化合物摄入量有关［9，10］。对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该适当放宽血糖控制的目标，以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖［11］。

急性酒精摄入不诱导单纯饮食治疗的2型糖尿病患者的低血糖发生，但会增加磺脲类治疗的患者发生低血糖的危险。对于药物治疗的糖尿病患者来说，急性酒精摄入，尤其是空腹饮酒能直接导致低血糖，所以糖尿病患者应避免酗酒和空腹饮酒［4，12］。

为了减少低血糖发生，糖尿病的自我管理显得尤为重要。对于使用胰岛素HbA1c控制不理想、频发低血糖或有症状的患者，应加强餐后和夜间的自我血糖监测（SMBG）。连续血糖监测（CGM）可用于改善HbA1c水平和减少低血糖［13］。

正在使用胰岛素及胰岛素分泌剂的患者，饮食、体力活动和口服药物的改变都会导致低血糖的发生。治疗低血糖需要摄入葡萄糖或含碳水化合物的食物。尽管任何类型的碳水化合物都可能有升血糖作用，但是葡萄糖仍作为首选。摄入15～20g的葡萄糖可以在10分钟内缓解低血糖症状［3－4，13－17］。如果治疗15分钟后仍为低血糖，应该再次给予葡萄糖。当血糖正常后，患者可继续添加正常饮食或点心一次，以防止低血糖复发［11］。一项单盲随机对照研究发现，在血糖正常时，胃排空速率比较慢，长期的1型糖尿病患者本身存在胃排空延迟，但这些患者发生低血糖时，加速了固体和液体食物的胃排空速度［18］。无论是固体食物还是液体食物，低血糖期间胃排空率是血糖正常期间的2倍，这可能与低血糖的反向调节机制有关［15，18］。

一些针对健康人和糖尿病患者的研究发现，摄入蛋白质不会增加血浆葡萄糖浓度，但可增加胰岛素反应［4，15，19］。1型糖尿病患者发生低血糖后给予碳水化合物或碳水化合物加蛋白质，血糖恢复正常的速度没有差异［20］，葡萄糖水平、血糖高峰时间、血糖下降速率均相似。摄入蛋白质可以增加2型糖尿病患者的胰岛素反应，但不增加血浆葡萄糖浓度，因此，蛋白质不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖的发生。在碳水化合物中添加蛋白质并不具有协同治疗低血糖的作用，也不会预防迟发性的低血糖［4，15，21］。

在治疗方式上，低血糖症的治疗需要口服迅速吸收的葡萄糖，如果患者出现吞咽困难，可由受过训练的家庭成员或医务人员给予胃肠胰高血糖素。反应迟钝的患者，应静脉注射葡萄糖。磺脲类药物或大剂量胰岛素导致的低血糖患者需要住院观察，以预防迟发的低血糖［13］。

另外，使用胰岛素及促胰岛素分泌剂的患者若运动前血糖监测结果低于100mg／L，应摄入额外的碳水化合物，预防低血糖的发生［3］，运动前随身携带易吸收的碳水化合物。睡前加餐可预防使用胰岛素的1型成人糖尿病患者的夜间低血糖［20］。一项针对11项随机对照研究的系统评价发现，低GI饮食与低血糖的发生无明显相关，低GI饮食可以改善血糖且不会影响低血糖发生风险［22］。

一、糖尿病外科手术治疗与营养治疗

1．Kremen AJ，Linner JH，Nelsom CH．An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine．Ann Surg，1954，140（3）：439－448．

2．Mason EE，Ito C．Gastric bypass in obesity．Surg Clin North Am，1967，47（6）：1345－1351．

3．Griffen WO Jr，Bivins BA，Bell RM．The decline and fall of the jejunoileal bypass．Surg Gynecol Obstet，1983，157（4）：301－308．

4．Breznikar B，Dinevski D．Bariatric surgery for morbid obesity：pre－operative assessment，surgical techniques and post－operative monitoring．J Int Med Res，2009，37（5）：1632－1645．

5．Buchwald H，Rudser KD，Williams SE，et al．Overall mortality，incremental life expectancy，and cause of death at　25years in the program on the surgical control of the hyperlipidemias．Ann Surg，2010，251（6）：1034－1040．

6．Garb J，Welch G，Zagarins S，et al．Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity：a meta－analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass．Obes Surg，2009，19（10）：1447－1455．

