肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指肺动脉压力升高超过一定界值的肺循环血流动力学异常状态，可以表现为独立的疾病，也可以表现为并发症，还可以表现为综合征，肺动脉高压可引起右心功能衰竭甚至死亡，是一类严重威胁人类身心健康的常见疾病。随着肺动脉高压基础与临床研究的进展，肺动脉高压已逐渐成为备受重视的疾病。2004年美国胸科医师学院（ACCP）及欧洲心脏病学会（ESC）分别依据循证医学证据制定了各自的《肺动脉高压诊断治疗指南》，规范了临床诊断和治疗行为，提出了标准的诊断和治疗流程，使患者预后得到很大改善。我国也在2007年公布了《中国肺动脉高压诊断与治疗专家共识》，该共识包括以下内容：①专业术语说明与定义；②临床分类；③病理解剖；④诊断；⑤心肺功能评价；⑥早期筛查；⑦治疗。该《共识》首先明确了肺动脉高压的概念，规范了肺动脉高压的定义与分类，同时强调了诊断流程中右心导管检查是诊断的金标准，6分钟步行距离试验和Borg呼吸困难分级作为肺动脉高压运动耐量和功能评价的指标，提出急性肺血管扩张试验是药物选择的标准，使肺动脉高压的治疗更加系统和规范，对提高我国临床医师诊断和治疗意识及整体诊治水平发挥了重要作用。

随着国内外对肺动脉高压流行病学、发病机制、病理学和病理生理学的研究进展，以及大规模临床治疗研究的开展，2008年和2013年第4次和第5次世界肺动脉高压会议总结了肺动脉高压流行病学、发病机制、诊断和治疗进展，并对PH进行重新定义和分类。此后，许多国家或组织根据WHO肺动脉高压会议成果并结合自身特色，相继出台了具有各自特色的《肺动脉高压诊治指南》，如美国心脏并学会基金会（ACCF）和美国心脏病学会（AHA）在2009年3月发表了《ACCF/AHA肺动脉高压诊治专家共识》，欧洲分别更新了《肺动脉高压诊治指南或专家共识》，欧洲心脏病协会（ESC）和欧洲呼吸病协会（ERC）于2009年8月发表了《肺动脉高压诊断和治疗指南》。我国中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会将于2014年组织国内相关领域专家讨论，在2007年专家共识的基础上，结合国内外近年发表的肺动脉高压诊断和治疗等研究成果对国内肺动脉高压专家共识进行更新。

2014年修订的指南重点介绍第1类肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），主要包括以下内容：①专业术语说明与定义；②临床分类；③病理解剖；④病理生理学；⑤PAH遗传学与流行病学；⑥PAH药物或毒物危险因素；⑦PAH诊断；⑧PAH严重程度评价；⑨PAH早期筛查；⑩PAH治疗；⑪其他类型PH。

由此可见，2014版指南较2007版更加全面、细致，具有以下特点。

1.临床分类的改变更体现了肺动脉高压病理、发病机制等研究进展。

2.从诊断流程来看，对于PH的诊断更加简单明了，首先确定是否为最常见的第2和第3类PH，然后鉴定是否为第4类慢性血栓栓塞性肺高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH），最后诊断第1类并区分各亚类，以及少见的第5类。

3.强调了对病情严重程度的评估，根据临床及检查结果等预测变量，将患者病情和状态分为3类：病情稳定且满意状态、稳定但不满意状态和不稳定且恶化状态，以更好地指导治疗和随访策略。

4.治疗方面根据WHO功能分级决定治疗策略，更为具体。

5.对一些特殊类型PH如儿童PAH等进行阐述，也反映了该领域的基础及临床研究进展。

与原《共识》相比，修订后的指南不同之处在于以下几点。

1.PH的定义

新版诊断标准：在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。不再使用“运动时右心导管测量的mPAP＞30mmHg”作为PH诊断标准，主要原因是健康志愿者运动时mPAP也可超过30mmHg。另外，取消静息时右心导管检查肺动脉收缩压＞30mmHg的诊断标准。

