一、《睡眠呼吸暂停与心血管疾病共识》（以下简称《共识》）产生背景

睡眠呼吸暂停综合征是近几十年来逐渐被认识的疾病，它的主要病理生理学改变是慢性间歇低氧和睡眠片段化，胸腔内压大幅度波动，进而引起全身多系统损伤，可分为阻塞型、中枢型及混合型3种，其中以阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）最常见。流行病学调查表明，睡眠呼吸暂停在成人的发病率为2%～4%，然而，由于医师和患者的认识不足，仅有不到20%的OSAS患者得到了正规诊治。近些年来，多项基础、流行病学和临床研究证实，OSAS不仅可导致和（或）加重高血压，也是冠心病、心律失常、脑卒中等多种疾病的独立危险因素。在临床上，部分OSAS患者常常因冠心病、高血压、糖尿病等并发症就诊，在追溯病因时发现真正的根源是OSAS，如果不正确治疗OSAS，冠心病、糖尿病、高血压等并发症也难以控制［1］。为了促进临床医师深刻地认识到睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系，2008年美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学共识》。近年来，国内睡眠呼吸、心血管内科专家也研究了这两类疾病之间的关系并取得了一些进展，证实了OSAS是心血管疾病进展的风险。在美国，未经治疗干预的OSAS患者每年医疗费用为340万美元，其卫生资源消耗为健康人群的2倍，只有早期诊断、正确评估、合理治疗OSAS，才能避免心血管并发症的发生/加重，降低风险，减少卫生资源的消耗。因此，为进一步促进睡眠呼吸学科发展、提升睡眠呼吸疾病的防控水平，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组会同心血管病学分会专家就睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关问题进行座谈、讨论，参考国内外现有指南和临床研究成果，制定了本共识。

二、《共识》主要内容

《共识》从概述、睡眠呼吸暂停简介、睡眠呼吸暂停与心血管病（包括高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭及肺动脉高压）关系、睡眠呼吸暂停引发或加重心血管疾病的机制、睡眠呼吸暂停的临床识别与诊断、诊断分型及病情分度、治疗及要点共8个方面，对睡眠呼吸暂停（主要是OSAS）和心血管疾病的关系进行了系统、全面介绍，下面重点解析一下《共识》中的关键内容。

（一）OSAS与心血管病

1.OSAS与常见的心血管病

（1）高血压：

2003年，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组调查了全国20家医院OSAS患者的高血压患病率。结果显示，我国OSAS人群中高血压患病率近50%，且晨起与夜间血压增高和非杓形改变的趋势非常显著［2］。其他研究也证实，高血压的患病率及血压升高的程度与OSAS的严重程度明确相关。美国高血压预防、治疗和评价委员会第7次报告中把OSAS作为继发性高血压的主要病因。在难治性高血压患者中，OSAS发病率达71%～83%，以白日和夜间难治性高收缩压及白日难治性高舒张压发生为多［3］。对OSAS合并高血压患者应用持续气道正压（CPAP）通气联合药物治疗的疗效观察表明，CPAP联合药物治疗对OSAS合并难治性高血压患者疗效好于单纯药物治疗，提示CPAP治疗可以作为单独或辅助降压治疗措施。

（2）冠心病：

Peker等人经过7年的随访发现，OSAS患者中冠心病的发生率是无OSAS患者的5倍，赵青等人通过多导睡眠监测结合冠状动脉造影也发现，OSAS患者中冠心病的发生率明显增加，并且随着OSAS的严重程度呈递增趋势。进一步随访研究提示，OSAS是冠心病的独立危险因素，是冠心病患者死亡率的独立预测因子［4］。OSAS合并冠心病时，患者常表现为夜间心绞痛发作，服用硝酸甘油类药物不能缓解，如果给予正规治疗，其心血管事件发生率较未治疗的OSAS患者明显降低。

（3）心律失常：

对于肥胖男性、有习惯性打鼾或白日嗜睡者，如果睡眠中反复发生心律失常往往提示OSAS的存在。很多研究表明，OSAS和多种严重的心律失常独立相关，包括缓慢型心律失常、阵发性心房颤动、复杂性房性和室性期前收缩以及心源性猝死等，CPAP治疗可以消除单纯与OSAS相关的绝大多数心律失常。因此，对于这样的患者不要急于单纯治疗心律失常，应迅速寻找病因，针对病因进行治疗。

（4）心力衰竭：

OSAS可以诱发、促进、加重心力衰竭，合理治疗OSAS有使OSAS合并心力衰竭患者病死率降低的趋势，反之，治疗心力衰竭也可以减轻OSAS的严重程度，两者的关系仍需大样本的数据进行阐述。

中枢型睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）与充血性心力衰竭关系密切，当心力衰竭患者CSA的AHI≥30次/小时，同时合并左心房扩大时，其病死率将增加两倍以上，因此，CSA可作为心力衰竭病情恶化的预警信号，临床医师应高度警惕。当CPAP治疗完全消除CSA事件后，心力衰竭患者的生存率明显提高。