7．Topart P，Becouarn G，Ritz P．Comparative early outcomes of three laparoscopic bariatric procedures：sleeve gastrectomy，Roux－en－Y gastric bypass，and biliopancreatic diversion with duodenal switch．Surg Obes Relat Dis，2012，8（3）：250－254．

8．Kehagias I，Karamanakos SN，Argentou M，et al．Randomized clinical trial of laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the management of patients with BMI＜50kg／m2．Obes Surg，2011，21（11）：1650－1656．

9．Woelnerhanssen B，Peterli R，Steinert RE，et al．Effects of postbariatric surgery weight loss on adipokines and metabolic parameters：comparison of laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy－－aprospective randomized trial．Surg Obes Relat Dis，2011，7 （5）：561－568．

10．Lee WJ，Chong K，Chen CY，et al．Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index＜35kg／m2．Obes Surg，2011，21（7）：889－895．

11．Demaria EJ，Winegar DA，Pate VW，et al．Early postoperative outcomes of metabolic surgery to treat diabetes from sites participating in the ASMBS bariatric surgery center of excellence program as reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database．Ann Surg，2010，252（3）：559－66，discussion　566－567．

12．Birkmeyer NJ，Dimick JB，Share D，et al．Hospital complication rates with bariatric surgery in Michigan．JAMA，2010，304（4）：435－442．

13．Faria SL，de Oliveira Kelly E，Lins RD，et al．Nutritional management of weight regain after bariatric surgery．Obes Surg，2010，20（2）：135－139．

二、创伤与危重病：应激性高血糖

1．Bolton CF．Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome：neuromuscular manifestations．Crit Care Med，1996，24（8）：1408－1416．

2．Cely CM，Arora P，Quartin AA，et al．Relationship of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical illness．Chest，2004，126（3）：879－887．

3．Malmberg K，Norhammar A，Wedel H，et al．Glycometabolic state at admission：important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction：long－term results from the Diabetes and Insulin－Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction（DIGAMI）study．Circulation，1999，99（20）：2626－2632．

4．钱荣立．关于糖尿病的新诊断标准与分型．中国糖尿病杂志，2000（01）：4－5．

5．Egi M，Bellomo R，Stachowski E，et al．The interaction of chronic and acute glycemia with mortality in critically ill patients with diabetes．Crit Care Med，2011，39（1）：105－111．

6．Graham BB，Keniston A，Gajic O，et al．Diabetes mellitus does not adversely affect outcomes from a critical illness．Crit Care Med，2010，38（1）：16－24．

7．Schlussel AT，Holt DB，Crawley EA，et al．Effect of diabetes mellitus on outcomes of hyperglycemia in a mixed medical surgical intensive care unit．J Diabetes Sci Technol，2011，5（3）：731－740．

8．Gornik I，Vujaklija A，Lukic E，et al．Hyperglycaemia in critical illness is a risk factor for later development of typeⅡdiabetes mellitus．Acta Diabetol，2010，47（Suppl　1）：29－33．

9．Gornik I，Vujaklija－Brajkovic A，Renar IP，et al．A prospective observational study of the relationship of critical illness associated hyperglycaemia in medical ICU patients and subsequent development of type　2diabetes．Crit Care，2010，14（4）：R130．

10．Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al．Intensive insulin therapy in the medical ICU．N Engl J Med，2006，354（5）：449－461．

11．Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients．N Engl J Med，2001，345（19）：1359－1367．

12．Van den Berghe G，Wouters PJ，Bouillon R，et al．Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill：Insulin dose versus glycemic control．Crit Care Med，2003，31 （2）：359－366．

13．Langley J，Adams G．Insulin－based regimens decrease mortality rates in critically ill patients：a systematic review．Diabetes Metab Res Rev，2007，23（3）：184－192．

14．Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al．Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock．Crit Care Med，2004，32（3）：858－873．

15．Finfer S，Chittock DR，Su SY，et al．Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients．N Engl J Med，2009，360（13）：1283－1297．

16．Liu－DeRyke X，Collingridge DS，Orme J，et al．Clinical impact of early hyperglycemia during acute phase of traumatic brain injury．Neurocrit Care，2009，11（2）：151－157．

17．Petrov MS，Zagainov VE．Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis：a systematic review．Clin Nutr，2007，26（5）：514－523．