2.分类

见表25-1。

（1）第1类PAH中取消了家族性PAH诊断名称，改为遗传性PAH，由于部分散发型PAH患者可有特异性基因突变而没有家族史，而有些家族性PAH患者不一定可检测到已知基因突变。因为对治疗没有帮助，新分类中不要求对遗传性PAH进行基因筛查。

（2）对先天性体-肺分流引起的PAH进行临床分类和解剖-病理生理分类，见表25-2。

（3）对相关因素所致PAH中，药物和毒物引起的PAH被单独列为第1大类的第3亚类；血吸虫病所致肺动脉高压因与相关因素所致肺动脉高压（associated with pulmonary arterial hypertension，APAH）有相似的临床表现和病理改变而被列为第1类PAH。

（4）由于与特发性PAH有许多相似之处，也有一些不同点（如治疗策略不同），新生儿肺动脉高压、肺静脉闭塞性疾病和肺毛细血管瘤被作为特殊分类列于1’类和1”类。

（5）第4大类慢性血栓栓塞性肺动脉高压，由于没有准确区分血栓性质和部位的标准，因此不再分为近端与远端肺动脉栓塞。

（6）新版将第5类命名为致病因素不明或多种致病因素所致PH，包括血液、系统性、代谢性以及其他罕见疾病，原划分为第1类中相关性PAH的溶血性贫血、甲状腺疾病、糖原累积病、骨髓增生性疾病、脾切除被划入第5类。

3.体格检查

更全面、更详细。特殊体征中新增强调胸背部杂音的重要性：肩胛部收缩期血管杂音往往提示肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性肺动脉高压；两肺下野血管杂音提示肺动静脉瘘。

4.超声心动图检查

在PAH的诊断中超声心动图仍具有重要价值，但由于缺乏前瞻性数据，在新指南中并未强调运动负荷或药物负荷超声心动图检查用于早期肺动脉高压的筛查。

5.心导管检查

右心导管检查是确诊PAH的金标准，也是指导治疗方案制订的必要检查。在新指南中特别指出对分流性先心病患者心输出量的计算应采用Fick方法。

6.急性肺血管扩张试验

部分PAH患者尤其特发性PAH患者，采用钙通道阻滞剂（CCBs）治疗可显著改善急性肺血管扩张试验结果阳性患者的预后，新《指南》明确不能采用硝酸甘油、硝苯地平进行急性血管扩张试验（Ⅲ类，C级）；将其他类型PAH患者进行急性血管扩张试验作为Ⅱb类，C级推荐，而在2、3、4、5大类PH中不推荐进行急性血管扩张试验来决定是否能安全应用CCBs。

7.诊断

对于超声心动图对PAH筛查诊断建议中，新版《指南》更具体和明确。

1）2007版：

Ⅰ类，对确诊或疑诊的肺动脉高压患者，应进行超声心动图检查以明确是否合并存在左心室或右心室功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左心房和左心室大小（证据水平：A）；Ⅱa类，对疑诊肺动脉高压的患者，应采用超声心动图估测肺动脉收缩压，观察有无右心房扩大、右心室扩大及心包积液等心脏异常（证据水平：C）；对肺动脉高压危险人群定期进行超声心动图或负荷超声心动图检查，有助于及早发现肺动脉高压（证据水平：C）

2）新版：

Ⅰ类：超声心动图检查提示三尖瓣反流速度＞3.4m/s，估测肺动脉收缩压＞50mmHg，无论是否合并其他提示PAH的征象，应高度怀疑PH可能（证据水平：B）；超声心动图检查提示三尖瓣反流速度≤2.8m/s，估测肺动脉收缩压≤36mmHg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH（证据水平：B）。

Ⅱa类：超声心动图检查提示三尖瓣反流速度≤2.8m/s，估测肺动脉收缩压≤36mmHg，且合并其他提示PAH的征象，应考虑PH可能（证据水平：C）；超声心动图检查提示三尖瓣反流速度2.9～3.4m/s，估测肺动脉收缩压37～50mmHg，无论是否合并其他提示PAH的征象，应考虑PH可能（证据水平：C）。

