人民卫生出版社

中华医学会麻醉学分会（编）

围手术期输血是指在围手术期通过输入血液或其成分（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）来达到治疗目的的医疗行为。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。特别强调，本指南虽然对规范围手术期输血具有指导作用，但不具备强制性，亦不得作为医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估

1.既往输血史及有无输血并发症。

2.有无先天性或获得性血液疾病。

3.有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等。

4.有无活动性出血或急、慢性贫血情况。

5.实验室检查　血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙型肝炎和丙型肝炎相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等。

6.术前重要脏器功能评估。

二、术前准备

1.告知患者及家属输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签订《输血治疗同意书》。

2.血型鉴定和交叉配血试验。

3.视病情停止或调整抗凝药物，必要时可推迟择期手术直至抗凝药物的效力消失。

4.对慢性贫血、肾功能不全的患者可于术前一周使用促红细胞生成素等药物。

5.血液病患者术前应进行病因治疗和（或）全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等。

6.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血。

7.Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量，推荐使用自体输血技术。

三、围手术期输血及辅助治疗

（一）围手术期输血相关监测

1.失血量监测

密切观察手术失血量（如吸引器内血液计量和纱布计量）。

2.重要脏器灌注或氧供监测

　包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或血细胞比容（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡，电解质，混合静脉血氧饱和度、pHi。

3.凝血功能监测

包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功能评估等，必要时监测血栓弹力图（TEG）或Sonoclot等。

（二）输红细胞

1.红细胞制品

浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少许红细胞。

2.作用

　增强携氧、运氧能力。

3.输入指征

（1）血红蛋白>100g/L的患者围手术期不需要输红细胞。

（2）血红蛋白<70g/L，尤期在急性失血时。

（3）术前有症状的难治性贫血患者。

（4）对铁剂、叶酸和维生素B₁₂治疗无效患者。

（5）术前心肺功能不全和代谢率增高的患者。

心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心脏病患者心功能Ⅲ~Ⅳ级，应保持血红蛋白于100~200g/L水平，以保证足够的氧输送。

（6）血红蛋白在70~100g/L之间，是否输入红细胞取决于：①患者心肺功能代偿能力；②有无代谢率增高；③有无进行性出血。

4.注意事项

（1）不能依赖红细胞替代容量治疗。

（2）少白细胞用于产生白细胞抗体者。

（3）洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者。

（4）高原地区可视情提高血红蛋白水平和放宽输血指征。

（5）急性大失血无同型血源时，可适量输入O型浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。

（三）输血小板

1.输入指征

（1）术前血小板计数<50×10⁹/L。

（2）血小板计数在（50~100）×10⁹/L之间时，是否输入取决于：①术中出（渗）血是否不可控制；②腔隙内手术有继续出（渗）血可能；③其他相关因素，如是否存在肾衰竭、肝功能衰竭等。