18．Justo Meirelles CM，de Aguilar－Nascimento JE．Enteral or parenteral nutrition in traumatic brain injury：aprospective randomised trial．Nutr Hosp，2011，26（5）：1120－1124．

19．王姮，蒋朱明，袁申元，等．含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂对脏器功能、血胰岛素／血糖曲线下面积及血糖的影响（120例随机、对照、多中心临床研究）．中国临床营养杂志，2002（02）：6－9．

20．施万英，徐甲芬，蔺淑贤，等．高单不饱和脂肪酸型肠内营养剂用于2型糖尿病．中国临床营养杂志，2004（01）：42－45．

三、糖尿病与肠外肠内营养支持

1．American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles and Recommendations for the Management of Diabetes and Related Complications．American Diabetes Association position statement：evidence－based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications．J Am Diet Assoc，2002，102（1）：109－118．

2．Swift CS，Boucher JL．Nutrition therapy for the hospitalized patient with diabetes．Endocr Pract，2006，12（Suppl　3）：61－67．

3．中华医学会肠外肠内营养学分会．临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册．北京：人民卫生出版社，2008．

4．Elia M，Ceriello A，Laube H，et al．Enteral nutritional support and use of diabetes－specific formulas for patients with diabetes：a systematic review and meta－analysis．Diabetes Care，2005，28（9）：2267－2279．

5．Vandewoude MF，Paridaens KM，SuyRA，et al．Fibre－supplemented tube feeding in the hospitalised elderly．Age Ageing，2005，34（2）：120－124．

6．Coulston AM．Enteral nutrition in the patient with diabetes mellitus．Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2000，3（1）：11－15．

7．Hongsermeier T，Bistrian BR．Evaluation of a practical technique for determining insulin requirements in diabetic patients receiving total parenteral nutrition．JPEN J Parenter Enteral Nutr，1993，17（1）：16－19．

8．Schrezenmeir J．Rationale for specialized nutrition support for hyperglycemic patients．Clin Nutr，1998，17（suppl　2）：26－34．

9．Lochs H，Allison SP，Meier R，et al．Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition：Terminology，Definitions and General Topics．Clin Nutr，2006，25：180－186．

10．Tackling Malnutrition：Oral nutritional supplements as an integrated part of patient and disease management in hospital and in the community．A Summary of the Evidence Base，2010．

11．Philipson TJ，Snider JT，Lakdawalla DN，et al．Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes．Am J Manag Care，2013，19（2）：121－128．

12．Randolph S，Mustad VA，Lee J，et al．Economic analysis of a diabetes－specific nutritional meal replacement for patients with type　2diabetes．Asia Pac J Clin Nutr，2010，19 （1）：1－7．

13．NICE group．Prescribing of adult Oral Nutritional Supplements（ONS）．Guiding principles for improving the systems and processes for ONS use．

14．王卫庆，宁光，包玉倩，等．糖尿病医学营养治疗专家共识．中华内分泌代谢杂志，2013，29（5）：357－362．

15．Sun J，Wang Y，Chen X，et al．An integrated intervention program to control diabetes in overweight Chinese women and men with type　2diabetes．Asia Pac J Clin Nutr，2008，17 （3）：514－524．

16．Ditschuneit HH．Do Meal Replacement Drinks Have a Role in Diabetes Management？Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme，2006，11：171－179．

17．Hamdy O，Carver C．The Why WAIT Program：Improving Clinical Outcomes Through Weight Management in Type　2Diabetes．Curr Diab Rep，2008，8（5）：413－420．

18．Look AHEAD Research Group．Long－term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type　2diabetes mellitus．Arch Intern Med，2010，170（17）：1566－1575．

19．Sobotka L．Nutritional support in neonatology．Basics in Clinical Nutrition．3rd edition．Galen Semily（Czech Repiblic），2004：425－439．

20．马恩陵，江华，王秀荣，等．肠内营养中碳水化合物及脂肪比例对糖尿病患者血糖及感染率的影响：Meta－分析．医学研究通讯，2003，32（9）：12－14．

21．王姮，蒋朱明，袁申元，等．含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养剂对脏器功能、血胰岛素／血糖曲线下面积及血糖的影响（120例随机、对照、多中心临床研究）．中国临床营养杂志，2002，10（2）：75－78．

