一、小儿疼痛评估

（一）自我评估

是评价疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。适用于8岁以上患儿。

1.视觉模拟评分法（Visual　Analogue　Scales，VAS）。

2.数字等级评定量表（Numerical　Rating Scale，NRS）用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛。

（二）面部表情评估

1.脸谱疼痛评分法FACES（Wong-Baker Pain　Rating　Scale）适用于3~18岁儿童，也适用于婴幼儿或交流有困难的患儿，分值为0~ 10分。

2.Bieri改良面部表情评分法　可用于4~12岁患儿，分值为0~10分。

（三）行为学评分

1.CRIES　评分　通过哭泣，呼吸，循环，面部表情和睡眠等进行评估。适用于婴幼儿，分值0~10分。

2.FLACC（Face，Legs，Activity，Crying，Consolability）评分　适用于1~18岁儿童。分值为0~10分。

表30-1　CRIES 评估量表

表30-2　FLACC 评分量表

（四）生理学评估

疼痛评估的生理学参数包括心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评估时，生理学指标必需与其他评估手段联合使用。

（五）疼痛评估注意事项：

1.不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。

2.多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。

3.必需与患儿、家长或监护人及实施镇痛管理的相关人员进行交流。条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。

4.按时规律地进行疼痛评估和记录，任何干预治疗后都要评估其效果和不良反应。

5.疼痛评分不能作为是否给予镇痛药物的唯一指导。

二、小儿术后疼痛治疗

（一）镇痛药物及其应用

1.局部麻醉药物

（1）布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因为常用局部麻醉药物。推荐使用浓度和最大用量见表30-3。

（2）局部麻醉药物的术后镇痛方法

A.　局部浸润：手术缝皮前在切口皮下注射长效局部麻醉药浸润。

B.　外周神经阻滞：适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。

C.　硬脊膜外腔给药：通过经骶裂孔或者棘间留置的硬膜外导管持续给药。

局部麻醉药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，见表30-4。

表30-3　布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量

表30-4　硬膜外术后镇痛（PCEA）的局部麻醉药和阿片类药物配方

2.阿片类药物和曲马多

相对功效和静脉单次或连续输注的使用剂量见表30-5，小儿自控静脉镇痛（PCIA）见表30-6。

表30-5　阿片类药物的相对功效和静脉单次和连续输注剂量

表30-6　小儿PCIA的推荐方案

3.非甾体抗炎药（NSAIDS）

NSAIDS类药物是治疗轻到中度疼痛的有效药物，联合使用NSAIDS和对乙酰氨基酚超过单用其中任意一种的镇痛效果，见表30-7。

表30-7　NSAIDS类药物小儿应用的推荐剂量

在所有现在使用的NSAIDS类药物中，布洛芬是引起不良反应最少，使用安全证据最多的NSAIDS药物，其次是双氯芬酸和塞来昔布。另外，氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有用于小儿术后镇痛的临床报道。

使用NSAIDS类药物的可能不良反应和注意事项：

（1）禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。

（2）NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。

（3）NSAIDS可以引起胃激惹和消化道出血。

（4）有哮喘病史的儿童，必须询问NSAIDS药物使用史，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。

（5）不推荐用于新生儿；不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。

（6）对NSAIDS过敏者和肝功能衰竭者禁用，患有严重湿疹和过敏体质的儿童慎用。

4.对乙酰氨基酚

用于各类术后疼痛的基础用药。对乙酰氨基酚超过最大日用剂量使用后可能产生肝脏毒性。尤其是营养不良和脱水的患儿可能产生药物蓄积。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以补充体内谷胱甘肽，故可用于对乙酰氨基酚毒副作用的治疗。对乙酰氨基酚口服和直肠给药的剂量见表30-8，静脉给药的剂量见表30-9。

表30-8　对乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表

*指孕产龄

表30-9　对乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表

（二）非药物疗法

小儿术后镇痛除了前述药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有很好的治疗效果，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液目前被认为是新生儿时期最主要的非药物镇痛手段。通常使用蔗糖溶液的浓度为12%~24%，口服0.05~2ml在2分钟内起效。使用容量的上限由孕周来决定：27~31周：0.5ml；32~36周1ml；大于37周2ml。

常用的非药物疗法如下：①行为干预；②认知干预，用积极的态度替换焦虑等与疼痛相关的思考模式；③分散注意力，如数数字、听音乐、玩游戏、讨论与疼痛或医疗操作无关的话题等；④催眠；⑤心理准备和心理适应。

（三）多模式镇痛

多模式镇痛也称平衡镇痛。将作用于疼痛传导通路不同部位的药物联合应用，多途径镇痛，达到最佳疼痛治疗效果，降低相关不良反应的发生率。围手术期多模式镇痛被看作是高效术后康复的快通道。

常用的小儿多模式镇痛方法有：①NSAIDs和其他药物如阿片类药联合应用；②局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；③外周与中枢联合用药；④不同镇痛方式的联合应用；⑤超前镇痛与术后镇痛的联合应用。

三、结语

小儿术后镇痛应根据患儿年龄、手术类型和临床情况合理给药，必须通过疼痛评估观察治疗的效果，同时监测镇痛药物引起的不良反应。强调实施安全、有效和个体化的镇痛方案。