（3）实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者。

2.使用说明

（1）手工分离血小板含量约为2.4×10¹⁰/L，保存期为24小时；机器单采含血小板为2.5× 10¹¹/L，保存期为5天。

（2）每单位机采浓缩血小板可使成人增加约（7~10）×10⁹血小板数量。

（四）输血浆

1.血浆制品

新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆。

2.目的

补充凝血因子和血浆蛋白。

3.新鲜冰冻血浆输入指征。

（1）PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血。

（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。

（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

（4）紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。

4.使用说明

（1）新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白。

（2）每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子。

（3）使用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。

（4）不宜将血浆作为容量扩张剂。

（五）输冷沉淀物

1.目的

　补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子

2.输入指征

（1）存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于8~10g/L。

（2）纤维蛋白原浓度应维持在10~15g/L之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。

（3）存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。

（4）儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者。

（5）纤维蛋白原缺乏及凝血因子Ⅷ因子缺乏症患者。

3.使用说明

（1）一个单位的冷沉淀物约含250mg纤维蛋白原。

（2）严重甲型血友病患者需加Ⅷ因子浓缩剂。

（六）输全血

用于急性大量血液丢失可能出现或已出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

（七）大量失血的药物治疗

1.围手术期应首先除外手术引起的出血后，再考虑使用去氨加压素或局部止血药。

2.大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活性Ⅶ因子。

（八）相关因素的治疗

1.避免围手术期低体温。

2.及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血。

四、自身输血

自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。

（一）贮存式自身输血

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。

1.适应证

（1）患者身体一般情况好，血红蛋白>110g/ L　或血细胞比容>0.33。

（2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%。

（3）稀有血型配血困难的患者。

（4）对输异体血产生免疫抗体的手术患者。

2.禁忌证

（1）血红蛋白<100g/L的患者。

（2）全身性感染。

（3）凝血功能异常和造血功能异常的患者。

（4）缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用。

（二）急性等容性血液稀释（ANH）

1.目的

　节约用血及降低血液黏稠度。

2.适应证

（1）患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（血细胞比容≥0.33），估计术中有大量失血者。

（2）手术中需要降低血液黏稠度，改善微循环。

3.实施方法

（1）于麻醉后手术前抽取适量人血储存于血袋，同时回输一定容量液以置换血液（采用胶体置换血液时比例为1∶2；采用晶体置换血液时比例为1∶3）。预计采全血量应按如下公式估计：

预计采血量=患者估计全血量（65~70ml×体重）×（患者初始Hct-稀释目标Hct）÷患者初始Hct

（2）术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。

4.禁忌证

（1）血红蛋白<100g/L。

（2）低蛋白血症。

（3）凝血功能障碍。

（4）不具备监护条件。

（5）心肺功能不良患者。

5.注意事项

（1）血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于25%。

（2）术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

（三）急性高容量血液稀释（AHH）

其目的，适应证均同ANH。

1.实施方法

（1）于全身麻醉诱导开始同时，快速输入8-10ml/kg晶体液以补充生理蒸发量，继以8~10ml/kg的人工胶体以补充麻醉后血管扩张所致的相对循环血容量不足。

（2）循环稳定后转入维持性输液

（四）回收式自身输血

血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者

1.适应证

（1）预计失血量>1000ml的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）。

（2）稀有血型手术患者。

2.禁忌证

（1）血液流出血管外已超过6小时。

（2）怀疑流出的血液含有癌细胞。

（3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染。

（4）镰刀状红细胞病患者。

（5）流出的血液严重溶血。

3.注意事项

（1）回收吸引负压一般不要超过200mmHg，以减少红细胞破坏。

（2）因回收系统含抗凝剂，血液回输过程中应监测ACT和凝血功能。

（3）抗凝剂使用量为普通肝素：生理盐水= 50u∶1ml。

（4）储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器。

五、围手术期输血的不良反应

（一）非溶血性发热反应

发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1~2小时后缓解。

（二）变态反应和过敏反应

1.变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。

2.过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。需立即组织抢救。

（三）溶血反应

1.绝大多数是输入异型血所致。

2.典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。

3.全身麻醉中患者唯一的早期征象是伤口广泛渗血和低血压。

（四）细菌污染反应

1.非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。

2.毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。

3.库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾衰竭。

（五）循环超负荷

1.心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快所致。

2.可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象。

（六）出血倾向

大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血。

（七）电解质及酸碱平衡失调

1.库血保存时间越长、血浆pH越低，钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒和高钾血症。

2.血清钾高的患者，大量输血时应警惕高钾血症。

3.输注大量含枸橼酸保存液的库血后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

（八）输血相关性急性肺损伤

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。

（九）传染性疾病

输注异体血主要是传播肝炎和HIV的危险。

（十）免疫功能抑制

输入异体血可明显抑制受血者的免疫功能，影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。

六、围手术期输血不良反应的防治

在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医师的高度警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。

输血不良反应的治疗措施如下：

1.首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养。

2.保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅。

3.抗过敏或抗休克治疗。

4.维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡。

5.保护肾功能：碱化尿液、利尿等。

6.根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等。

7.防治弥散性血管内凝血。

8.必要时行血液透析或换血疗法。

附：发生严重输血反应的处理流程

1.立即停止输血。

2.积极组织抢救。

3.立即上报医院主管部门。

4.保留有关输血证据。