22．de Luis DA，Izaola O，Aller R，et al．A randomized clinical trial with two enteral diabetesspecific supplements in patients with diabetes mellitus type　2：metabolic effects．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2008，12（4）：261－266．

23．Ceriello A，Lansink M，Rouws CH，et al．Administration of a new diabetes－specific enteral formula results in an improved　24hglucose profile in type　2diabetic patients．Diabetes Res Clin Pract，2009，84（3）：259－266．

24．Vanschoonbeek K，Lansink M，van Laere KM，et al．Slowly digestible carbohydrate sources can be used to attenuate the postprandial glycemic response to the ingestion of diabetes－specific enteral formulas．Diabetes Educ，2009，35（4）：631－640．

25．毛一雷，卢欣，桑新亭，等．外科术后患者允许性摄入不足的前瞻、随机、对照临床研究．中华普通外科杂志，2005，20（10）：612－615．

26．蔡斌，江华，王秀荣，等．低热卡及低氮肠外营养对术后患者影响的随机对照研究的系统评价．中国临床营养杂志，2003，11（1）：19－23．

27．朱明炜，韦军民，王秀荣，等．低能量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机对照研究．中华老年医学杂志，2004，23（3）：168－171．

28．Jiang H，Sun MW，Hefright B，et al．Efficacy of Hypocaloric Parenteral Nutrition for Surgical Patients．Clin Nutr，2011，30（6）：730－737

四、糖尿病肾病及透析治疗

1．Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines．Expert Committee．Nutrition Therapy．J Can J Diabetes，2013（37）：s45－s55．

2．Luk A，Chan JC．Diabetic nephropathy－－what are the unmet needs？Diabetes Res Clin Pract，2008，82（Suppl　1）：S15－20．

3．James MT，Hemmelgarn BR，Tonelli M．Early recognition and prevention of chronic kidney disease．Lancet，2010，375（9722）：1296－1309．

4．American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes—2010．Diabetes Care，2010，33（Suppl　1）：S11－61．

5．American Diabetes Association，Bantle JP，Wylie－Rosett J，et al．Nutrition recommendations and interventions for diabetes：aposition statement of the American Diabetes Association．Diabetes Care，2008，31（Suppl　1）：S61－78．

6．Marcason W．What does the term“diabetic kidney disease”mean and what is the dietary intervention？J Am Diet Assoc，2008，108（7）：1268．

7．Franz MJ，Powers MA，Leontos C，et al．The evidence for medical nutrition therapy for type　1and type　2diabetes in adults．J Am Diet Assoc，2010，110（12）：1852－1889． 8．Pomerleau J，Verdy M，Garrel DR，et al．Effect of protein intake on glycaemic control and renal function in type　2（non－insulin－dependent）diabetes mellitus．Diabetologia，1993，36 （9）：829－834．

9．Narita T，Koshimura J，Meguro H，et al．Determination of optimal protein contents for a protein restriction diet in type　2diabetic patients with microalbuminuria．Tohoku J Exp Med，2001，193（1）：45－55．

10．Hansen HP，Tauber－Lassen E，Jensen BR，et al．Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy．Kidney Int，2002，62（1）：220－228．

11．Hsu CC，Jhang HR，Chang WT，et al．Associations between dietary patterns and kidney function indicators in type　2diabetes．Clin Nutr，2013：S0261－5614（13）110－116．

12．Sievenpiper JL，Dworatzek PD．Food and dietary pattern－based recommendations：an emerging approach to clinical practice guidelines for nutrition therapy in diabetes．Can J Diabetes，2013，37（1）：51－57．

13．Pyram R，Kansara A，Banerji MA，et al．Chronic kidney disease and diabetes．Maturitas，2012，71（2）：94－103．

14．Meloni C，Morosetti M，Suraci C，et al．Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy：benefits or risks？J Ren Nutr，2002，12（2）：96－101．

15．Wheeler ML，Fineberg SE，Fineberg NS，et al．Animal versus plant protein meals in individuals with type　2diabetes and microalbuminuria：effects on renal，glycemic，and lipid parameters．Diabetes Care，2002，25（8）：1277－1282．

16．Ravid M，Brosh D，Ravid－Safran D，et al．Main risk factors for nephropathy in type　2diabetes mellitus are plasma cholesterol levels，mean blood pressure，and hyperglycemia．Arch Intern Med，1998，158（9）：998－1004．