8.新版中根据临床、超声心动图、血流动力学参数、运动耐量等指标，强调了PAH严重程度的评价，将患者分为病情稳定且满意状态：

符合表25-3中预后较好条件的绝大多数；病情稳定但不满意状态；病情尽管稳定但未达到患者和医师满意的状态，部分指标没有符合表25-3中预后较好条件，需要对此类患者重新进行评价及考虑调整治疗方案；不稳定且恶化状态：符合表25-3中预后较差条件中的绝大多数。以上评价有助于指导治疗方案的制订、观察疗效和必要时及时加强治疗，并建议定期随访，见表25-4。

9.治疗

新版指南中对于治疗的建议更具体，增加一般治疗包括运动和康复训练、避孕、绝经期激素替代治疗、旅行、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个方面。

（1）对于抗凝治疗，2007版：对于特发性肺动脉高压患者建议抗凝治疗（Ⅱa类，B级），抗凝强度建议INR维持在1.5～2.0之间。新版：建议对特发性、遗传性、减肥药相关性肺动脉高压给予抗凝治疗（Ⅱa类，C级），抗凝强度建议INR维持在2.0～3.0之间。

（2）对于治疗重度右心功能衰竭首选的正性肌力药物，2007版为多巴胺，新版增加了多巴酚丁胺，指出患者血压偏低首选多巴胺，血压较高这首选多巴酚丁胺，可根据患者具体情况选择一种或联合使用。

（3）CCBs：仍强调对急性肺血管扩张试验结果阳性的患者选择CCBs治疗，应用1年应再次行急性肺血管扩张试验重新评价是否持续敏感，但更具体指出心功能稳定在Ⅰ～Ⅱ级且肺动脉压力降至正常或接近正常的长期敏感患者才能继续应用。

（4）前列环素类似物：国内上市的前列环素类似物为吸入用伊洛前列素，国外研究表明静脉注射伊洛前列素的疗效与依前列醇相当，新版提出专家一致推荐危重右心衰竭患者可考虑静脉注射伊洛前列素和吸入伊洛前列素治疗。

（5）房间隔造瘘术：入选标准中取消了2007版中重度肺动脉高压患者（肺动脉收缩压＞70mmHg），取代为WHO心功能Ⅳ级合并难治性右心功能衰竭的PAH患者。

10.治疗策略

从治疗流程来看，两版指南均根据WHO功能分级来制订起始治疗策略，但新版更加细致、明确。

（1）2007版将心功能Ⅱ、Ⅲ级给予同样治疗，可选用波生坦或吸入伊洛前列素或西地那非或伐地那非，新版对于心功能Ⅱ级患者推荐波生坦或西地那非或伐地那非或安立生坦；心功能Ⅲ级患者推荐波生坦、安立生坦、西地那非、吸入伊洛前列素（Ⅰ～A），静脉泵入伊洛前列素（Ⅱa～C），贝前列素（Ⅱb～B）。

（2）对心功能Ⅳ患者，2007版建议波生坦、伊洛前列素联合治疗，新版建议静脉泵入伊洛前列素（Ⅰ～A），吸入伊洛前列素、西地那非、伐地那非、波生坦、安立生坦（Ⅱa～C）初始联合治疗。

（3）对于疗效不佳患者，2007版建议房间隔造瘘或肺移植，新版建议内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列环素类似物靶向药物序贯联合治疗，在专业的诊疗中心还可考虑三药联合治疗。

综上，新版《指南》较2007版有很大的改进，不管从框架上更加全面，还是内容上更加具体，但是我们可以看到修订后的《指南》主要还是参考国外文献，并且推荐的主要依据是专家共识、小规模研究和注册研究，缺少恰当的循证医学证据，而真正源自国内我们自己的研究结果很少，且我国人口众多，各种PH患者在我国都有庞大的人群，而PH诊疗费用昂贵，选择最佳成本效益比的诊治策略也将是我们以后研究的方向，以助于制定下一次指南的修订。

表25-1　新版肺动脉高压临床分类

续表

表25-2　先心病相关性PAH的临床分类

表25-3　评价PAH患者病情严重程度、稳定性和预后的重要参数

表25-4　PAH患者随访内容及间隔时间流程

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