（5）肺动脉高压：

OSAS可引起肺动脉压增高，但发生肺动脉高压的几率仍不清，且多为轻度肺动脉高压。因此，目前认为对于这种肺动脉高压不需要特殊治疗，只要针对OSAS进行治疗即可。

2.OSAS引发或加重心血管疾病的机制

OSAS的主要病理生理改变是慢性间歇低氧、胸腔内压大幅度波动、反复微觉醒、睡眠结构异常，在此基础上引发自主神经功能紊乱、氧化应激、炎症反应、血管内皮细胞损伤、血流黏度增高、纤溶系统异常及内分泌代谢异常等，易使心肌受损，促进粥样硬化斑块的形成和发展，进而引发或加重心血管疾病。

（二）SA的临床识别与诊断

1.强调早期发现高危患者

一些患者认为睡眠打鼾、倒头就睡、白日嗜睡是正常的，直到出现了心血管并发症或其他问题（如交通事故）才想到去医院就诊，因此，应普及OSAS的临床知识，强调早期发现高危患者，所以《共识》指出遇到以下情况应高度警惕患者是否同时患有睡眠呼吸暂停，或者其心血管疾病是否与睡眠呼吸暂停有关。

（1）难治性高血压或血压昼夜节律为非杓型，或反杓型。

（2）夜间心绞痛。

（3）夜间顽固性严重、复杂、难以纠正的心律失常，以缓慢心律失常或快慢交替性心律失常为主者。

（4）顽固性充血性心力衰竭。

（5）胰岛素抵抗、难以控制的糖尿病等。临床医师遇到上述情况应进一步仔细询问相关病史，全面体格检查并进行必要的特殊检查，确定或除外OSAS。

2.掌握诊断分型及病情分度

（1）诊断标准：

若患者有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，要尽早进行多导睡眠监测（PSG），当PSG结果提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时就可诊断。

（2）病情分度：

一旦诊断成立，应进行病情分度。根据睡眠呼吸暂停和低通气指数（AHI）和夜间血氧饱和度将睡眠呼吸暂停分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低血氧饱和度作为参考。

（3）简易诊断方法和标准：

在一些基层医院缺乏PSG，为了能够早期发现和及时诊断OSAS，针对这些基层单位，也制定了简易诊断标准。

1）至少具有两项主要危险因素，尤其表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症，或神经系统明显异常。

2）中、重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间应≥15分钟）。

3）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。

4）白天嗜睡，经ESS评分＞9分。

5）SaO₂监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数＞10次/小时。

符合以上5条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测。

3.熟悉治疗方案

OSAS的治疗主要包括改变生活方式、持续气道正压通气（CPAP）治疗、口腔矫正器、手术（目前常用的手术为悬雍垂腭咽成形术及改良术式）等。美国内科医师学院近期发表了2013版《OSAS治疗指南》［5］，对OSAS的治疗进行了比较详细的分析、对比，该指南强烈建议CPAP通气治疗应作为OSAS患者的初始治疗手段，所有确诊OSAS的超重和肥胖患者应积极减肥，口腔矫治器可作为CPAP的替代治疗，手术不建议作为OSAS的初始治疗，药物不提倡作为OSAS的治疗方法。

对于应用CPAP治疗患者，高AHI和嗜睡评分提示患者会有更佳的CPAP依从性，临床医师应关注如何提高患者的治疗依从性并及时进行疗效评估。另外，对于OSAS患者尽管CPAP治疗可显著降低AHI、提高血氧饱和度、改善心功能，但目前还没有明确的数据显示CPAP治疗可以预防充血性心力衰竭、心肌梗死或脑卒中，仍需要进一步的临床研究［6］。

三、《共识》的更新与展望

从这一共识可以看出，对于存在难治性高血压、夜间反复发生心绞痛、难以缓解的严重心肌缺血、睡眠中发生的心律失常、难以控制的心力衰竭患者应注意追寻有无OSAS，及早进行PSG监测。同时我们也看到，随着OSAS与心血管疾病的密切关系逐渐被关注，临床上需要更多的循证医学数据来阐明两者的准确关系，从而进一步动态修订《共识》。

另一方面，我们必须看到《共识》发表至今已经1年，但是国内这方面的研究甚少，许多相关问题需要进一步深入研究，比如据统计国内一项关于高血压的流行病学调查，有关高血压的高危因素竟然无一项涉及OSA，此外国内绝大多数心血管病教科书对于OSA与高血压的关系均缺乏准确的论述。

1.中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2012，35：9-12.

2.中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸病学组.睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究.中华结核和呼吸杂志，2007，30：894-897.

3.Martinez-Garcia M，Gómez-Aldaraví R，Gil-Martínez T，et al.Sleep-disordered breathing in patients with difficultto-control hypertension.Arch Bronconeumol，2006，42：14-20.

4.PekerY，Hedner J，KraicziH，et al.Respiratorydisturbanceindex：an independent predictor of mortality in coronary artery disease.Am J Respir Crit Care Med，2000，162：81-86.

5.Qaseem A，Holty JE，Owens DK，et al.Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults：A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.Ann Intern Med，2013，159：471-483.

6.Jordan AS，McSharry DG，Malhotra A.Adult obstructive sleep apnoea.Lancet，2014，383：736-747.