17．Cusick M，Chew EY，Hoogwerf B，et al．Risk factors for renal replacement therapy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study（ETDRS），Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No．26．Kidney Int，2004，66（3）：1173－1179．

18．Zoppini G，Targher G，Chonchol M，et al．Higher HDL cholesterol levels are associated with a lower incidence of chronic kidney disease in patients with type　2diabetes．Nutr Metab Cardiovasc Dis，2009，19（8）：580－586．

19．Nathan DM，Cleary PA，Backlund JY，et al．Intensive diabetes treatment and cardiovas

cular disease in patients with type　1diabetes．N Engl J Med，2005，353（25）：2643－2653．20．MacLaughlin HL，Cook SA，Kariyawasam D，et al．Nonrandomized trial of weight loss

with orlistat，nutrition education，diet，and exercise in obese patients with CKD：2－year follow－up．Am J Kidney Dis，2010，55（1）：69－76．

21．Chazot C，Gassia JP，Di Benedetto A，et al．Is there any survival advantage of obesity in Southern European haemodialysis patients？Nephrol Dial Transplant，2009，24（9）：2871－2876．

22．Sanabria M，Muoz J，Trillos C，et al．Dialysis outcomes in Colombia（DOC）study：a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs hemodialysis in Colombia．Kidney Int Suppl，2008（108）：S165－172．

23．Prasad N，Gupta A，Sinha A，et al．A comparison of outcomes between diabetic and nondiabetic CAPD patients in India．Perit Dial Int，2008，28（5）：468－476．

24．Prasad N，Gupta A，Sinha A，et al．Confounding effect of comorbidities and malnutrition on survival of peritoneal dialysis patients．J Ren Nutr，2010，20（6）：384－391．

25．Blair D，Byham－Gray L，Lewis E，et al．Prevalence of vitamin D［25（OH）D］deficiency and effects of supplementation with ergocalciferol（vitamin D2）in stage　5chronic kidney disease patients．J Ren Nutr，2008，18（4）：375－382．

26．Steiber A，Leon JB，Secker D，et al．Multicenter study of the validity and reliability of subjective global assessment in the hemodialysis population．J Ren Nutr，2007，17（5）：336－342．

27．Ichikawa Y，Hiramatsu F，Hamada H，et al．Effect of protein and energy intakes on body composition in non－diabetic maintenance－hemodialysis patients．J Nutr Sci Vitaminol （Tokyo），2007，53（5）：410－418．

28．Sutton D，Higgins B，Stevens JM．Continuous ambulatory peritoneal dialysis patients are unable to increase dietary intake to recommended levels．J Ren Nutr，2007，17（5）：329－335．

29．Steiber AL，Davis AT，Spry L，et al．Carnitine treatment improved quality－of－life measure in a sample of Midwestern hemodialysis patients．JPEN J Parenter Enteral Nutr，2006，30（1）：10－15．

五、糖尿病合并心血管疾病

1．American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes—2013．Diabetes Care，2013，36：S11－66．

2．Gress TW，Nieto FJ，Shahar E，et al．Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type　2diabetes mellitus．Atherosclerosis risk in communities study．N Engl J Med，2000，342：905－912．

3．Stamler J，Vaccaro O，Neaton JD，et al．Diabetes，other risk factors，and　12－yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial．Diabetes Care，1993，16：434－444．

4．Vijayaraghavan K．Treatment of dyslipidemia in patients with type　2diabetes．Lipids Health Dis，2010，9：144．

5．Krishnan E，Akhras KS，Sharma H，et al．Relative and attributable diabetes risk associated with hyperuricemia in US veterans with gout．QJM，2013，106（8）：721－729．

6．Li C，Hsieh MC，Chang SJ．Metabolic syndrome，diabetes，and hyperuricemia．Curr Opin Rheumatol，2013，25（2）：210－216．

7．UK Prospective Diabetes Study Group．Tight blood pressure control and risk of macrovascular and micovascular complications in type　2diabetes（UKPDS　38）．BMJ，1998，317：703－713．

8．WHO．Diet，nutrition and the prevention of chronic diseases．WHO technical report series．September　16．2003．Available at：http：／／whqlibdoc．who．int／trs／who＿trs＿916．pdf，Accessed on September　12，2013．

9．Azadbakht L，Fard NR，Karimi M，et al．Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）eating plan on cardiovascular risks among type　2diabetic patients：a randomized crossover clinical trial．Diabetes Care，2011，34（1）：55－57．

10．Shirani F，Salehi－abargouei A，Azadbakht L．Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）diet on some risk for developing type　2diabetes：a systematic review and meta－analysis on controlled clinical trials．Nutrition，2013，29（7－8）：939－947．

11．Kastorini CM，Milionis HJ，Esposito K，et al．The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components：a meta－analysis of　50studies and　534，906individuals．J Am Coll Cardiol，2011，57（11）：1299－1313．

12．Sloth B，Krog－Mikkelsen I，Flint A，et al．No difference in body weight decrease between a low－glycemic－index and a high－glycemic－index diet but reduced LDL cholesterol after 10－wk ad libitum intake of the low－glycemic－index diet．Am J Clin Nutr，2004，80：337－347．

13．孙建琴，陈艳秋，宗敏，等．膳食营养干预对老年糖尿病患者糖脂代谢和抗氧化能力影响研究．老年医学与保健，2008，14（2）：91－94．

14．Jrvi AE，Karlstrm BE，Granfeldt YE，et al．Improved glycemic control and lipid profile and normalized fibrinolytic activity on a low－glycemic index diet in type　2diabetic patients．Diabetes Care，1999，22：10－18．

15．Ajala O，English P，Pinkney J．Systematic review and meta－analysis of different dietary approaches to the management of type　2 diabetes．Am J Clin Nutr，2013，97（3）：505－516．

16．Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee：Vascular Protection in People with Diabetes．2013．Available at：http：／／guidelines．diabetes．ca／Browse／Chapter22，Accessed on September　12，2013．

17．Gustafsson D，Unwin R．The pathophysiology of hyperuricaemia and its possible relationship to cardiovascular disease，morbidity and mortality．BMC Nephrol，2013，14：164．

18．Hyon K．Choi，Simin Liu，Gary Curhan．Intake of Purine－Rich Foods，Protein，and Dairy Products and Relationship to Serum Levels of Uric Acid（The Third National Health and Nutrition Examination Survey）．Arthritis　＆Rheumatism，2005，52（1）：283－289．

19．Choi HK，Curhan G．Soft drinks，fructose consumption，and the risk of gout in men：prospective cohort study．BMJ，2008，336（7639）：309－312．

20．Bray GA．Energy and fructose from beverages sweetened with sugar or high－fructose corn syrup pose a health risk for some people．Adv Nutr，2013，4（2）：220－225．

21．Lecoultre V，Egli L，Theytaz F，et al．Fructose－induced hyperuricemia is associated with a decreased renal uric Acid excretion in humans．Diabetes Care，2013，36（9）：e149－150．

六、糖尿病合并神经病变

1．北京甲钴胺临床观察协作组．甲钴胺治疗糖尿病神经病变的临床观察．中华内科杂志，1999，38（1）：14－16．

2．Talaei A，Siavash M，Majidi H，et al．Vitamin B12 maybe more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy．Int J Food Sci Nutr，2009，60（Suppl　5）：71－76．

3．Jia HY，Tian HM，Wei D．Effects of Methylcobalamin on Diabetic Peripheral Neuropathy：A Systematic Review．Chinese J Evidence－Based Medicine，2005，5（8）：609－617．

4．Ziegler D，Low PA，Litchy WJ，et al．Efficacy and safety of antioxidant treatment withα‐lipoic acid over　4years in diabetic polyneuropathy：the NATHAN　1trial．Diabetes care，2011，34（9）：2054．

5．Crawford PE，Fields－Varnado M．Guideline for management of wounds in patients with lower－extremity neuropathic disease：an executive summary．J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（1）：34－45．

6．王秋月，韩玉淑，刘国良，等．糖尿病神经病变患者红细胞山梨醇的变化及抗坏血酸对其的影响．中华内科杂志，2000，39（4）：262．

7．Farvid MS，Homayouni F，Amiri Z，et al．Improving neuropathy scores in type　2diabetic patients using micronutrients supplementation．Diabetes Res Clin Pract，2011，93（1）：86－94．

8．Lee P，Chen R．Vitamin D as an analgesic for patients with type　2diabetes and neuropathic pain．Arch Intern Med，2008，168：771－772．

9．Soderstrom LH，Johnson SP，Diaz VA，et al．Association between vitamin D and diabetic neuropathy in a nationally representative sample：results from　2001－2004 NHANES．Diabet Med，2012，29（1）：50－55．

七、糖尿病合并低血糖

1．中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2010年版）．北京：北京大学医学出版社，2011：5．

2．DiNardo M，Noschese M，Korytkowski M，et al．The medical emergency team and rapid response system：finding，treating and preventing hypoglycemia．Jt Comm J Qual Patient Saf，2006，32：591－595．

3．Riethof M，Flavin PL，Lindvall B，et al．Diagnosis and management of type　2diabetes mellitus in adults．Bloomington（MN）：Institute for Clinical Systems Improvement（ICSI），2012：141．

4．Franz MJ，Bantle JP，Beebe CA，et al．Evidence－based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications．Diabetes Care，2003，26（Suppl　1）：S51－61．

5．McMahon MM，Nystrom E，Braunschweig C，et al．A．S．P．E．N．clinical guidelines：nutrition support of adult patients with hyperglycemia．JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37 （1）：23－36．

6．Rubin DJ，Golden SH．Hypoglycemia in non－critically ill，hospitalized patients with diabetes：evaluation，prevention，and management．Hosp Pract（1995），013，41（1）：109－116．

7．Carey M，Boucai L，Zonszein J．Impact of hypoglycemia in hospitalized patients．Curr Diab Rep，2013，13（1）：107－113．

8．Egi M，Bellomo R，Stachowski E，et al．Hypoglycemia and outcome in critically ill patients．Mayo Clin Proc，2010，85：217－224．

9．Zinman B，Ruderman N，Campaigne BN，et al．Physical activity／exercise and diabetes mellitus．Diabetes Care，2003，26（Suppl．1）：S73－S77．

10．Gandhi GY，Murad MH，Flynn DN，et al．Effect of perioperative insulin infusion on surgical morbidity and mortality：systematic review and meta－analysis of randomized trials．Mayo Clin Proc，2008，83（4）：418－430．

11．American Diabetes Association．Standards of medical care in diabetes—2013．Diabetes Care，2013，36：S11－66．

12．Pietraszek A，Gregersen S，Hermansen K．Alcohol and type　2diabetes．A review．Nutr Metab Cardiovasc Dis，2010，20（5）：366－375．

13．Handelsman Y，Mechanick JI，Blonde L，et al．American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan．Endocr Pract，2011，17（Suppl　2）：1－53．

14．Inzucchi SE，Bergenstal RM，Buse JB，et al．Management of hyperglycemia in type　2diabetes：apatient－centered approach．Position statement of the American Diabetes Association（ADA）and the European Association for the Study of Diabetes（EASD）．Diabetes Care，2012，35：1364－1379．

15．Arsenault D，Brenn M，Kim S，et al．American Society for Parenteral and Enteral Nutrition（A．S．P．E．N．）Board of Directors．A．S．P．E．N．clinical guidelines：hyperglycemia and hypoglycemia in the neonate receiving parenteral nutrition．JPEN J Parenter Enteral Nutr，2012，36（1）：81－95．

16．Cryer PE，Davis SN，Shamoon H．Hypoglycemia in diabetes．Diabetes Care，2003，26：1902－1912．

17．Russo A，Stevens JE，Chen R，et al．Insulin－induced hypoglycemia accelerates gastric emptying of solids and liquids in long－standing type　1diabetes．J Clin Endocrinol Metab，2005，90（8）：4489－4495．

18．Gannon MC，Nuttall FQ．Effect of a high－protein，low－carbohydrate diet on blood glucose control in people with type　2diabetes．Diabetes，2004，53（9）：2375－2382．

19．Gray RO，Butler PC，Beers TR，et al．Comparison of the ability of bread versus bread plus meat to treat and prevent subsequent hypoglycemia in patients with insulin－dependent diabetes mellitus．J Clin Endocrinol Metab，1996，81（4）：1508－1511．

20．Kalergis M，Schiffrin A，Gougeon R，et al．Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycemia in adults with type　1diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals：a randomized，placebo controlled，crossover trial．Diabetes Care，2003，26：9－15

21．Evert AB，Boucher JL，Cypress M，et al．Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes．Diabetes Care，2013，36（11）：3821－3842．

22．Thomas D，Elliott EJ．Low glycaemic index，or low glycaemic load，diets for diabetes mellitus．Cochrane Database Syst Rev，2009，1：CD006296．